骨科手術(shù)的麻醉

手術(shù)體位心肺功能年齡手術(shù)部位病人情況仰臥位側(cè)臥位俯臥位手術(shù)出血脊柱手術(shù)骨盆手術(shù)骶尾部手術(shù)股骨上段手術(shù)肩部手術(shù)合并癥血氣胸貧血脊柱外傷坐位骨科手術(shù)的麻醉特點麻醉前病情評估特點

心血管系統(tǒng)：高齡病人，常伴有高血壓、冠心病、心律失常、心功能異常等。創(chuàng)傷、惡性骨腫瘤病人常有低血壓和貧血心臟風(fēng)險評估

美國心臟病學(xué)會（ACC）制定的《非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估及治療指南》該指南的術(shù)前評估分為三部分:①患者術(shù)前心血管危險程度分級②手術(shù)危險程度分級③患者運動耐量評估評分術(shù)前心血管危險程度分級手術(shù)危險程度分級患者運動耐量評估評分呼吸系統(tǒng)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎結(jié)核，常導(dǎo)致頸椎強直和活動受限，氣管插管困難截癱病人長期臥床常合并肺部感染老年病人常合并慢支炎、肺氣腫、肺功能異常手術(shù)后的肺部并發(fā)癥是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的主要原因嚴重肺部并發(fā)癥的危險因素包括：上腹部手術(shù)和胸部手術(shù)、手術(shù)時間長＞3h、既往肺部疾病（慢性阻塞性肺病或慢性氣管炎）、吸煙、術(shù)前營養(yǎng)不良胸片或CT檢查，必要時行肺功能或血氣檢查吸煙者手術(shù)前應(yīng)戒煙，有助于減少氣管內(nèi)分泌物哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性氣管炎發(fā)作，建議術(shù)前進行治療骨科手術(shù)的特殊問題骨水泥反應(yīng)綜合征骨水泥反應(yīng)綜合征是指在骨水泥型假體置入過程中出現(xiàn)的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停等并發(fā)癥的總稱骨粘合劑為一種高分子聚合物，包括粉劑和液態(tài)單體，臨用時將兩者混合成團狀，置入髓腔，自凝成固體而起作用?；旌线^程產(chǎn)熱高達80~90度單體具有揮發(fā)性，易燃，刺激味，接觸皮膚有刺激性和較大毒性，單體成分眾多，易致副作用骨水泥單體毒性問題可滲透入血，高濃度不僅具有心肌抑制毒副作用，而且可破壞血液中的粒細胞、單核細胞等，使之釋放蛋白水解酶，發(fā)生細胞和組織溶解骨水泥單體被吸收后引起組織凝血酶釋放，血小板的活性增加，容易形成血栓給動物注射單體，可出現(xiàn)周圍血管擴張，低血壓和心動過速，嚴重者可出現(xiàn)肺水腫和出血混合物應(yīng)成分攪拌髓腔壓力變化和肺部脂肪栓塞的關(guān)系骨粘合劑填入骨髓腔后，髓腔內(nèi)壓急劇上升，可導(dǎo)致空氣、脂肪、骨髓顆粒等物質(zhì)被擠入靜脈而抵達肺循環(huán)，可造成肺栓塞采取降低髓腔壓力措施，如徹底的髓腔沖洗、采用骨水泥槍以及排氣管(孔)等一系列減少髓腔壓力增高的措施，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生術(shù)中骨水泥反應(yīng)綜合征的處理

