急性st段抬高性心肌梗死指南解讀

急性st段抬高性心肌梗死指南解讀CONTENTS目錄01心肌梗死定義及分型02STEMI的診斷及危險(xiǎn)分層03STEMI的急救流程04入院后的一般處理05再灌注治療06抗栓治療07其他藥物治療08右心室心肌梗死09并發(fā)癥及處理10出院前評(píng)估11二級(jí)預(yù)防及康復(fù)1/20/2025心肌梗死定義及分型11/20/20251．

心肌生化標(biāo)志物的增高（超過(guò)正常上限值的第99個(gè)百分位）和降低伴以下情況：a.缺血性臨床癥狀b.新發(fā)和疑似有臨床意義的ST-T變化或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯c.影像學(xué)證據(jù)表明室壁運(yùn)動(dòng)喪失或新發(fā)室壁運(yùn)動(dòng)異常d.血管造影和尸檢證實(shí)冠脈內(nèi)血栓形成2．猝死伴心肌缺血癥狀和疑似缺血性心電圖改變或新出現(xiàn)LBBB，但死亡發(fā)生前未能獲取心肌壞死生化標(biāo)志物，或心肌壞死生化標(biāo)志物升高尚未升高我國(guó)推薦使用第三版“心肌梗死全球定義”1/20/20253．PCI相關(guān)心肌梗死定義：肌鈣蛋白（cTn）較99%正常上限值升高需達(dá)5倍，如果基線(xiàn)值原本已升高，cTn再升高20%并穩(wěn)定且有下降趨勢(shì)，也具有診斷價(jià)值。同時(shí)出現(xiàn)1中所規(guī)定的內(nèi)容4．支架血栓形成相關(guān)的心梗：冠脈造影和尸檢證實(shí)心肌缺血和心肌壞死生化標(biāo)志物超過(guò)99%正常上限值5．CABG相關(guān)心肌梗死定義：cTn升高值超過(guò)99%正常上限值的10倍；而且出現(xiàn)新發(fā)病理性Q波或新發(fā)LBBB，或影響證實(shí)橋血管或原位血管閉塞，或影像學(xué)證據(jù)證明室壁運(yùn)動(dòng)消失或新出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常我國(guó)推薦使用第三版“心肌梗死全球定義”1/20/2025心肌梗死分型1型:自發(fā)性心肌梗死2型:繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型:心臟性猝死4a型:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療相關(guān)心肌梗死4b型:支架血栓形成引起的心肌梗死5型:外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)相關(guān)心肌梗死5型1/20/2025STEMI的診斷及危險(xiǎn)分層21/20/2025臨床評(píng)估1.病史采集重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)胸痛和相關(guān)癥狀，應(yīng)注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無(wú)痛性心肌梗死(特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者)既往史及用藥史2.體格檢查應(yīng)密切注意生命體征1/20/2025實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖對(duì)疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖[下壁和（或）正后壁心肌梗死時(shí)需加做V3R～V5R和V7～V9導(dǎo)聯(lián)]典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線(xiàn)）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯）,超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對(duì)稱(chēng)的T波首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在10～30min后復(fù)查與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷建議盡早開(kāi)始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常1/20/2025實(shí)驗(yàn)室檢查2.血清心肌損傷標(biāo)志物cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后2～4h開(kāi)始升高，10～24h達(dá)到峰值，并可持續(xù)升高7～14d肌酸激酶同工酶（CK-MB）對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通時(shí)CK-MB峰值前移（14h以?xún)?nèi)）。CK-MB測(cè)定也適于診斷再發(fā)心肌梗死肌紅蛋白測(cè)定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差1/20/2025實(shí)驗(yàn)室檢查3．影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層（Ⅰ，C）1/20/2025鑒別診斷主動(dòng)脈夾層急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞氣胸消化道疾?。ㄈ绶戳餍允彻苎?、消化道潰瘍、急性膽囊炎）1/20/2025危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估高齡、女性、Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大冠狀動(dòng)脈造影可為STEMI風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息1/20/2025

