高血壓急診的處理

高血壓急癥的處理策略任欣偉定義高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高大于等于１8０/１１０mmHg,伴進(jìn)行性靶器官損害的臨床綜合癥高血壓亞急癥：血壓嚴(yán)重升高不伴進(jìn)行性靶器官損害（應(yīng)立即聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物治療）要點(diǎn)：血壓高低不反映危重程度

血壓升高速度+靶器官損害病因/病理１.SNS激活兒茶酚胺釋放，外周阻力血壓機(jī)械應(yīng)激，血管內(nèi)皮損傷凝血級(jí)反應(yīng)，小動(dòng)脈纖維素樣壞死２.RAAS激活：小動(dòng)脈收縮，腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮３.長(zhǎng)期高血壓、高脂血癥、糖尿病史的基礎(chǔ)靶器官對(duì)血壓突增調(diào)節(jié)能力低下分類及診斷高血壓合并急性冠脈綜合征：12%急性肺水腫：37%腦血管病：高血壓腦病16%，出血20%，卒中25%主動(dòng)脈夾層：2%高血壓合并急性腎功損傷22%嗜鉻細(xì)胞瘤（交感神經(jīng)）危象子癇：4.5%其他

高血壓合并ACS不穩(wěn)定心絞痛、STEMI、NSTEMI、猝死癥狀：缺血性胸痛，心電圖、心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)改變、發(fā)病2小時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的檢查。血壓、心率、超聲，必要時(shí)血流動(dòng)力學(xué)檢查（動(dòng)脈血壓，右心漂浮導(dǎo)管）持續(xù)監(jiān)測(cè)48-72小時(shí)

急性肺水腫老年，長(zhǎng)期血壓控制不佳呼吸困難、大汗，不能平臥，煩躁，咳粉紅色泡沫痰聽(tīng)診：雙肺下部或大部，聞及中小水泡音心率加快，有室心尖部聞及舒張期奔馬律基礎(chǔ)心臟病相應(yīng)的體征

意識(shí)形態(tài)腦膜刺激征顱神經(jīng)功能局部病理癥運(yùn)動(dòng)肌力感覺(jué)功能視野改變步態(tài)

嗜睡頭疼意識(shí)不清視物模糊局部運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙神經(jīng)系統(tǒng)急癥診斷流程神經(jīng)系統(tǒng)損傷相應(yīng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)定位定性檢查顱腦CTMRA高血壓腦病缺血腦卒中腦實(shí)質(zhì)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

高血壓腦病急性發(fā)作的劇烈頭疼、惡心、嘔吐精神狀態(tài)：意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、視力異常、昏迷進(jìn)展性視網(wǎng)膜水腫、滲出，出血暫時(shí)性偏癱、失語(yǔ)：鑒別腦炎，腦腫瘤，中毒，代謝性昏迷（顱腦CT、急診化驗(yàn)）主動(dòng)脈夾層70-80%由高血壓導(dǎo)致，90%患者發(fā)病數(shù)伴血壓升高突發(fā)胸背部或腹部撕裂樣痛，時(shí)間長(zhǎng)，重、煩躁，鑒別急性心梗相應(yīng)器官缺血或壞死癥狀及體征胸片：心影或縱隔增寬，超聲：升主動(dòng)脈增寬或夾層樣改變，CT可確診。

急性腎功能損害與血壓互為因果腎功能損害病理：腎動(dòng)脈纖維性壞死蛋白尿、血尿、管型尿生化：BUN、Cr升高治療一般原則高血壓急癥患者應(yīng)在數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)積極降血壓高血壓急癥積極降壓同時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)，查找誘因，確定靶器官損害部位及程度高血壓急癥最終目標(biāo)減少臟器功能損害，治療過(guò)程中密切關(guān)注血壓和靶器官功能狀況，并把握降壓的節(jié)奏和目標(biāo)。急性期后續(xù)管理去除可糾正的原因或誘因，并定期評(píng)估靶器官，避免靶器官進(jìn)行性損害。

治療具體原則鎮(zhèn)靜：安定，監(jiān)護(hù)，做好病情解釋，緩和患者情緒，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，止疼藥等對(duì)癥處理。體位：一般患者抬高床頭30-40cm；伴腦出血者取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，以免誤吸；伴急性心衰、肺水腫取半臥位。監(jiān)測(cè)：高血壓急診應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、尿量和生命體癥變化，嚴(yán)密觀察靶器官變化，如神經(jīng)系統(tǒng)體征，胸痛是否加重，定期采血監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境，及時(shí)調(diào)整用藥。降壓：有搶救技術(shù)及能開展靜脈給藥時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)給藥；暫無(wú)開放條件可舌下含服降壓藥物靜脈給藥：硝普鈉，a、β受體阻滯劑，CCB1）幅度合理：降壓過(guò)快（低于血管床調(diào)節(jié)）可致局部缺血壞死。2）配伍合理：發(fā)揮藥物協(xié)同作用，抵消不良反應(yīng)，效/險(xiǎn)比，效/價(jià)比3)標(biāo)準(zhǔn)：1h內(nèi)降平均動(dòng)脈壓25%2—6h內(nèi)降至160/100mmHg24---48h降至正常水平