預(yù)防性使用升壓藥，補充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血壓病人應(yīng)用骨粘合劑，更易出現(xiàn)低血壓植入骨水泥前使用多巴胺、甲潑尼龍,琥珀酸鈉或H1、H2受體拮抗劑，可有效防治心血管反應(yīng)止血帶止血帶下行四肢手術(shù)，視野清楚，并能減少組織損傷及出血。但應(yīng)用不當(dāng)時可以發(fā)生止血帶損傷。受累結(jié)構(gòu)主要為肌肉及神經(jīng)現(xiàn)多采用氣囊止血帶，止血帶應(yīng)具有一定的寬度?？刂茐毫ι现?00mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止血帶應(yīng)用1h、下肢應(yīng)用1.5h后應(yīng)放松10min，以免組織缺血時間過長。可能發(fā)生的并發(fā)癥止血帶麻痹：發(fā)生的原因有：①壓力過大造成神經(jīng)干擠壓傷②壓力過低，使神經(jīng)干內(nèi)靜脈血滯及出血浸潤；③止血帶時間過長一過性血壓下降：多發(fā)生在放松止血帶之后，系因肢體于血循環(huán)停止后，組織缺氧而產(chǎn)生一些血管擴張性物質(zhì)，止血帶放松后，患肢的毛細血管床呈反應(yīng)性擴張，血液大量流入患肢內(nèi)，即可引起血壓下降。如放松止血帶之前病人已有血容量不足，則更易發(fā)生血壓下降。預(yù)防:在放松止血帶之前，適當(dāng)加速輸血補液的速度，兩個肢體同時使用止血帶時，不可同時放松注意事項止血帶的部位：上肢應(yīng)置于上臂上1/3處，下肢應(yīng)置于大腿上1/3。氣囊之下的襯墊要平整，無皺褶，避免表皮壓傷氣囊止血帶充氣之前，應(yīng)抬高患肢并使用驅(qū)血帶，驅(qū)血必須徹底，否者靜脈淤血達不到止血目的。禁忌用驅(qū)血帶的情況是患肢惡性腫瘤及感染性病變，可僅抬高患肢數(shù)分鐘后，將止血帶充氣。心功能不良者，抬高患肢和驅(qū)血均應(yīng)慎重，因靜脈回流突然增加可導(dǎo)致心衰

深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈障礙性疾病。好發(fā)部位

下肢深靜脈，常見于骨科大手術(shù)后，可分為下肢近端和遠端DVT，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源肺動脈栓塞（(pulmonarythromboembolism,PTE）指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是骨科圍手術(shù)期的重要死亡原因之一。靜脈血栓栓塞癥(venousthromboemlolism，VTE)：DVT、PTE統(tǒng)稱為VTE，因在發(fā)病機制上相互關(guān)聯(lián)，兩者作為同種疾病不同部位和不同階段的重要臨床表現(xiàn)形式DVT的發(fā)生率深靜脈血栓形成是西方國家骨科和大手術(shù)病人、腫瘤和其他慢性病病人的主要合并癥，被稱為繼心血管疾病和腦血管疾病后的第三大血管疾病。國外的調(diào)查顯示，大手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率27%~50%。腹部14%~33%，胸部26%~65%，前列腺手術(shù)21%~51%，骨科尤其是髖關(guān)節(jié)和骨科下肢手術(shù)8%~54%。在國外對手術(shù)病人，特別是大手術(shù)以及高危病人防止圍

術(shù)期深靜脈血栓形成給予高度重視，采取了各種預(yù)防措施。長期以來認為東方人種術(shù)期并不容易形成DTV，深靜脈血栓形成并不是術(shù)期的重要合并癥。北京大學(xué)第一醫(yī)院（2003年）：233例大手術(shù)病人，術(shù)后檢查深靜脈血栓的發(fā)生率為47.64%，其中3例形成近端深靜脈血栓。普通外科發(fā)病率9.29%，胸外科54.77%，神經(jīng)外科53.85%，。39例使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成的病人（主要為骨科大手術(shù)病人），發(fā)生率仍為43.59%

04年北京大學(xué)人民醫(yī)院骨科觀察了95例人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后。平均年齡60歲，術(shù)前和術(shù)后7～10天采用彩色多普勒檢查，結(jié)果顯示術(shù)后45例出現(xiàn)深靜脈血栓，深靜脈血栓形成發(fā)生率萬47.4%，其中無癥狀者占57.8%，女性、肥胖和骨水泥的使用使術(shù)后DTV形成的風(fēng)險增加從上述不同的醫(yī)院，不同的研究者，使用不同的檢測方法對我國大手術(shù)病人術(shù)后DTV調(diào)查結(jié)果來看，大手術(shù)后DTV的發(fā)生率都極為近似，接近45%左右，所幸的是近端深靜脈血栓形成不到2.5%圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險因素靜脈血栓的形成不同于動脈血栓，局部血流淤滯在靜脈血栓形成中起重要作用，血管損傷多為誘因。1856年法國病生理學(xué)家Virchow明確地指出血流緩慢、血管損傷和血液成分改變即出現(xiàn)高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的基本條件。1、血管損傷：手術(shù)操作和體位壓迫，骨水泥的熱效應(yīng)和大腿止血帶等都有可能引起血管損傷，特別是出現(xiàn)血管內(nèi)皮損害。血管壁損害后血小板發(fā)生黏附、聚集和釋放反應(yīng)，在凝血酶作用下，產(chǎn)生血栓素A2，使血小板進一步聚集，血管收縮，促進血小板血栓的形成。暴露的膠原可激活內(nèi)源性凝血途徑，破壞的血管壁還可釋放組織凝血活酶，激活外源性凝血途徑，形成紅色血栓。同時由于應(yīng)激作用，血中兒酚胺增加，血小板反應(yīng)性增高。