STEMI的急救流程31/20/2025強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，以盡快開(kāi)通罪犯血管出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲縮短自FMC至開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間：建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)、胸痛中心，醫(yī)院開(kāi)啟綠色通道EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院(特別FMC后90min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者(I，A)無(wú)直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI(I，B)如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲>120min，則應(yīng)于30min內(nèi)溶栓治療也可以請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI(時(shí)間<120min)(Ⅱb,B)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間D2B，D2N時(shí)間患者教育識(shí)別心肌梗死癥狀聯(lián)系急救系統(tǒng)縮短發(fā)病至FMC的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后(I，A)assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontact1/20/2025STEMI患者急救流程1/20/2025

入院后的一般處理41/20/2025入院后一般處理所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣（Ⅰ，C）STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)間隔5min重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用，如出現(xiàn)呼吸抑制，可使用納洛酮0.4mgiv對(duì)抗，可重復(fù)使用3次注意保持患者大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑，避免用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ?/20/2025

再灌注治療51/20/2025溶栓適應(yīng)癥推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)別發(fā)病12h以?xún)?nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min，無(wú)溶栓禁忌證IA發(fā)病12～24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接PCI條件，溶栓治療是合理的IIaC計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療III：有害AST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療III：有害BSTEMI發(fā)病超過(guò)12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療III：有害C1/20/2025溶栓絕對(duì)禁忌癥（1）既往腦出血史或不明原因的卒中（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常（3）顱內(nèi)惡性腫瘤（4）3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中(不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中)（5）可疑主動(dòng)脈夾層（6）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來(lái)潮)（7）3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷（8）2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)（9）嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓>180mmHg和(或)舒張壓>110mmHg，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)]1/20/2025溶栓相對(duì)禁忌癥（1）年齡≥75歲（2）3個(gè)月前有缺血性卒中（3）創(chuàng)傷(3周內(nèi))或持續(xù)>10min心肺復(fù)蘇（4）3周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血（6）近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺（7）妊娠（8）不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變（9）活動(dòng)性消化性潰瘍（10）正在使用抗凝藥物[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大]1/20/2025溶栓劑的選擇建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑目前最常用的溶栓劑—重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶，但其半衰期短，為防止梗死相關(guān)動(dòng)脈再阻塞需聯(lián)合應(yīng)用肝素（24～48h）其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶和尿激酶原1/20/2025溶栓療效評(píng)估血管再通的間接判斷指標(biāo)

1）60-90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50％2）cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解4）治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓冠脈造影標(biāo)準(zhǔn)TIMI2或3級(jí)血流表示再通，TIMI3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI0-l級(jí))1/20/2025溶栓后處理對(duì)于溶栓后患者，無(wú)論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3～24h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影溶栓后PCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究無(wú)冠狀動(dòng)脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，A）1/20/2025出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%～1.0%）高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療進(jìn)行急診CT或磁共振檢查；測(cè)定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測(cè)血型及交叉配血治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4h內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦用魚(yú)精蛋白中和（1mg魚(yú)精蛋白中和100U普通肝素）；出血時(shí)間異?？勺们檩斎?～8U血小板1/20/2025直接PCI是優(yōu)選再灌注治療措施推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)別發(fā)病12h內(nèi)(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；常規(guī)支架置入IA伴心原性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病超過(guò)12h者；一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路IB發(fā)病12-24h內(nèi)具有臨床和(或)心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)；除心原性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變行直接PCI；冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸；IIaB直接PCI時(shí)首選藥物洗脫支架(DES)IIaA無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診PCI；發(fā)病超過(guò)24h、無(wú)心肌缺血、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI不主張常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置III：有害C不推薦常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）III：有害A1/20/2025溶栓后PCI推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)別若STEMI患者首診于無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲＜120min時(shí)，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院ⅠB如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲＞120min，則應(yīng)于30min內(nèi)溶栓治療，根據(jù)我國(guó)國(guó)情，也可以請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI（時(shí)間＜120min）IIbB1/20/2025FMC與轉(zhuǎn)運(yùn)PCI推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)別溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3一24h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療IIaB溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCIIIaB溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急P(pán)CIIII:有害C1/20/2025未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI(癥狀發(fā)病>24h)推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)別病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療IB左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<0.40、有心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行PCIIIaCSTEMI急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可(LVEF>0.40)的患者也應(yīng)考慮行PCIIIaC對(duì)無(wú)自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病24h后行PCIIIbC對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無(wú)癥狀的1-2支血管病變，無(wú)心肌缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCIIII:有害B1/20/2025CABG

