第十四章胸部損傷病人的護(hù)理

胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握胸部損傷的分類、常見(jiàn)胸部損傷的臨床表現(xiàn)及病理生理變化、治療原則、主要的護(hù)理診斷、護(hù)理措施。熟悉常見(jiàn)胸部損傷的病因、主要的處理措施。知道連枷胸、開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸的現(xiàn)場(chǎng)急救措施和胸腔閉式引流的護(hù)理。第一節(jié)概述胸部損傷常因來(lái)自外界的打擊，如車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷等導(dǎo)致，大約占全身創(chuàng)傷的1/4，且常為復(fù)合性損傷。危害程度大，一旦造成胸腔內(nèi)重要臟器損傷將危及生命。一、解剖生理胸部胸壁胸膜胸腔內(nèi)器官1.胸壁包括由胸椎、胸骨和肋骨構(gòu)成的骨性胸廓以及附著在外面的肌群、軟組織和皮膚。骨性胸廓具有支撐、保護(hù)胸內(nèi)器官和參與呼吸的作用。2.胸膜及胸膜腔包括附著在胸壁內(nèi)面的壁胸膜和覆蓋在肺表面的臟胸膜。二者在肺門處相連接，相互移行，形成左右兩個(gè)互不相通的胸膜腔。胸膜腔為一密封腔隙，內(nèi)有少量起潤(rùn)滑作用的漿液，腔內(nèi)呈負(fù)壓。吸氣時(shí)負(fù)壓增加，呼氣時(shí)減低。穩(wěn)定的負(fù)壓相當(dāng)重要，能維持正常呼吸，防止肺萎縮。3.胸腔及胸腔內(nèi)器官胸腔分為右肺間隙、縱隔和左肺間隙三部分。左、右肺間隙分別由左、右肺和臟、壁兩層胸膜構(gòu)成?？v隔位于胸腔中央，上、下分別是胸腔入口和膈肌，兩側(cè)是左、右肺間隙，前、后分別是胸骨和胸椎，其間有心臟和心包、大血管、食管和氣管。兩側(cè)胸膜腔壓力的平衡是縱隔位置恒定居中的根本保證。二、病因和分類根據(jù)暴力性質(zhì)不同，胸部損傷可分為鈍性損傷和穿透?jìng)?；根?jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通，可分為開(kāi)放性損傷和閉合性損傷。胸部損傷同時(shí)發(fā)生膈肌破裂可造成胸腔和腹腔同時(shí)損傷，稱為胸腹聯(lián)合傷，這是胸部多發(fā)傷。二、病因和分類1.閉合性損傷：損傷未造成胸膜腔與外界溝通多因暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊胸部所致。若暴力擠壓胸部的同時(shí)向靜脈傳導(dǎo)，可使脈壓驟升，導(dǎo)致頭、頸、肩和胸部毛細(xì)血管破裂，引起創(chuàng)傷性窒息。高壓水浪、氣浪沖擊胸部則可致肺爆震傷。2.開(kāi)放性損傷：損傷造成胸膜腔與外界溝通多由于利器、刀、錐或戰(zhàn)時(shí)的火器、彈片穿破胸壁所致。三、病理生理閉合性損傷輕者：胸壁軟組織挫傷、單純肋骨骨折重者：胸腔內(nèi)器官或血管的損傷，導(dǎo)致氣胸、血胸，甚至以及挫傷、裂傷、心包腔內(nèi)出血。多數(shù)不需開(kāi)胸開(kāi)胸手術(shù)治療。開(kāi)放性損傷可傷及胸腔內(nèi)器官或血管，導(dǎo)致氣胸、血胸。嚴(yán)重者：呼吸、循環(huán)功能衰竭而死亡。相當(dāng)病人需要開(kāi)胸手術(shù)治療。四、臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）胸痛：是主要的癥狀，多位于受傷部位，呼吸時(shí)加重。（2）呼吸困難：多由于胸痛使胸廓活動(dòng)受限、分泌物或血液堵塞呼吸道、肺挫傷導(dǎo)致的出血淤血或肺水腫或氣胸、血胸導(dǎo)致的肺膨脹不全等引起。多根多處肋骨骨折時(shí)可致呼吸困難加重。四、臨床表現(xiàn)（3）咯血：肺或支氣管損傷者可表現(xiàn)為痰中帶血或咯血。（4）休克：損傷致胸腔內(nèi)大出血、張力性氣胸時(shí)容易出現(xiàn)。2.體征（1）損傷區(qū)觸痛、壓痛；（2）發(fā)生肋骨骨折時(shí)可觸及骨擦感；（3）發(fā)生氣胸和血胸時(shí)，聽(tīng)診患側(cè)呼吸音減弱或消失。五、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白和血細(xì)胞比容均下降。影像學(xué)檢查：X線、CT。診斷性穿刺：胸膜腔或心包腔穿刺。六、處理原則以搶救生命為首要原則，其次是修復(fù)損傷的組織器官及恢復(fù)生理功能。1.院前急救：包括基本生命支持與嚴(yán)重胸部損傷的處理。（1）基本生命支持原則：維持呼吸道通暢、給氧，控制外出血、建立靜脈通路、補(bǔ)充血容量，鎮(zhèn)痛，固定長(zhǎng)骨骨折、保護(hù)脊柱，并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。（2）威脅生命的嚴(yán)重胸外傷需現(xiàn)場(chǎng)實(shí)行特殊急救處理：1）張力性氣胸：放置具有單向活瓣作用的胸腔穿刺針或胸腔閉式引流；2）開(kāi)放性氣胸：迅速包扎和封閉胸部傷口；3）連枷胸：人工輔助呼吸。六、處理原則2.院內(nèi)處理（1）非手術(shù)治療1）保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物。按損傷部位、范圍和性質(zhì)給予相應(yīng)處理，如胸腔穿刺、胸腔閉式引流、封閉傷口等；2）維持有效血容量：根據(jù)病情補(bǔ)液、輸血等，防治休克；3）鎮(zhèn)痛和預(yù)防感染。