2、高凝狀態(tài)：手術(shù)創(chuàng)傷血管破損出血后，機體將動員一切凝血機制以阻止機體失血。全麻手術(shù)因應(yīng)激反應(yīng)強，激活凝血因子，纖維蛋白原激活物增加。手術(shù)期間血小板受到許多刺激而發(fā)生積聚，組織損傷可以增加血小板的黏附性和積聚性，大手術(shù)后1~10天，約50%病人血小板數(shù)逐漸升高，可增至術(shù)前的2~4倍，這些增加的血小板體積增大，黏附性和積聚性增高。某些病人本身的病生理改變就有可能在術(shù)期呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。3、靜脈血流減慢：術(shù)前活動減少、麻醉及術(shù)中靜止不動；術(shù)后制動和長期臥床等都使靜脈血流明顯減慢。術(shù)期低血壓、血黏度增高都導(dǎo)致下肢靜脈血流減慢。血管內(nèi)血流速度減慢后，將改變血管內(nèi)正常的層流狀態(tài)，使血液中的有形成分，特別是血小板更多地接近血管壁，如果血管內(nèi)皮異常，就非常容易形成血栓。

4、靜脈血栓形成的危險因素年齡大于40歲、妊娠、產(chǎn)后、高脂血癥、家族性高凝狀態(tài)、充血性心力衰竭、腎病綜合癥、患有靜脈曲張、曾經(jīng)出現(xiàn)過深靜脈血栓、惡性腫瘤、病態(tài)肥胖、口服避孕藥、骨盆創(chuàng)傷、脊髓損傷、嚴重感染等都是深靜脈血栓形成的危險因素。長時間的大手術(shù)，尤其是開胸，開腹、下肢骨折、神經(jīng)外科及泌尿外科手術(shù)容易出現(xiàn)術(shù)期深靜脈血栓。深靜脈血栓形成的病理生理下肢靜脈血栓形成可累及淺靜脈、遠端深靜脈和近端深靜脈。淺靜脈血栓多為良性；遠端深靜脈血栓與近端比較，血栓體積較小，多無癥狀，?？赏耆匀?，但向近端延伸可致命近端深靜脈血栓形成多有癥狀。深靜脈血栓形成后血栓破碎、脫落可引起急性肺栓塞。另外，由于血栓機化引起靜脈瓣膜功能不全或靜脈持續(xù)梗阻，其結(jié)果是形成血栓后綜合征(post-thromboticsyndrome)，近端深靜脈血栓占半數(shù)以上，遠端深靜脈血栓占三分之一。癥狀為腿腫、小腿疼痛，少見皮膚潰瘍，靜脈性跛行等，影響工作和生活質(zhì)量深靜脈血栓形成的預(yù)防深靜脈血栓一旦形成，往往造成嚴重后果，因此防重于治。對于深靜脈血栓形成的預(yù)防，可以采用物理的方法，藥物防治的方法或兩種方法的結(jié)合?；绢A(yù)防手術(shù)操作精巧、精細，避免損傷靜脈內(nèi)膜規(guī)范使用止血帶術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙對患者進行預(yù)防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；術(shù)中和術(shù)后適度補液，避免脫水而增加血液黏度物理（機械）方法讓病人盡早活動下肢，如果病人不能夠主動活動下肢時，應(yīng)該抬高下肢，對下肢進行定期的被動活動間歇充氣壓力泵：夠間斷充氣，分別對踝部、小腿和大腿產(chǎn)生45、30和20mmHg的壓力，使下肢血流速度增加，防止下肢深靜脈血栓形成分級加壓彈性長襪:是使用特定材料特殊編制成的彈力襪，具有獨特的最適合人體血流動力學(xué)的壓力模式，能有效加速下肢血液流動達138%。能對靜脈給予有效的壓力支持，減少靜脈內(nèi)徑。是目前世界上應(yīng)用最廣泛的預(yù)防深靜脈血栓形成的產(chǎn)品。能將深靜脈血栓形成的發(fā)生率減少50%，還能防止靜脈曲張。藥物方法低量肝素:與抗凝血酶結(jié)合后，使抗凝血酶的活性增強，使激肽釋放酶、因子XII、XI、IX、X和凝血酶失活，從而阻斷凝血級聯(lián)反應(yīng)。肝素還可以防止血小板黏附和積聚,還能夠增加組織纖溶酶原激活物和尿激酶的作用，增加纖溶活性，加速血栓溶解。預(yù)防術(shù)期深靜脈血栓形成通常是給予低量肝素皮下注射。低分子肝素:系從普通肝素經(jīng)各種化學(xué)或酶學(xué)方法解聚制備得到，只須一天皮下注射一次華法林華法林結(jié)構(gòu)上類似維生素K，能夠拮抗維生素K的作用對抗凝藥物的反應(yīng)，個體間差異較大，如果用量不夠，仍會有相當(dāng)比例的病人術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓形成。使用量過大，會引起術(shù)后出血的副作用。深靜脈血栓形成與肺栓塞肺栓塞常見的栓子來源包括：下肢近端、遠端形成的深靜脈血栓，盆腔形成的血栓，腎臟/下腔靜脈形成的血栓，右心房和上肢靜脈系統(tǒng)形成的血栓。多數(shù)肺栓子來源于下肢深靜脈，有癥狀的近端深靜脈血栓形成病人，如行肺灌注掃描，50%~80%可以發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)缺損。肺栓塞可表現(xiàn):不明原因呼吸困難型、肺梗死型、急性肺心病型、急性心源性休克型和猝死型。手術(shù)后出現(xiàn)不明原因、難以解釋的胸痛，呼吸困難和低氧血癥，嚴重時發(fā)生暈厥或猝死，應(yīng)高度懷疑發(fā)生肺栓塞，配合超聲、螺旋CT、肺動脈造影及同位素掃描等進一步確診。急性期治療以溶栓為主，同時肝素抗凝。早期積極進行取栓或碎栓術(shù)，亦能取得較好的效果。深靜脈血栓與麻醉研究表明：椎管內(nèi)麻醉較全麻能降低DVT的發(fā)生可能機制：1、交感神經(jīng)阻滯，使阻滯平面以下血管擴張，下肢動靜脈排空率增加，血流量及血流速度增加，對血栓形成有抑制作用。2、降低血液粘滯性，紅細胞變形增加。3、對纖溶的抑制和凝血因子激活明顯低于全麻，降低了血液高凝狀態(tài)。4、全麻的顯著應(yīng)激和兒茶酚胺增加，促進血小板聚積，加速血液凝固幾種主要骨科手術(shù)的麻醉全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)面大，失血多，老年患者多，術(shù)中輸液量和速度不易掌握，有條件應(yīng)使用有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測

