2025急性胰腺炎并發(fā)膽道系統(tǒng)疾病的診治進(jìn)展

2025急性胰腺炎并發(fā)膽道系統(tǒng)疾病的診治進(jìn)展急性胰腺炎是外科常見的急腹癥，發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)[1]。程中往往伴隨局部或全身并發(fā)癥。目前對(duì)急性胰集中在胰腺內(nèi)、外分泌功能不全及全身并發(fā)癥的膽道系統(tǒng)疾病，主要包括急性非結(jié)石性膽囊炎(acuteacalculouscholecystitis,AAC)和膽管狹窄。相關(guān)研究結(jié)果表明，AAC易發(fā)生于危重癥急性胰腺炎患者中，發(fā)病率為0.2%~0.4%,病死率為12.0%~30.4%,被證實(shí)與多器官功能障礙有關(guān)[2,3]。膽管狹窄在急性胰腺炎患者中并不常見，有文獻(xiàn)報(bào)道，3.6%的急性膽源性胰腺炎的影響尚不明確[4,5]。我們結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及本中心治療經(jīng)略等進(jìn)行綜述。(一)急性胰腺炎并發(fā)AAC的發(fā)病機(jī)制囊黏膜，造成膽囊炎性損傷并增加壞疽和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[7,8,9]。[9]。當(dāng)急性胰腺炎患者合并膿毒癥時(shí)，細(xì)菌隨血液循環(huán)定植于膽囊(二)急性胰腺炎并發(fā)AAC的臨床表現(xiàn)與診斷[11]。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果中常出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和診斷性腹腔穿刺可抽出膽汁樣液體[9]。對(duì)懷疑存在AAC的患者，超聲檢查是快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確的非創(chuàng)傷性檢查手段[12]。超聲檢查見膽囊增大、膽囊壁增厚及膽囊周圍積液是診斷AAC的關(guān)鍵炎、膽囊穿孔的診斷準(zhǔn)確率高于超聲檢查[14]。由于AAC常發(fā)生炎(severeacutepan行腹部超聲及腹部CT等影像學(xué)檢查，以明確AAC診斷并及時(shí)采取治療(三)急性胰腺炎并發(fā)AAC的治療膽囊壁發(fā)生缺血壞死甚至壞疽穿孔[15]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，AAC患傷控制”的治療模式得到推廣。2018年東京指南指出，對(duì)于急性胰腺炎合并急性膽囊炎患者，應(yīng)充分評(píng)估病情，選治療、介入治療及手術(shù)治療[16]。行經(jīng)驗(yàn)性治療，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物[3]。2.介入治療：對(duì)于部分病情危重、無法耐受麻醉、暫不適合手術(shù)的患者，可為首選經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流(percutaneoustranshepaticgallbladder(1)快速減輕膽囊內(nèi)壓力，緩解患者臨床癥狀，減輕膽囊炎癥。(2)操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。(3)可作為單一的治療措施。Boland等[19]對(duì)82例不明原因膿毒癥患者進(jìn)行預(yù)防性PTGD治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，59%的患者在沒有進(jìn)一步治療的情況下癥狀得到顯著改細(xì)菌培養(yǎng)[17,18]。關(guān)于引流管拔除時(shí)機(jī)，Balmadrid[20]認(rèn)為應(yīng)在患者臨床癥狀緩解1周后，經(jīng)引流管行膽囊造影示造影劑通暢流期手術(shù)可有效防止病情進(jìn)一步加重[3,13]。手術(shù)方式包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)、開腹膽囊切除術(shù)及部分膽囊切除術(shù)[3,13]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷囊切除術(shù)，從而防止患者多器官功能衰竭的發(fā)生。