（急性腦血管、主動(dòng)脈夾層個(gè)體化）口服用藥：靜脈藥物降至正常水平后，即可加用口服藥物，再逐漸減藥。

高血壓急癥伴心臟損害ACS、AHF目的：降心臟負(fù)荷，增加冠脈血供藥物：硝酸甘油，硝普鈉，尼卡地平+利尿劑，嗎啡（協(xié)同加強(qiáng)）目標(biāo)：數(shù)分鐘降30mmHg，或收縮壓降低10-15%原發(fā)病：溶栓（大于180/110mmHg禁忌）、抗凝，血運(yùn)重建高血壓急癥腦血管損害腦血管床自動(dòng)調(diào)節(jié)閥：平均動(dòng)脈壓60-140mmHg出血（實(shí)質(zhì)/蛛網(wǎng)膜下）：此時(shí)顱內(nèi)高壓，機(jī)體反應(yīng)性血壓升高BP↓，灌注不足，梗死，血壓↑：再出血、水腫。目標(biāo)：≥200/130mmHg24小時(shí)降25%，2-3天維持在160/100mmHg，逐降至正常水平。藥物：硝普鈉減低腦血流量且增加顱內(nèi)壓，故不推薦用合并顱內(nèi)高壓者拉貝洛爾：a、β受體阻滯劑，無(wú)選擇，口服1:3靜注1：7，一般不降低心輸出量

尼卡地平：二氫吡啶CCB，擴(kuò)張外周，冠脈，腎小動(dòng)脈、腦血管。缺血性腦卒中：幾乎全靠體循環(huán)血壓維持灌注目標(biāo)：僅在≧200/110mmHg，或伴心腎血管并發(fā)癥或需溶栓時(shí)，24小時(shí)不超過(guò)15%?；颊呓邮苋芩〞r(shí)治療，血壓降至180/110mmHg以下。藥物：首選對(duì)腦血管小的藥物（如拉貝洛爾）

避免舌下短效鈣離子拮抗劑（硝苯地平）

如果出現(xiàn)低血壓，先補(bǔ)容量，再用升壓藥急性腦卒中早期（24h-7天）血壓降至180/110mmHg左右是安全的。病情輕者降至160/90mmHg，但24小時(shí)不超過(guò)原來(lái)血壓15%

高血壓腦?。号懦X出血，腦卒中，蛛網(wǎng)膜下腔出血灌注失衡型，糾正血壓為主目標(biāo)：8h降低原來(lái)25%，在2-4hDBP（舒張壓）降至100-110mmhg，或DBP降低10—15mmHg藥物：拉貝洛爾，尼卡地平，硝普鈉降顱內(nèi)壓，減輕腦水腫：甘露醇，速尿，地塞米松

嚴(yán)重抽搐：首選安定。主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈壁剪切力=心搏力度+速率+每搏血流量藥物:單用擴(kuò)張血管藥物→反射性心率↑

擴(kuò)血管藥物+

β受體阻滯劑/CCB（非二氫吡啶）硝普鈉倍他樂(lè)克合貝爽艾司洛爾

目標(biāo)：快速降壓100-120mmHg/60—70mmHg心率60—75bpm注意：主動(dòng)脈大分支阻塞，不能單純降壓，及時(shí)外科手術(shù)高血壓伴急性腎功損傷目的：保護(hù)腎功能原則：a、選用不減少腎血流量藥物b、不用腎毒性降壓藥c、經(jīng)腎排泄藥物用1/3或半量d、血壓不易降得過(guò)低150/90mmHg藥物：非諾多泮刺激DA1受體，誘導(dǎo)小動(dòng)脈擴(kuò)張，即可降低動(dòng)脈壓，又可擴(kuò)張腎血管。初始劑量：0.1—0.3ug/(kgmin)根據(jù)血壓15min增加0.05-0.1ug//(kgmin),最大劑量1.6ug/(kgmin)圍術(shù)期高血壓去除誘因，疼痛，焦慮，血壓大于140/90mmHg圍手術(shù)期血壓管理與受累靶器官類型對(duì)應(yīng)，選擇合適降壓藥考慮外科手術(shù)類型及易損靶器官

