申請(qǐng)贈(zèng)藥恩沃利需要哪些資料醫(yī)學(xué)評(píng)估表

申請(qǐng)贈(zèng)藥恩沃利需要哪些資料醫(yī)學(xué)評(píng)估表合同編號(hào)：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條贈(zèng)藥恩沃利申請(qǐng)a.甲方因患有特定疾病，經(jīng)醫(yī)學(xué)評(píng)估，符合恩沃利贈(zèng)藥條件。b.乙方作為恩沃利的生產(chǎn)廠家，同意向甲方提供恩沃利贈(zèng)藥。診斷證明書病歷資料醫(yī)學(xué)評(píng)估表其他相關(guān)證明材料②乙方將對(duì)甲方提交的資料進(jìn)行審核，并在收到資料后的十個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)學(xué)評(píng)估。③若甲方符合恩沃利贈(zèng)藥條件，乙方將在醫(yī)學(xué)評(píng)估通過后，向甲方提供恩沃利贈(zèng)藥。第二條贈(zèng)藥恩沃利的使用a.甲方在收到恩沃利贈(zèng)藥后，應(yīng)按照醫(yī)囑正確使用。b.甲方在使用過程中，如出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)向乙方報(bào)告。c.乙方將對(duì)甲方使用恩沃利的情況進(jìn)行跟蹤，并提供必要的咨詢和幫助。①甲方在服用恩沃利期間，應(yīng)定期進(jìn)行復(fù)查，確保病情穩(wěn)定。②甲方在使用恩沃利期間，不得擅自更改用藥劑量或停藥。③甲方在使用恩沃利期間，如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。第三條保密條款a.雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容以及涉及的商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得向第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容或商業(yè)秘密。c.本保密條款在本協(xié)議有效期內(nèi)持續(xù)有效。①雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容以及涉及的商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)，不得向任何第三方泄露。②本保密條款在本協(xié)議有效期內(nèi)持續(xù)有效，雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守。③如一方違反保密義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第四條違約責(zé)任a.若甲方未按照醫(yī)囑正確使用恩沃利，導(dǎo)致病情惡化，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。b.若乙方未按照協(xié)議約定提供恩沃利贈(zèng)藥，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。c.雙方在履行本協(xié)議過程中，如發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。①若甲方未按照醫(yī)囑正確使用恩沃利，導(dǎo)致病情惡化，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。②若乙方未按照協(xié)議約定提供恩沃利贈(zèng)藥，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。③雙方在履行本協(xié)議過程中，如發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。第五條協(xié)議的生效、變更和解除a.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。b.雙方對(duì)本協(xié)議的任何變更或解除，均應(yīng)以書面形式進(jìn)行。c.本協(xié)議的解除，不影響雙方在協(xié)議有效期內(nèi)已履行義務(wù)的效力。①本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。②雙方對(duì)本協(xié)議的任何變更或解除，均應(yīng)以書面形式進(jìn)行。③本協(xié)議的解除，不影響雙方在協(xié)議有效期內(nèi)已履行義務(wù)的效力。第六條其他a.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。b.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。c.本協(xié)議自簽訂之日起生效。①本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。②本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。③本協(xié)議自簽訂之日起生效。___