當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選擇急診CABG1/20/2025抗栓治療61/20/2025阿司匹林推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)別

300mg負(fù)荷劑量IB

75-100mg長(zhǎng)期維持劑量IA1/20/2025P2Y12受體阻滯劑推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)別氯吡格雷直接PCI，包括挽救性PCI或延遲PCI，氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后75mg/d，至少12個(gè)月IA靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300mg負(fù)荷量，以后75mg/d，維持12個(gè)月；如年齡>75歲，則用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，維持12個(gè)月IA未接受再灌注治療的STEMI患者氯吡格雷75mg/d，至少12個(gè)月IB擇期CABG需停用氯吡格雷至少5d，急診時(shí)至少24hIBSTEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者建議應(yīng)用氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后75mg/dIIaB1/20/2025P2Y12受體阻滯劑推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)別替格瑞洛直接PCI，包括挽救性PCI或延遲PCI，替格瑞洛180mg負(fù)荷量，以后90mgbid，至少12個(gè)月IA未接受再灌注治療的STEMI患者替格瑞洛90mgbid，至少12個(gè)月IB擇期CABG需停用替格瑞洛5d，急診時(shí)至少24hIB1/20/2025GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)別在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑IIbB高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽IIaB直接PCI時(shí)，冠狀動(dòng)脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無(wú)復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注IIbB1/20/2025抗凝治療-直接PCI患者靜脈推注普通肝素(70-100U/kg)，維持活化凝血時(shí)間(activatedclottingtime,ACT)250-300s聯(lián)合使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時(shí)，靜脈推注普通肝素(50-70U/kg)，維持ACT200-250s(I,B)或者靜脈推注比伐盧定0.75mg/kg，繼而1.75mg/kg/h靜脈滴注(合用或不合用替羅非班(IIa,A)，并維持至PCI后3-4h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)高的STEMI患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（IIa，B）使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥磺達(dá)肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，不宜單獨(dú)用作PCI時(shí)的抗凝選擇(Ⅲ，C)1/20/2025抗凝治療-靜脈溶栓患者

應(yīng)至少接受48h抗凝治療(最多8d或至血運(yùn)重建)(I，A)靜脈推注普通肝素4000U，繼以1000U/h滴注，維持APTT1.5-2.0倍(約50-70s)(I，C)根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌醉清除率(CrCI)給予依諾肝素，年齡<75歲的患者，靜脈推注30mg，繼以每12h皮下注射1mg/kg(前2次最大劑量100mg)(I，A)；年齡≥75歲的患者僅需每12h皮下注射0.75mg/kg(前2次最大劑量75mg)；如CrCI<30ml/min，則不論年齡，每24h皮下注射1mg/kg靜脈推注磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg(I，B)，如果CrCI<30ml/min，則不用磺達(dá)肝癸鈉1/20/2025抗凝治療-溶栓后PCI患者

可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑調(diào)整劑量(I，C)對(duì)已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在8-12h之間，則應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.3mg/kg(I，B)1/20/2025抗凝治療-發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病>12h的患者

須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥(I，B)1/20/2025抗凝治療-預(yù)防血栓栓塞