如冠脈搭橋術(shù)者，血壓應(yīng)當(dāng)不降低心肌灌注

神經(jīng)外科手術(shù)不應(yīng)升高患者顱內(nèi)壓藥物：尼卡地平是較好選擇，在心外科，與硝甘相比，能夠維持每搏輸出量和心肌灌注。在顱內(nèi)外并發(fā)高血壓，拉貝洛爾和尼卡地平有效降壓，二者不增加顱內(nèi)壓。硝普鈉，烏拉地爾不適合，增加顱內(nèi)壓。先兆子癇，子癇降壓目標(biāo)：收縮壓130-150mmHg，舒張壓80-100mmHg分娩前舒張壓保證在90mmHg以上，否則會(huì)增加胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)。1.拉貝洛爾：每10分鐘緩慢靜注20mg，根據(jù)血壓調(diào)速度，總量不超過(guò)300mg，也可以0.5—2—4mg/min泵入，產(chǎn)前比不超過(guò)800mg/24小時(shí)。2.尼卡地平：初始劑量5mg/h，依據(jù)降壓每15min增加2.5mg/H,最大劑量15mg/h.3.肼苯噠嗪：每30分鐘靜注5—10mg，根據(jù)血壓調(diào)整速率。4，硫酸鎂：避免癲癇發(fā)作，負(fù)荷劑量20mg靜推6g，隨后2g/h由于可能導(dǎo)致胎兒氰化物中毒避免使用硝普鈉。禁止鈣拮抗劑與硫酸鎂合用。二者合用有神經(jīng)阻斷，抑制心肌和低血壓作用。先兆子癇，子癇交感危象藥物1.尼卡地平，酚妥拉明2.避免單獨(dú)使用β阻滯劑，可致a受體激活致高壓3.應(yīng)用硝普鈉補(bǔ)足血容量，防止低壓。高血壓急癥

臥床休息鎮(zhèn)靜快速合理降壓靜脈通路監(jiān)測(cè)二級(jí)預(yù)防血壓病因治療介入手術(shù)評(píng)估靶器官口服降壓藥?kù)o脈降壓藥?kù)o脈用藥硝普鈉：藥理：硝普鈉+半胱氨酸=亞硝基半胱氨酸激活cGMP，同時(shí)代謝NO，擴(kuò)展動(dòng)靜脈，擴(kuò)冠脈，降血壓。半衰期：3-4分鐘，作用時(shí)間1-2分鐘，肝代謝硫氰胺酸鹽，腎排泄。用法：除子癇，用于所有高血壓急癥0.25-0.5ug/kg/min(12.5—25ug/min)開始每5—10分鐘增加6.25—12.5ug/min避光，每8小時(shí)新配液，換液時(shí)注意血壓波動(dòng)不良反應(yīng)：低血壓，肝腎功不全硫氰酸中毒（惡心嘔吐，肌顫，出汗）硝酸甘油：小劑量擴(kuò)張靜脈，大劑量擴(kuò)動(dòng)脈，冠脈；15-10ug/min開始，每5—10分鐘增加5---10ug/min拉貝洛爾：每10分鐘緩慢靜注20mg，根據(jù)血壓調(diào)速度，總量不超過(guò)300mg，也可以0.5—2—4mg/min泵入，產(chǎn)前比不超過(guò)800mg/24小時(shí)。尼卡地平：起效時(shí)間5—10分鐘，持續(xù)1---4小時(shí)，初始劑量5mg/h,依據(jù)血壓每15分鐘增加2.5mg/h,最大劑量15mg/h。副作用：反射心率快，頭疼，潮紅合貝爽：地爾硫卓CCB用量：5—15ug/(kg*min)副作用：AV阻滯，低血壓，心動(dòng)過(guò)緩。艾司洛爾:

β受體阻滯劑起效1-2分鐘，持續(xù)10—20分鐘用量：250---500ug/（kg*min)靜推，50—100ug/（kg*min）靜滴副作用：低血壓，頭暈，惡心酚妥拉明：交感危象

用量：1—5mgiv10—50mg入500mlGNSivgtt

副作用：心動(dòng)過(guò)速，心肌耗氧量增加，冠心病者慎用

口服用藥高血壓合并癥藥物應(yīng)用搭配心絞痛β+CCB心肌梗死β+ACE/ARB心力衰竭利尿劑/β+ACE/ARB室上速/房顫β+非二氫吡啶CCB糖尿病腎病ACE/ARB必要時(shí)加利尿劑甲亢，圍手術(shù)期高血壓β+非二氫吡啶CCB妊娠期高血壓選擇合適aβ阻滯劑，禁ACE/ARB慎用藥物情況利尿劑：急癥時(shí)腎素活性高，血容量減低致RAAS系統(tǒng)激活β受體阻滯劑：合并哮喘、阻滯、重、急心衰外周血管病糖尿?。捍髣┝坷騽沁x擇B受體阻滯劑痛風(fēng)：噻嗪利尿劑腎動(dòng)脈狹窄：ACE,ARB腎功能不全：保鉀利尿劑妊娠：ACE,ARB,CCB肝功能不全：拉貝洛爾青光眼：硝酸甘油慎用藥物情況高血壓急癥后續(xù)管理高血壓急癥出院后處理原則病情穩(wěn)定后，糾正原因，處理誘因是預(yù)防再次發(fā)作關(guān)鍵定期評(píng)估靶器官，及早發(fā)現(xiàn)，及早干預(yù)，避免靶器官進(jìn)行性損害高血壓患者，規(guī)律服藥，停藥，不適當(dāng)減藥誘發(fā)高血壓急癥隨訪，定期監(jiān)測(cè)

隨訪監(jiān)測(cè)雙上肢血壓

達(dá)標(biāo)前，每月隨訪1次，血壓達(dá)標(biāo)后，3-6月1次根據(jù)并發(fā)癥及時(shí)隨診

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