AS早期診斷與治療

放射學(xué)陰性中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎

診斷與治療困惑:TNF拮抗劑能治療強(qiáng)直性脊柱炎嗎？中軸炎癥：如何治療？TNF拮抗劑促進(jìn)成骨,對(duì)于中軸骨贅形成……？？TNF制動(dòng)假說AS與新骨形成：AS的診斷被顯著延遲核磁共振觀察到的AS炎癥是否與中軸新骨形成有關(guān)？診斷與治療的新進(jìn)展:ASAS2009版中軸型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)積極抗炎治療對(duì)于放射學(xué)陰性中軸SpA是否有效？目錄強(qiáng)直性脊柱炎教育,運(yùn)動(dòng),物理治療,康復(fù),患者協(xié)會(huì),

自助組織NSAIDs外周疾病中軸疾病柳氨磺氨吡啶TNF抑制劑鎮(zhèn)痛藥局部皮質(zhì)激素手術(shù)ZochlingJetal.AnnRheumDis2006;65:442-52ASAS/EULAR關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎的管理推薦傳統(tǒng)DMARDs治療AS療效不佳[1]BraunJ.etal.AnnRheumDis2006,65:1147-53[2]Haibeletal.AnnRheumDis2005,64;124-26[3]Habeletal.A&R2006,54;678-81[1][2][3]三種TNF拮抗劑抑制AS炎癥均顯著優(yōu)于安慰劑ASAS20療效ASAS40或ASAS50療效ASAS50ASAS40ASAS40ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)DavisJCJr,etal.ArthritisRheum.2003;48:3230-6.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2005;52:582-91.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2006;54:2136-46.ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)強(qiáng)直性脊柱炎患者接受TNF

抑制劑治療的長(zhǎng)期（2年）療效Infliximab(ASSERT)1Etanercept2Adalimumab(ATLAS)31.BraunJetal.ArthritisRheum2008;59:1270-8

2.DavisJetal.AnnRheumDis2005;64:1557-62

3.vanderHeijdeDetal.AnnRheumDis2009;68:922-9WeeksN=20119916613812895311296261N=接受治療的患者人數(shù)TNF拮抗劑在2年內(nèi)未能阻止中軸骨贅形成mSASSS自基線變化值SD:2.6n=156SD:3.2n=165SD:3.9n=61SD:2.45n=257SD:3.18n=175SD:3.64n=76SD:2.6n=307SD:2.3n=169SD:4.1n=771.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2008;58:3063-70.2.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2008;58:1324-31.3.vanderHeijdeD,etal.ArthritisResTher.2009;11(4):R127.[1][2][3]TNF制動(dòng)假說Lories,etal.ArthritisResTherapy2009;11:221TNF

是一種能抑制新骨生成的“分子制動(dòng)器”TNF

拮抗劑阻斷TNF

的作用雖可抑制骨吸收，但會(huì)促進(jìn)新骨生成目錄困惑:TNF拮抗劑能治療強(qiáng)直性脊柱炎嗎？中軸炎癥：如何治療？TNF拮抗劑促進(jìn)成骨,對(duì)于中軸骨贅形成……？？TNF制動(dòng)假說AS與新骨形成：AS的診斷被顯著延遲核磁共振觀察到的AS炎癥是否與中軸新骨形成有關(guān)？診斷與治療的新進(jìn)展:ASAS2009版中軸型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)積極抗炎治療對(duì)于放射學(xué)陰性中軸SpA是否有效？炎癥和新骨生成:

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和脊柱關(guān)節(jié)炎之間的差異SchettGetal.AnnRheumDis2008;67:709-11RASpAASRA炎癥（固定）第1步炎癥（游走）第2步a骨侵蝕骨侵蝕炎癥由修復(fù)組織替代第2步b骨性增殖（強(qiáng)直）第3步時(shí)間SieperJ,etal.ArthritisRheum.2008;58(3):649–656強(qiáng)直性脊柱炎中軸關(guān)節(jié)新骨形成的機(jī)制臨床標(biāo)準(zhǔn):腰背痛和僵直持續(xù)至少3個(gè)月，活動(dòng)后改善、休息不能緩解.腰椎前后和側(cè)屈活動(dòng)均受限.胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值.2.放射影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn):雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎≥2級(jí)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3~4級(jí)診斷AS的修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)(1984)確診AS的標(biāo)準(zhǔn)：符合放射影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn).vanderLindenSetal.ArthritisRheum1984;27:361首發(fā)癥狀距AS確診：需5–10年FeldtkellerE,etal.ZRheumatol.1999;58:21-30.FeldtkellerE,etal.RheumatolInt.2003;23:61-66.時(shí)間(年)背痛背痛放射影像學(xué)所示骶髂關(guān)節(jié)炎背痛韌帶骨贅有放射影像學(xué)改變階段中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎無放射影像學(xué)改變階段MRI所示骶髂關(guān)節(jié)炎R(shí)udwaleitMetal.ArthritisRheum2005;52:1000-81984修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)MRI的優(yōu)勢(shì)某HLA-B27陽性AS患者X-線檢查結(jié)果未見異常同一名患者的MRI檢查結(jié)果顯示有骨髓水腫組織病理學(xué)顯示關(guān)節(jié)突

MRI骨髓水腫有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)AppelH,etal.ArthritisResearch&Therapy2006,8:R143MRI顯示關(guān)節(jié)突骨髓水腫箭頭:骨髓水腫*:椎體

:硬膜外+:上下關(guān)節(jié)突#:棘突AS關(guān)節(jié)突骨髓水腫和單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)蘇木精伊紅染色

同一個(gè)關(guān)節(jié)突部位CD3+T細(xì)胞浸潤(rùn)軟骨骨終板骨髓AppelHetal.ArthritisRheum2006;54:1805-1813AS髖關(guān)節(jié)炎患者骨-軟骨接觸面破骨細(xì)胞浸潤(rùn)MRI顯示L1/L2、L2/L3骨髓炎癥水腫，

2年后X-ray顯示同一部位新骨贅形成BaraliakosX,etal.ArthritisArthritisResTher.2008;10:R104基線MRIX-rayAS脊柱炎癥與中軸放射學(xué)進(jìn)展有關(guān)基線炎癥組2年內(nèi)新發(fā)韌帶骨贅多*:P=0.006;OR:3.3**:P=0.047;OR:2.7基線炎癥組2年內(nèi)椎骨緣放射學(xué)進(jìn)展多*:P=0.001;OR:2.9**:P=0.001;OR:2.7BaraliakosX,etal.ArthritisArthritisResTher.2008;10:R104炎癥侵蝕性損傷的修復(fù)新骨生成AppelH&SieperJetal.CurrRheumatolRep.2008;10:356-63強(qiáng)直性脊柱炎結(jié)構(gòu)破壞的可能順序放射學(xué)陰性中軸型SpA

與早期AS患者的發(fā)病特點(diǎn)相同RudwaleitM,etal.ArthritisRheum,2009;60(3):717-727.■放射學(xué)陰性aSpA≤5yr(n=226)■AS≤5yr(n=119)■AS＞5yr(n=117)目錄困惑:TNF拮抗劑能治療強(qiáng)直性脊柱炎嗎？中軸炎癥：如何治療？TNF拮抗劑促進(jìn)成骨,對(duì)于中軸骨贅形成……？？TNF制動(dòng)假說AS與新骨形成：AS的診斷被顯著延遲核磁共振觀察到的AS炎癥是否與中軸新骨形成有關(guān)？診斷與治療的新進(jìn)展:ASAS2009版中軸型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)積極抗炎治療對(duì)于放射學(xué)陰性中軸SpA是否有效？或ASAS中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)