CHA2DS2-VASc評(píng)分>2的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血(I，C)合并無(wú)癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的(IIa，C)DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時(shí)應(yīng)控制INR在2.0-2.5(IIb，C)，出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療(IIa，B）1/20/2025其他藥物治療71/20/2025β受體阻滯劑無(wú)禁忌證者，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用（I，B），低劑量開(kāi)始，逐漸加量；若患者耐受良好，2-3天后可轉(zhuǎn)換為相應(yīng)劑量的長(zhǎng)效控釋制劑以下情況時(shí)需暫緩或減量使用β受體阻滯劑：心力衰竭或低心排血量；心原性休克高危患者(年齡>75歲、收縮壓<120mmHg、竇性心率>110次/min)其他相對(duì)禁忌證：P-R間期>0.24s、二度或三度AVB、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病發(fā)病早期有β受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24h后重新評(píng)價(jià)并盡早使用(I，C)STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動(dòng)并出現(xiàn)心絞痛，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可使用β受體阻滯劑(I，C)STEMI合并頑固性多形性室性心動(dòng)過(guò)速(室速)，同時(shí)伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈β受體阻滯劑治療(I，B)1/20/2025硝酸酯類(lèi)如患者收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低＞30%、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜50次/min）或心動(dòng)過(guò)速（＞100次/min）、擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類(lèi)藥物（Ⅲ，C）靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量（5-10μg/min）開(kāi)始，酌情逐漸增加劑量（每5-10min增加5-10μg），直至癥狀控制、收縮壓降低10mmHg（血壓正常者）或30mmHg（高血壓患者）的有效治療劑量如出現(xiàn)心率明顯加快或收縮壓≤90mmHg，應(yīng)降低劑量或暫停使用靜脈用藥后可過(guò)渡到口服藥物維持硝酸酯類(lèi)藥物造成血壓下降而限制β受體阻滯劑的應(yīng)用時(shí)，則不應(yīng)使用硝酸酯類(lèi)藥物1/20/2025鈣拮抗劑不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑對(duì)無(wú)左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動(dòng)的快速心室率，如果β受體阻滯劑無(wú)效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應(yīng)用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（Ⅱa，C）STEMI后合并難以控制的心絞痛時(shí)，在使用β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫（Ⅱa，C）STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（Ⅱb，C）1/20/2025ACEI和ARB所有無(wú)禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療（Ⅰ，A）早期開(kāi)始，應(yīng)從低劑量開(kāi)始，逐漸加量不能耐受ACEI者用ARB替代（Ⅰ，B）不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI禁忌證包括：STEMI急性期收縮壓＜90mmHg、嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐＞265μmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI過(guò)敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者、妊娠及哺乳期婦女等1/20/2025醛固酮受體拮抗劑通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用對(duì)STEM后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，無(wú)明