心力衰竭（HF）診治新進(jìn)展-教學(xué)課件幻燈

心力衰竭(HF)診治新進(jìn)展

2010.2.1HF的新概念(ESC/ACC）HF是一組多種神經(jīng)體液因子參與.促使心功能不全持續(xù)發(fā)展的臨床綜合征，同時發(fā)生心臟收縮或舒張功能障礙，是各種心臟病的最終結(jié)局。

臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和體循環(huán)淤血為主要特征的一組復(fù)雜的臨床綜合征。分類

按病程急慢按解剖左右全按功能縮舒按負(fù)荷前后按效果穩(wěn)定不穩(wěn)定按時間新發(fā)一過慢性

【以上根據(jù)歐洲及美國09年HF診治指南分類】

心功能分期

A期有心力衰竭的高危因素.但沒有器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀.B期有器質(zhì)性心臟病.但無心衰癥狀.C期有器質(zhì)性心臟病并且既往或目前有心衰癥狀.D期需要特殊干于治療的難治性心衰.基本病因一:原發(fā)心肌損害。

缺血性心肌損害.心肌炎和心肌病.內(nèi)分泌代謝病（如DM.甲亢或甲低性心肌病.心肌淀粉樣變性等。二:心臟負(fù)荷過重。a后負(fù)荷增加:（EH主A瓣狹窄肺A高壓肺A瓣狹窄）左右心室收縮期射血阻力增加，心室肌代償肥厚.心臟結(jié)構(gòu)重塑及心功能改變而失代償.心臟排血量下降。b前負(fù)荷增加:（心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液返流，如主A瓣關(guān)閉不全.二尖瓣關(guān)閉不全；左.右心或AV分流性先天性心血管病如ASD.VSD.PDA等.伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病如慢性重度貧血.甲亢性心臟病等)容量負(fù)荷增加心室腔代償擴(kuò)大。心肌結(jié)構(gòu)重塑—失代嘗。

誘因1感染.2嚴(yán)重心律失常.3血容量明顯增加.4過度勞累.情緒激動.5治療不當(dāng).6原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病,(如CHD發(fā)生AMI,合并甲亢或貧血.RHD出現(xiàn)風(fēng)濕活動等).HF主要病理生理

(一)代償機(jī)制

１.Ｆｒａｎｋ－Ｓｔａｒｌｉｎｇ機(jī)制.２.心肌肥厚３.Ｎ體液的代償機(jī)制.交感Ｎ興奮性增強(qiáng).ＲＡＡＳ激活.

（二）ＨＦ時各種體液因子的改變

１.ＡＮＰ和ＢＮＰ水平下降.２.ＡＶＰ水平增高.３.內(nèi)皮素水平增高.

（三）S/Ｄ功能不全

容量負(fù)荷增加或主動Ｄ功能障礙和心室順應(yīng)性減退及充盈障礙.

（四）心肌損害和心臟結(jié)構(gòu)重塑.心室擴(kuò)大.心室肥厚。心肌細(xì)胞.胞外基質(zhì).交原f網(wǎng)—心室重塑。心肌c變性.壞死.f化。心臟收縮力下降.心室順應(yīng)降低。

HF分級(NYHA)

與原分級相同(未變).6分鐘步行試驗(yàn)大于551米為心功能正常,426-550米為輕度心功能不全.151-425米為中度心功能不全.小于150米為重度心功能不全.CHF診斷要點(diǎn)分類

一:左心衰竭

（一）癥狀以肺淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn).1R困難.勞力性，端坐，夜間陣發(fā)，急性肺水腫。2咳嗽咯痰咯血.3乏力，疲倦，頭昏，心慌，心率快.4少尿腎損.（二）體征1肺部濕啰音2心臟體征心臟固有體征加心臟擴(kuò)大P2亢進(jìn)D奔馬律。二:右心衰竭

(一)癥狀以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。1消化道癥狀2勞力性R困難（二）體征1壓陷性水腫2頸V征陽性3肝淤血腫大4基礎(chǔ)心臟體征加右心顯著擴(kuò)大及三尖瓣返流雜音。三;全心衰竭右心衰繼發(fā)于左心衰形成全心衰。實(shí)驗(yàn)室檢查