（起病年齡<45歲，腰背痛≥3個(gè)月）**

SpA特征：IBP關(guān)節(jié)炎起止點(diǎn)炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎銀屑病克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對(duì)NSAIDs反應(yīng)良好SpA家族史HLA-B27陽性CRP升高影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎*+≥1條SpA特征**HLA-B27陽性+≥2條SpA特征**

*影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎：MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎明確的骶髂關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變（根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)）敏感性82.9%,特異性

84.4%;n=649患者有慢性背痛，并且起病年齡

<45歲.單獨(dú)影像學(xué)(骶髂關(guān)節(jié)炎的敏感性為66.2，特異性為97.3%.**CRP升高是SpA特征中的一項(xiàng)RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2009;68:777-783.TNF拮抗劑能否抑制

放射學(xué)陰性中軸SpA的MRI損害？隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)分組:安慰劑組(n=20),TNF拮抗劑組(n=20);

允許同時(shí)服用穩(wěn)定劑量NSAIDs療程:12周入組條件:同時(shí)滿足:IBP(符合Calin標(biāo)準(zhǔn)),HLA-B27(+),MRI骶髂關(guān)節(jié)炎(+)病程:3月～3年主要終點(diǎn):與基線相比第16周時(shí)MRI評(píng)分的變化次要終點(diǎn):臨床評(píng)估BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.參數(shù)所有患者(n=40)TNF拮抗劑組(n=20)安慰劑組(n=20)P值[1]骶髂關(guān)節(jié)MRI總評(píng)分,

中位數(shù)(IQR)基線:3.5(2,8)自基線變化:-2(-6.25,-0)自基線變化:0(-2,-1.5)0.033基線骶髂關(guān)節(jié)MRI損害灶(評(píng)分≥1)完全消退-62.7%(47/75)29.4%(20/68)<0.001基線骶髂關(guān)節(jié)MRI損害灶(評(píng)分≥2)完全消退-77.3%(17/22)22.2%(6/27)<0.001基線骶髂關(guān)節(jié)正常區(qū)域[2]16周后出現(xiàn)新?lián)p害-1.2%(1/85)12.0%(11/92)0.004共39例(安慰劑19例,TNF拮抗劑20例)基線:安慰劑組92(57.5%);TNF拮抗劑組85(53.1%)TNF拮抗劑能防治早期骶髂關(guān)節(jié)炎的MRI炎癥BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.TNF拮抗劑顯著減少骶髂關(guān)節(jié)炎的MRI炎癥BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.治療前治療后參數(shù)所有患者(基線)n=40TNF拮抗劑(自基線變化值)n=20安慰劑組(自基線變化值)n=20P值BASDAI,

均值(SD)5.81(-1.46)-3.41(2.53)-0.75(-2.42)0.002[1]BASFI,

均值(SD)4.26(-1.71)-2.7(-2.36)-0.47(-2.25)0.004HAQ,

中位數(shù)(IQR)0.88(0.5,-1.25)-0.44(-0.93,-0.13)-0.13(-0.38,0)0.065ASQoL,

中位數(shù)(IQR)10.5(8.0,13)-6.18(-10,-2.25)-1(-4.5,0.75)0.007ASAS40,%(例數(shù))61.1(11/18)17.6(3/17)0.009ASAS5/6,%(例數(shù))44.4(8/18)13.3(2/15)0.053ASAS部分緩解,

%(例數(shù))-55.6(10/18)12.5(2/16)0.009臨床評(píng)價(jià)1.安慰劑組:

19例BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.治療6周后24周后治療前依那西普治療前后的骶髂關(guān)節(jié)MRI(STIR)RudwaleitMetal.AnnRheumDis2005;64:1305-1310MRI檢驗(yàn)依那西普對(duì)中軸型AS的長(zhǎng)期療效HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.回顧性研究入組條件：20例依那西普單藥治療的中軸型AS;療程:7年診斷:基于紐約版和/或歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)：臨床評(píng)估:BASFI、BASDAI、CRP、ESR、ASDAS等高場(chǎng)強(qiáng)MRI:頸椎、胸椎、腰椎、骶髂關(guān)節(jié),以及(有癥狀/體征時(shí))髖關(guān)節(jié)T1;T1脂肪飽和/脂肪飽和T2加權(quán)(STIR);造影增強(qiáng)前后脂肪飽和T1加權(quán)評(píng)估時(shí)間：在第0、6個(gè)月進(jìn)行臨床和放射學(xué)評(píng)估,以后每年一次,持續(xù)7年中軸型AS的分組MRI評(píng)分ASDAS骶髂關(guān)節(jié)炎脊柱炎癥骨重塑和/或骨侵蝕早期AS(20%)高I級(jí)+/--活動(dòng)性確診AS(60%)高II級(jí)+/-小于50%慢性長(zhǎng)病程AS(20%)高III級(jí)+大于50%HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.組別臨床分型結(jié)局停藥復(fù)發(fā)1早期AS(20%)ETN治療治療2～3年,MRI可以完全緩解MRI完全緩解

可以停用ETN

后4年仍維持MRI緩解23活動(dòng)性AS(40%)慢性AS(20%)MRI炎癥度從3降至0ASspiMRI-a評(píng)分降至I級(jí)關(guān)節(jié)功能均有改善如果停用ETN,則復(fù)發(fā)MRI緩解后停依那西普,可維持4年無復(fù)發(fā)HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.益賽普治療uSpA與AS相比:

復(fù)發(fā)率低、療效維持時(shí)間長(zhǎng)國(guó)內(nèi)外有關(guān)抗腫瘤壞死因子拮抗劑治療SpA停藥后復(fù)發(fā)情況對(duì)比研究對(duì)象TNF拮抗劑試驗(yàn)設(shè)計(jì)研究例數(shù)用藥時(shí)間隨訪時(shí)間(月)復(fù)發(fā)率(%)平均復(fù)發(fā)時(shí)間中山三院uSpA益賽普隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照306周或12周1252.38約22周法國(guó)

AS英夫利西開放486周67314周德國(guó)

AS英夫利西開放423年1297.617.5周德國(guó)

AS依納西普隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照3012周3756.2周301醫(yī)院

AS英夫利西開放636周887/廖澤濤,古潔若,黃烽,等.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2007;11:596-600.中國(guó)人群SpA流調(diào)數(shù)據(jù)流調(diào)時(shí)所用分類標(biāo)準(zhǔn)為Amor標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查人數(shù):共計(jì)12,125名,其中成年人(>16歲):10,921名中軸型SpA:61例在成年人中的患病率為0.50%AS:32例(0.26%)未分化SpA:23例(0.19%)金京玉,黃烽等.北京首鋼地區(qū)脊柱關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)調(diào)查.中國(guó)內(nèi)科雜志.2010TNF拮抗劑治療未分化SpA的可行性u(píng)SpA中約12%-59%的病人會(huì)發(fā)展成為一種一定的脊柱關(guān)節(jié)病，其中大部分是AS提倡對(duì)炎癥活動(dòng)期的uSpA進(jìn)行積極治療Sampaio-BarroP,etal.ClinRheumatol20:201,2001TNF拮抗劑早期治療的意義組織病理學(xué)研究顯示：一旦炎癥已經(jīng)啟動(dòng)，中軸骨骼炎癥部位即會(huì)出現(xiàn)軟骨和骨損傷和新骨形成如果慢性炎癥病灶已經(jīng)存在，TNF拮抗劑并不能阻止AS慢性病灶的骨化TNF拮抗劑可阻止新的炎性病灶的產(chǎn)生，從而對(duì)AS的長(zhǎng)期影像學(xué)進(jìn)展起到抑制作用HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.AppelH&SieperJetal.CurrRheumatolRep.2008;10:356-63贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中