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221μmol/L（2.5mg/dl），女性≤177μmol/L（2.0mg/dl）、血鉀≤5.0mmol/L]的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ，A）1/20/2025他汀類(lèi)藥物所有無(wú)禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平（Ⅰ，A）所有心肌梗死后患者都應(yīng)該使用他汀類(lèi)藥物將LDL-C水平控制＜2.07mmol/L（80mg/dl）1/20/2025右室心肌梗死81/20/2025右心室梗死右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時(shí)發(fā)生，也可單獨(dú)出現(xiàn)右胸前導(dǎo)聯(lián)（尤為V4R）ST段抬高≥0.1mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖超聲心動(dòng)圖檢查可能有助于診斷右心室梗死易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心原性休克預(yù)防和治療原則是維持有效的右心室前負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑；若補(bǔ)液500-1000ml后血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥（例如多巴酚丁胺或多巴胺）合并房顫及AVB時(shí)應(yīng)盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要右心室梗死患者應(yīng)盡早施行再灌注治療1/20/2025并發(fā)癥及處理91/20/2025心力衰竭臨床表現(xiàn)：呼吸困難（嚴(yán)重時(shí)可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰）、竇性心動(dòng)過(guò)速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良吸氧、連續(xù)監(jiān)測(cè)氧飽和度及定時(shí)血?dú)鉁y(cè)定、心電監(jiān)護(hù)X線(xiàn)胸片及超聲心動(dòng)圖檢查1/20/2025心力衰竭輕度心衰（KillipII級(jí)）：利尿劑（I，C）、硝酸酯類(lèi)（I，C）；如無(wú)低血壓、低血容量或明顯的腎功能衰竭，應(yīng)在24h內(nèi)給予ACEI（I，A），如不能耐受ACEI，則改為ARB（I，B）嚴(yán)重心衰（KillipⅢ級(jí)）或急性肺水腫：盡早使用機(jī)械輔助通氣治療（I，C）；除非合并低血壓，應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類(lèi)（I，C）；利尿劑（I，C）；血壓明顯降低時(shí)，可靜滴多巴胺（IIb，C）和（或）多巴酚丁胺（IIa，B）；早期血運(yùn)重建（I，C）發(fā)病24h內(nèi)使用洋地黃制劑有增加室性心律失常危險(xiǎn)，不主張使用，合并快速房顫時(shí)，可選胺碘酮1/20/2025心原性休克臨床表現(xiàn)：四肢濕冷、尿量減少、精神狀態(tài)改變血液動(dòng)力學(xué)特征：嚴(yán)重持續(xù)低血壓（SBP<90mmHg或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降≥30mmHg）伴心室充盈壓增高（PCWP>18-20mmHg，右心室舒張末期壓>10mmHg），CI明顯降低治療：STEMI一般處理措施；靜脈滴注正性肌力藥物-多巴胺、多巴酚丁胺；急診血運(yùn)重建治療（Ⅰ，B）；不適宜血運(yùn)重建治療的患者可給予靜脈溶栓治療（Ⅰ，B），但靜脈溶栓治療的血管開(kāi)通率低，住院期病死率高；血運(yùn)重建治療術(shù)前置入IABP（Ⅱb，B）；經(jīng)皮左心室輔助裝置；STEMI合并機(jī)械性并發(fā)癥時(shí)，可考慮行CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)，降低死亡率1/20/2025機(jī)械性并發(fā)癥1.左心室游離壁破裂-表現(xiàn)循環(huán)“崩潰”伴電機(jī)械分離-約25％患者表現(xiàn)為亞急性左心室游離壁破裂（即血栓或黏連封閉破裂口），臨床表現(xiàn)為心絞痛復(fù)發(fā)、ST段再次抬高（與再梗死相似），但常發(fā)生突然血液動(dòng)力學(xué)惡化伴一過(guò)性或持續(xù)性低血壓，同時(shí)存在典型心臟壓塞體征，超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心包積液（出血），此情況宜立即手術(shù)治療2.室間隔穿孔-表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，并出現(xiàn)胸前區(qū)粗糙的收縮期雜音-彩超可明確-如無(wú)心原性休克，血管擴(kuò)張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）聯(lián)合IABP輔助循環(huán)有助于改善癥狀