1.X-線:心臟擴(kuò)大肺淤血征（KerleyB線，肺門蝴蝶狀影等）2.UCG:S功能LVEF<50%，<40%為S性心功能衰竭。D功能E/A<1.2為D功能衰竭。3.放射性核素檢查:心血池核素顯像判斷心室腔大小.4.心-肺吸氧運(yùn)動試驗(yàn)：吸氧運(yùn)動實(shí)驗(yàn):a最大耗量氧.b無氧閾值.5.有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查:CI>2.5L/min.m2.PCWP<12mmHg.CVP大于12cmH2O.6.血液學(xué)檢查：ANP.BNP.NT-proBNP.AVP.內(nèi)皮素測定.INT.INI.心肌酶譜等.7.心血管影像學(xué):心血管造影.PCIMRI.心內(nèi)膜心肌活檢.血管內(nèi)超聲.CT三維成像.血管鏡等.診斷與鑒別診斷

HF的診斷

是綜合病因.病史.癥狀.體征及客觀檢查而作出.鑒別診斷

應(yīng)與下列疾病相鑒別.a支氣管哮喘.b心包積液.c肝硬化腹水.d休克型肺炎.e間質(zhì)性肺炎.(測定血漿BNP.ANP對鑒別心源性和支氣性哮喘有重要的參考價值)治療目的

1.預(yù)防心肌損傷.2.阻止和延緩心肌損傷的進(jìn)一步惡化.3.延長壽命.降低死亡率.4.提高運(yùn)動耐量.改善生活質(zhì)量.治療原則1防止和延緩心衰的發(fā)生.2緩解臨床癥狀.3改善長期預(yù)后.4降低死亡率，提高生存率.5控制各種導(dǎo)致心功能受損的危險(xiǎn)因素(如CHD.EH.DM等).6調(diào)節(jié)心衰的代嘗機(jī)制，減少負(fù)面效應(yīng).7拮抗神經(jīng)體液因子過分激活，阻止心肌重塑.治療方法按心力衰竭分期治療D性心力衰竭(DHF)的治療主要由于左室舒張末壓(LVEDP)升高而致肺淤血，但EF值正常,E/A

值<1.2。

1.B-阻改善心肌順應(yīng)性使心室的容量-壓力曲線下移，表明舒張功能改善。2.CCB降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度.改善心肌主動舒張功能.主要用于HCM。3.ACEI有效控制高血壓，改善心肌及小血管重構(gòu).改善舒張功能最適用于EH.CHD。4.對肺淤血癥狀明現(xiàn)者可適量應(yīng)用V擴(kuò)張劑（硝酸酯制劑)或利尿劑.降低前負(fù)荷但不宜過度，因減少前負(fù)荷可使心排血量下降。5.在無收縮功能障礙的情況下.禁用正性肌力藥。6.盡量維持竇性心律，保持房室順傳導(dǎo)。難治性心力衰竭的治療1.病因.誘因是否去除。2.診斷是否正確.有無內(nèi)分泌.代謝病等。3.用藥是否合理.恰當(dāng)。4.休息.限鈉.利尿.擴(kuò)管.強(qiáng)心.五大治療措施是否到位。5.有無并發(fā)癥.并存癥(如惡性腫瘤）。6.有無水電解質(zhì)紊亂及惡性心律失常.7.是否需要進(jìn)行血液濾過.超濾.透析。8.是否有CRT.ROVT.左室輔助裝置.心臟移植.干細(xì)胞移植等適應(yīng)征。急性心力衰竭急性心臟病變——心排血量顯著或急驟降低——組織器管灌注不足和急性淤血綜合征。

急性右心衰：即急性肺源性心臟病，主要指大塊肺梗死引起。急性左心衰：以肺水腫和心源性休克為主要表現(xiàn)的急危癥。心排血急劇降低而肺靜脈壓突然升高。AHF的病因與機(jī)制1梗:冠心病AMI，乳頭肌梗死斷裂，室間隔破裂穿孔。2炎:嚴(yán)重的SBE，VMS。3窄:嚴(yán)重的二尖瓣狹窄，粘液瘤嵌頓。4高:嚴(yán)重的EH。5失:嚴(yán)重的快速或緩慢心律失常，休克，阿-斯綜合征，急性心包填塞。6液:嚴(yán)重的輸血，輸液過量。致心縮力嚴(yán)重減弱，左室瓣膜返流，心排血量急劇減少，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈壓快速升高，肺毛壓升高，血管內(nèi)液滲入肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)—急性肺水腫。AHF臨床表現(xiàn)呼吸困難交替脈，兩肺濕鳴奔馬律。休克暈厥緊相隨，血痰缺氧心告急。AHF的治療原則

