醫(yī)院病歷檔案管理制度與流程

醫(yī)院病歷檔案管理制度與流程一、制定目的及范圍為了提高醫(yī)院病歷檔案管理的規(guī)范性與效率，確保病歷信息的安全性與完整性，特制定本制度。此制度適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷檔案管理，包括住院病歷、門(mén)診病歷、手術(shù)記錄及相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)。二、病歷檔案管理原則1.病歷檔案的管理應(yīng)遵循“真實(shí)、完整、及時(shí)、安全”的原則，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性與有效性。2.病歷檔案的保存與使用需遵循相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)患者隱私與信息安全。3.各科室應(yīng)明確負(fù)責(zé)人，確保病歷檔案管理的責(zé)任到人，形成合規(guī)的管理體系。三、病歷檔案管理流程1.病歷檔案的書(shū)寫(xiě)與審核1.1病歷書(shū)寫(xiě)：醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫(xiě)病歷。病歷內(nèi)容應(yīng)包括基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷及治療方案等。1.2病歷審核：主治醫(yī)生應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)對(duì)病歷進(jìn)行審核與簽字，確保病歷信息的準(zhǔn)確性，必要時(shí)可由科室主任復(fù)核。2.病歷檔案的歸檔與保存2.1歸檔準(zhǔn)備：審核合格的病歷需進(jìn)行整理，按照病人入院時(shí)間或門(mén)診時(shí)間進(jìn)行分類(lèi)，確保文件整齊一致。2.2歸檔實(shí)施：病歷整理完畢后，需在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將病歷檔案移交至檔案室進(jìn)行歸檔，歸檔人員需對(duì)病歷進(jìn)行編號(hào)、分類(lèi)、登記。2.3檔案保存：所有病歷檔案應(yīng)存放于專(zhuān)門(mén)的檔案柜中，確保防潮、防火、防蟲(chóng)害，定期檢查檔案的保存狀態(tài)。3.病歷檔案的借閱與使用3.1借閱申請(qǐng)：需要調(diào)閱病歷的人員需填寫(xiě)《病歷借閱申請(qǐng)表》，說(shuō)明借閱目的，并經(jīng)科室主任批準(zhǔn)。3.2借閱審核：檔案室工作人員需對(duì)借閱申請(qǐng)進(jìn)行審核，確保借閱的合法性與必要性。3.3檔案借閱：審核通過(guò)后，借閱人員可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到檔案室借閱病歷檔案，借閱期間不得擅自修改或損毀病歷檔案。4.病歷檔案的銷(xiāo)毀與保留4.1銷(xiāo)毀申請(qǐng)：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，病歷檔案保存期限滿(mǎn)后，需提出《病歷檔案銷(xiāo)毀申請(qǐng)》，并列明銷(xiāo)毀的原因與病歷清單。4.2銷(xiāo)毀審核：檔案室應(yīng)對(duì)銷(xiāo)毀申請(qǐng)進(jìn)行審核，確保符合銷(xiāo)毀條件。4.3銷(xiāo)毀實(shí)施：審核通過(guò)后，需在監(jiān)督下對(duì)病歷檔案進(jìn)行銷(xiāo)毀，銷(xiāo)毀后應(yīng)填寫(xiě)《病歷檔案銷(xiāo)毀記錄表》，以備查驗(yàn)。四、病歷檔案管理的技術(shù)支持1.電子病歷系統(tǒng)建設(shè)：醫(yī)院應(yīng)建立完善的電子病歷系統(tǒng)，促進(jìn)病歷信息的數(shù)字化管理，提高病歷信息的存取效率。2.信息安全管理：對(duì)電子病歷系統(tǒng)實(shí)施信息安全管理，設(shè)置權(quán)限控制，確保只有授權(quán)人員可以訪問(wèn)病歷數(shù)據(jù)，防止信息泄露。五、病歷檔案管理的培訓(xùn)與監(jiān)督1.培訓(xùn)計(jì)劃：定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及檔案管理制度的培訓(xùn)，提高其病歷管理意識(shí)與專(zhuān)業(yè)水平。2.監(jiān)督機(jī)制：設(shè)立病歷管理監(jiān)督小組，定期對(duì)病歷檔案的管理情況進(jìn)行檢查與評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。六、病歷檔案管理的反饋與改進(jìn)機(jī)制1.反饋渠道：設(shè)立病歷檔案管理反饋渠道，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提出管理中遇到的問(wèn)題與建議。2.定期評(píng)審：定期召開(kāi)病歷管理工作會(huì)議，評(píng)審管理流程的執(zhí)行情況，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整與優(yōu)化，確保管理制度的科學(xué)性與