-

外科手術(shù)，對(duì)某些選擇性患者也可行經(jīng)皮導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)1/20/2025機(jī)械性并發(fā)癥3．乳頭肌功能不全或斷裂-常導(dǎo)致急性二尖瓣反流，表現(xiàn)為突然血液動(dòng)力學(xué)惡化，二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜音或原有雜音加重（左心房壓急劇增高也可使雜音較輕）；-X線(xiàn)胸片示肺淤血或肺水腫；彩色多普勒超聲心動(dòng)圖可診斷和定量二尖瓣反流；肺動(dòng)脈導(dǎo)管表現(xiàn)肺毛細(xì)血管嵌入壓曲線(xiàn)巨大V波；-宜在血管擴(kuò)張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）聯(lián)合IABP輔助循環(huán)下盡早外科手術(shù)治療1/20/2025心律失常—室性心律失常心室顫動(dòng)（室顫）或持續(xù)多形性室速應(yīng)立即行非同步直流電除顫單形性室速伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或藥物療效不滿(mǎn)意時(shí)，采用同步直流電復(fù)律有效的再灌注治療、早期應(yīng)用β受體阻滯劑、糾正電解質(zhì)紊亂，可降低STEMI患者48h內(nèi)室顫發(fā)生率除非是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，不建議在STEMI患者中常規(guī)補(bǔ)充鎂劑室速經(jīng)電復(fù)律后仍反復(fù)發(fā)作的患者建議靜脈應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑治療室性心律失常處理成功后不需長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物，但長(zhǎng)期口服β受體阻滯劑將提高STEMI患者遠(yuǎn)期生存率對(duì)無(wú)癥狀的室性早搏、非持續(xù)性室速（持續(xù)時(shí)間＜30s）和加速性室性自主心律不需要預(yù)防性使用抗心律失常藥物1/20/2025心律失?！款漇TEMI時(shí)房顫發(fā)生率為10%～20%，可誘發(fā)或加重心力衰竭，應(yīng)盡快控制心室率或恢復(fù)竇性心律禁用ⅠC類(lèi)抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫房顫的轉(zhuǎn)復(fù)和心室率控制過(guò)程中應(yīng)充分重視抗凝治療1/20/2025心律失?！渴覀鲗?dǎo)阻滯STEMI患者AVB發(fā)生率約為7%，持續(xù)束支阻滯發(fā)生率為5.3%下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過(guò)性，其逸搏位點(diǎn)較高，呈現(xiàn)窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往＞40次/min前壁心肌梗死引起AVB通常與廣泛心肌壞死有關(guān)，其逸搏位點(diǎn)較低，心電圖上呈現(xiàn)較寬的QRS波群，逸搏頻率低且不穩(wěn)定STEMI急性期發(fā)生影響血液動(dòng)力學(xué)的AVB時(shí)應(yīng)立即行臨時(shí)起搏術(shù)1/20/2025心律失?！渴覀鲗?dǎo)阻滯STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征為：發(fā)生希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的三度AVB（Ⅰ，B）；一過(guò)性房室結(jié)下二度或三度AVB患者，合并相關(guān)的束支阻滯，如果阻滯部位不明確，應(yīng)行電生理檢查（Ⅰ，B）；持續(xù)性、癥狀性二度或三度AVB患者（Ⅰ，C）；沒(méi)有癥狀的房室結(jié)水平的持續(xù)二度或三度AVB患者（Ⅱb，B）下列情況不推薦起搏器治療（Ⅲ，B）：無(wú)室內(nèi)傳導(dǎo)異常的一過(guò)性AVB；僅左前分支阻滯的一過(guò)性AVB；無(wú)AVB的新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯；合并束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯的無(wú)癥狀持續(xù)一度AVB1/20/2025出院前評(píng)估101/20/2025出院前評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對(duì)STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值建議急性期未行冠狀動(dòng)脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動(dòng)脈造影，以確定是否需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療超聲心動(dòng)圖檢查有助于檢測(cè)心肌梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機(jī)械并發(fā)癥，建議作為STEMI患者的常規(guī)檢查（Ⅰ，B）1/20/2025出院前評(píng)估測(cè)定心肌存活性心肌缺血的評(píng)價(jià)方法包括運(yùn)動(dòng)心電圖（踏車(chē)或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）、藥物或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷放射性核素心肌灌注顯像和（或）超聲心動(dòng)圖檢查等正電子發(fā)射斷層顯像對(duì)檢測(cè)心肌存活具有很高的敏感性和特異性；延遲增強(qiáng)磁共振顯像技術(shù)對(duì)于檢測(cè)心肌纖維化具有很高的準(zhǔn)確性如患者有明顯的心肌缺血?jiǎng)t應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影1/20/2025出院前評(píng)估動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)和心臟電生理檢查對(duì)心肌梗死后顯著左心室功能不全伴寬QRS波心動(dòng)過(guò)速診斷不明或反復(fù)發(fā)作的非持續(xù)性室速患者、急性心肌梗死24～48h后出現(xiàn)的室顫、急性期發(fā)生嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速患者，建議行電生理檢查，如能誘發(fā)出單形性室速則有明確的預(yù)后意義LVEF＜0.40、非持續(xù)性室速、有癥狀的心力衰竭、電生理檢查可誘發(fā)的持續(xù)性單形性室速是STEMI患者發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)因素T波交替、心率變異性、QT離散度、壓力反射敏感性、信號(hào)疊加心電圖等可用于評(píng)價(jià)STEMI后的心律失常，但預(yù)測(cè)心臟性猝死危險(xiǎn)的價(jià)值有待證實(shí)1/20/2025二級(jí)預(yù)防與康復(fù)111/20/2025二級(jí)預(yù)防-非藥物干預(yù)戒煙合理膳食，控制總熱量和減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸以及膽固醇攝入（＜200mg/d），對(duì)超重和肥胖的患者，建議通過(guò)控制飲食與增加運(yùn)動(dòng)，在6～12個(gè)月內(nèi)使體質(zhì)量降低5%～10%，并逐漸將體質(zhì)指數(shù)控制于25kg/m2以下注意識(shí)別患者的精神心理問(wèn)題并給予相應(yīng)治療血