一降低左房壓或左室充盈壓;二增加左室心搏出量;三減少V回心血量;四減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換；五去除誘因及病因；AHF的Killip分級一級無AHF但具AHF的高危因素；二級有AHF肺部中下野濕性羅音，心臟聽診有奔馬律，胸片可見肺淤血。三級嚴(yán)重的AHF，嚴(yán)重的肺水腫，滿肺濕羅音。四級在三級基礎(chǔ)加上心原性休克。治療措施AHF治療口訣強(qiáng)心利尿加擴(kuò)管，鎮(zhèn)靜吸氧氨茶緘。兩腿下垂扎血管，病因誘因診治檢。關(guān)于LVEF值及EA值LVEF以收縮末及舒張末容量差計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù).簡稱EF值.正常人大于50%.小于40%為S性心力衰竭。

E/A：心動周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值為A峰，EA之比為E/A值。正常人E/A值大于1.2。舒張功能不全時，E峰下降，A峰增高E/A比值降低。小于1.2即D性心力衰竭。治療進(jìn)展1

利尿劑：芐氟噻嗪呋塞米螺內(nèi)酯氨苯蝶啶阿米洛利美托拉宗.對利尿劑抵抗者可低濃度持續(xù)ivdrip襻利尿劑呋塞米.也可用阿米洛利美托拉宗。

rhBNP（重組人腦鈉肽）：具有擴(kuò)管利尿抑制RAAS和交感活性。有望成為更有效的擴(kuò)管藥治療AHF.目前已用于臨床。治療進(jìn)展2

磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)具有正性肌力及降低外周血管阻力的作用。AHF時在擴(kuò)管利尿的基礎(chǔ)上短時間應(yīng)用米力農(nóng)可取得較好療效。起始25微克/Kg于10—20min推注，繼以0.375—0.75微克/Kg/min速度滴注。治療進(jìn)展4ICD；對反復(fù)等電風(fēng)暴引起HF的患者可作ICD治療。但仍需抗心律失常藥物維持治療。對中度HF患者預(yù)防性植入ICD是必要的(重度HF不推薦）也可植入CRT-D。治療進(jìn)展5治療進(jìn)展6

治療HF藥物分類

1：改善血流動力學(xué).改善癥狀.但不改善預(yù)后的藥:洋地黃類.利尿劑.血管擴(kuò)張劑.B受體激動劑.酸磷二酯酶抑制劑。2：拮抗神經(jīng)體液活性.改善左室重構(gòu).防止CHF進(jìn)展.改善預(yù)后.延長壽命的藥：ACEI.ARB.B-受體阻滯劑等。治療進(jìn)展7一：

ACEI是CHF治療的基石：所有CHF病人必須應(yīng)用ACEI.包括心功能1級.慢性.穩(wěn)定的患者應(yīng)終生服用.一般從小劑量開始.漸達(dá)靶劑量.要求與其他治療CHF藥物聯(lián)合應(yīng)用。二：B-受體阻滯被稱為是二十世紀(jì)治療CHF的里程碑：控制靜息心率.降低腎上腺能受體活性.降低CHF時交感N過度興奮.適用于所有慢性收縮性CHF患者.對心功能2級.3級.病情穩(wěn)定.無禁忌證者必須使用.從小劑量開始.兩周后遞增.作用在2-3個月出現(xiàn).長期應(yīng)用可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu).逆轉(zhuǎn)肥厚心肌.減少瓣膜返流.提高LVEF值.使總死亡率下降32%-34%.猝死率下降40%以上。也可用緩釋片。

治療進(jìn)展8B-受體阻滯劑治療CHF的禁忌證：1.支氣管痙攣性疾病.2.心動過緩（HR〈50次/分）.3.二度以上AVB（安裝心臟起博器者除外）.4.CHF患者有明顯體液潴留需大量利尿者.應(yīng)先利尿.達(dá)到干體重后再開始應(yīng)用。治療進(jìn)展9ACEI治療CHF的禁忌證：

絕對禁忌證：1.血管N性水腫2.無尿性腎功能不全3.妊娠相對禁忌證：1.雙側(cè)腎A狹窄2.血Cr水平顯著升高（>3mg/dl）3.高鉀血癥.（>5.5mmol）4.收縮壓<90mmHg5.重度腎A狹窄