對(duì)于AAC外科手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚存在爭(zhēng)議。早期手術(shù)可有效控制膽囊AAC早期組織水腫明顯，手術(shù)難度大，出血風(fēng)險(xiǎn)高。而延遲手術(shù)安全性高，但易加重患者病情，影響預(yù)后[16]。本中心通過對(duì)39例急性胰腺炎并發(fā)AAC患者的臨床研究，總結(jié)出如下經(jīng)驗(yàn)：急性胰腺炎合并AAC患者，應(yīng)充分評(píng)估患者病情，在患者耐受進(jìn)食的前提下，早期病情進(jìn)一步惡化，應(yīng)積極行外科手術(shù)治療；對(duì)處腺壞死組織清創(chuàng)時(shí)被發(fā)現(xiàn)有膽囊壞疽穿孔，可同期切除膽囊[22]。(一)急性胰腺炎并發(fā)膽管狹窄的發(fā)病機(jī)制種情況在急性壞死性胰腺炎患者中更常見[23]。膽管狹窄是SAP可導(dǎo)致膽管壓迫性狹窄[24]。有研究者認(rèn)為，在急性胰腺炎發(fā)病過程中，炎性介質(zhì)在多種細(xì)胞因子的介導(dǎo)下?lián)p傷膽管上皮和血管內(nèi)皮細(xì)胞，塞、膽管上皮缺血壞死及管壁纖維化，最終發(fā)生膽管缺血性狹窄[4,25]。Maatman等[4]研究發(fā)現(xiàn)，男性、心房顫動(dòng)、感染性胰腺壞死、內(nèi)臟靜脈血栓形成、胰頭壞死及急性胰腺炎病程較長(zhǎng)(>6個(gè)月)(二)急性胰腺炎并發(fā)膽管狹窄的臨床表現(xiàn)及診斷力有限，故僅將其作為膽管狹窄的常規(guī)篩查手段[26]。腹部CT檢方面有較大優(yōu)勢(shì)[27]。磁共振胰膽管水成像及內(nèi)鏡下逆行性胰膽管小及程度，為診斷膽管狹窄的主要檢查手段[28]。因胰頭和胰頸部炎性腫塊或積液壓迫產(chǎn)生梗阻性黃疸的患者，需行腹部CT或超聲內(nèi)鏡檢炎發(fā)病的中位時(shí)間為4.2個(gè)月，其中25%的患者在急性胰腺炎發(fā)病1年后出現(xiàn)膽道狹窄[4]。因此，急性胰腺炎患者出院后需定期復(fù)查肝功能、腹部CT檢查等，以早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)膽管狹窄。(三)急性胰腺炎并發(fā)膽管狹窄的治療1.內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下膽管支架植入術(shù)是膽管狹窄的首選治療方案[29,生率更低，或可成為膽管狹窄的替代治療方式之一[31]。內(nèi)鏡治療十二指腸-膽管反流，引發(fā)膽道細(xì)菌定植以致發(fā)生嚴(yán)重膽道感染[32,33]。部分急性胰腺炎患者伴有胃腸道動(dòng)力下降，甚至出現(xiàn)不完全十二指腸梗阻的癥狀，進(jìn)一步增加內(nèi)鏡治療后膽道系統(tǒng)感染的可能[34]。有研究結(jié)果表明，74%的患者在半年內(nèi)接受3~4次內(nèi)鏡治療后膽管狹窄得到緩解，感染壞死病史和病程超過6個(gè)月為內(nèi)鏡治療失敗的危險(xiǎn)因素[4]。因此，對(duì)已排除梗阻、胰頭區(qū)炎癥較輕的患者，可考慮內(nèi)鏡治治療。經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(percutaneoustranshepaticbiliary癥發(fā)生率低，可作為膽管狹窄合并膽管炎患者的首選治療方式[35]。等[36]對(duì)139例患者隨訪后發(fā)現(xiàn)，94.2%的患者經(jīng)皮膽管放置聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene,PTFE)覆膜支架后膽管狹窄得以式包括膽管空腸吻合術(shù)、肝管空腸吻合術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等。Maatman等[4]回顧性分析了108例壞死性胰腺炎并發(fā)膽管狹窄患者的資料，92%的患者接受內(nèi)鏡治療，發(fā)現(xiàn)其中17%的患者內(nèi)鏡治療度改變，從而引發(fā)膽道系統(tǒng)感染[32,37]。故對(duì)內(nèi)鏡治療失敗、入治療是膽管狹窄的一線治療方案，具有創(chuàng)傷小、癥狀緩解迅速等優(yōu)點(diǎn)，明原因高熱