（2）手術(shù)治療：主要為剖胸探查術(shù)。手術(shù)指征：1）心臟大血管損傷；2）嚴(yán)重氣管、支氣管損傷或肺裂傷；3）胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血；4）食管破裂；5）胸腹聯(lián)合傷；6）大面積胸壁損傷；7）胸內(nèi)存留較大異物。胸部損傷的急診室處理第二節(jié)肋骨骨折肋骨骨折指暴力直接或間接作用于肋骨，使肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，是最常見(jiàn)的胸部損傷。肋骨骨折多見(jiàn)于第4~7肋，因其長(zhǎng)而薄，最易折斷。一、病因外來(lái)暴力：又分為直接暴力和間接暴力。直接暴力可使肋骨向內(nèi)彎曲折斷，間接暴力則是胸部前后受擠壓使肋骨腋段向外彎曲折斷。病理因素：惡性腫瘤發(fā)生肋骨轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松?？梢蚩人浴⒋驀娞缁虿≡罾吖翘庉p度受力而發(fā)生骨折。二、病理生理與分類（一）分類1.開(kāi)放性、閉合性肋骨骨折；2.根據(jù)損傷程度，又可分為單根單處、單根多處、多根單處、多根多處肋骨骨折。（二）病理生理1.單根或數(shù)根肋骨單處骨折時(shí)：（1）其上、下仍有完整肋骨支撐胸廓，對(duì)呼吸影響不大；（2）但若尖銳的肋骨斷端內(nèi)移刺破壁胸膜和肺組織時(shí)，可導(dǎo)致氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等；（3）若刺破肋間血管，尤其撕破動(dòng)脈，可引起大量出血，致病情迅速惡化。二、病理生理與分類2.多根、多處肋骨骨折，尤其是前側(cè)胸的肋骨骨折時(shí)：局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化，可出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，稱之為連枷胸。表現(xiàn)為吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外凸。若軟化區(qū)范圍大，可致縱隔左右撲動(dòng)，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留，重者導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭。胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運(yùn)動(dòng)三、臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）疼痛，深呼吸、咳嗽或體位改變時(shí)加重；（2）部分病人可有咯血，多根多處肋骨骨折者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、發(fā)紺或休克等。2.體征（1）受傷胸壁腫脹，可有畸形；（2）局部壓痛；（3）有時(shí)可觸及骨折斷端和骨摩擦感；（4）多根多處肋骨骨折者，傷處可有反常呼吸運(yùn)動(dòng)；（5）部分病人可有皮下氣腫。四、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)影像學(xué)檢查五、處理原則1.閉合性肋骨骨折（1）固定胸廓，處理反常呼吸1）閉合性單根單處肋骨骨折，胸背部、胸側(cè)壁多根多處肋骨骨折且胸壁軟化范圍小而反常呼吸運(yùn)動(dòng)不嚴(yán)重的病人：彈性胸帶、多帶條胸帶、寬膠布條。2）多根多處肋骨骨折，胸壁軟化范圍大、反常呼吸明顯的連枷胸病人：牽引固定或厚棉墊加壓包扎。五、處理原則五、處理原則3）經(jīng)電視胸腔鏡直視下，導(dǎo)入鋼絲，固定連枷胸。五、處理原則（2）鎮(zhèn)痛（3）建立人工氣道對(duì)有多根多處肋骨骨折、咳嗽無(wú)力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，應(yīng)氣管插管或切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸。（4）預(yù)防感染2.開(kāi)放性肋骨骨折除上述相關(guān)處理外，還需及時(shí)處理傷口。（1）清創(chuàng)與固定（2）胸腔閉式引流術(shù)：胸膜穿破者六、護(hù)理措施非手術(shù)治療護(hù)理術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)思考題1．多根多處肋骨骨折發(fā)生反常呼吸的急救方法是A．止痛B．吸氧C．肋骨牽引固定D．胸腔閉式引流E．加壓包扎固定胸壁思考題2．開(kāi)放性氣胸現(xiàn)場(chǎng)急救措施正確的為A．立即清創(chuàng)B．迅速封閉傷口C．應(yīng)用抗生素D．吸氧E．補(bǔ)液思考題3．胸部損傷的常見(jiàn)、突出癥狀是A．呼吸困難B．咳痰帶血C．胸痛D．發(fā)熱E．心悸思考題4．在胸部損傷中，哪種損傷最為常見(jiàn)A．肋骨骨折B．氣胸C．血胸D．血?dú)庑谽．創(chuàng)傷性窒息1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。352、替換模板中的圖片模