多取側(cè)臥位，對潛在肺功能障礙者易產(chǎn)生體位性通氣/血流失調(diào)引起低氧血癥。肩部受壓可能影響腋動脈和臂叢神經(jīng)，股部加壓影響股部神經(jīng)血管。應(yīng)放置腋墊及股部的固定架，以減輕對血管和神經(jīng)的壓迫置入骨粘合劑前收縮壓大于90mmhg,以免出現(xiàn)骨水泥反應(yīng)研究表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)選擇椎管內(nèi)麻醉，較全身麻醉能減少術(shù)中失血，原因可能是術(shù)中血壓降低、血流重新分布、局部靜脈壓降低等椎管內(nèi)麻醉可減少深靜脈血栓和肺栓塞的并發(fā)癥硬膜外麻醉可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后出血全膝置換術(shù)膝關(guān)節(jié)炎通常為雙側(cè)，可免去兩次住院的麻煩，受到病人的喜歡，但圍手術(shù)期的管理更為復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也會增加。應(yīng)注意以下幾點：術(shù)中加強血流動力學(xué)監(jiān)測，術(shù)后進行24~48小時的密切監(jiān)護。術(shù)中采用止血帶失血量較少，但是術(shù)后引流每側(cè)平均達500~1000ml，因此，許多高危病人需要在監(jiān)護室內(nèi)監(jiān)測24小時或更長時間。術(shù)中止血帶充氣時，血液纖溶活性增強，因此，該類手術(shù)后一般常用抗纖溶藥物，以減小術(shù)后出血量。

脊柱骨折截癱患者麻醉處理氣管插管：纖支鏡引導(dǎo)清醒氣管插管，經(jīng)鼻腔氣管插管，經(jīng)口直接喉鏡插管時應(yīng)盡量減少頸部后仰維護脊髓循環(huán)：足夠的血壓和血容量以保證脊髓灌注壓，持續(xù)低血壓可進一步加重神經(jīng)功能損傷。呼吸：避免過度通氣，因為PaCO2嚴重降低可減少脊髓血流。脊柱骨折病人常合并肋骨骨折，氣胸等；脊柱