指南共識(shí)l2020ADA診療標(biāo)準(zhǔn)-糖尿病視網(wǎng)膜病變（11-4）

指南共識(shí)l2020ADA診療標(biāo)準(zhǔn)-糖尿病視網(wǎng)膜病變（11-4）**CK注：2020版ADA糖尿病診治標(biāo)準(zhǔn)于2019年末發(fā)布，該2020標(biāo)準(zhǔn)總體延續(xù)了2019版本的架構(gòu)和基本內(nèi)容。CK經(jīng)典文獻(xiàn)翻譯組在2019版標(biāo)準(zhǔn)的中文譯文基礎(chǔ)上（鏈接:

指南共識(shí)l2019ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)（目錄+中文譯文全文鏈接）），開始2020版ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診治標(biāo)準(zhǔn)的翻譯。2019版中文譯文約18萬字，本公眾號(hào)曾斷斷續(xù)續(xù)用時(shí)長(zhǎng)達(dá)10個(gè)月完成，此次將由CK翻譯組各位老師更新為2020版本，可望更快速呈現(xiàn)于大家面前，會(huì)陸續(xù)發(fā)布于公眾號(hào)內(nèi)，另外也歡迎有余力的專業(yè)醫(yī)生加入CK經(jīng)典文獻(xiàn)翻譯組2020標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)譯文部分：指南共識(shí)l2020ADA診療標(biāo)準(zhǔn)-改善人群管理，促進(jìn)人群健康（01）**指南共識(shí)l2020ADA診療標(biāo)準(zhǔn)-綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估（04）**指南共識(shí)l2020ADA診療標(biāo)準(zhǔn)-促進(jìn)行為改變和心理健康以改善健康結(jié)局（05）**指南共識(shí)l2020ADA診療標(biāo)準(zhǔn)-糖尿病技術(shù)（07）**指南共識(shí)l2020ADA診療標(biāo)準(zhǔn)-管理肥胖以治療2型糖尿病（08）**指南共識(shí)l2020ADA診療標(biāo)準(zhǔn)-糖尿病和高血壓/血壓控制（10-1）**指南共識(shí)l2020ADA診療標(biāo)準(zhǔn)-老年糖尿?。?2）**指南共識(shí)l2020ADA診療標(biāo)準(zhǔn)-兒童和青少年糖尿?。?3）**指南共識(shí)l2020ADA診療標(biāo)準(zhǔn)-院內(nèi)血糖管理（15）**ADA糖尿病診治標(biāo)準(zhǔn)2020第十一部分

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微血管并發(fā)癥和足護(hù)理MicrovascularComplicationsandFootCare翻譯：李莉/陳康CK經(jīng)典文獻(xiàn)翻譯組李莉簡(jiǎn)介副主任醫(yī)師，碩士研究生，畢業(yè)于中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院社會(huì)任職：山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)委員、山西省免疫學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝免疫學(xué)專委會(huì)委員、山西省醫(yī)師學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)委員、山西省專家學(xué)者協(xié)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)委員、長(zhǎng)治市醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌醫(yī)師分會(huì)常委、長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專家委員會(huì)甲狀腺學(xué)組委員發(fā)表國(guó)家級(jí)和省級(jí)論文10余篇、編寫論著1部獲獎(jiǎng)榮譽(yù)：“春天計(jì)劃”病例大賽山西賽區(qū)一等獎(jiǎng)、長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院雙語(yǔ)教學(xué)比賽一等獎(jiǎng)、長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院雙語(yǔ)教學(xué)大賽二等獎(jiǎng)、“德醫(yī)雙馨”病例大賽山西賽區(qū)二等獎(jiǎng)、“秀霖解泌”病歷大賽山西賽區(qū)二等獎(jiǎng)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)“糖尿病醫(yī)療保健標(biāo)準(zhǔn)”包括：ADA當(dāng)前的臨床實(shí)踐建議，旨在提供糖尿病診治的相關(guān)內(nèi)容、一般治療目標(biāo)和指南以及評(píng)估診治質(zhì)量的工具。ADA專業(yè)實(shí)踐委員會(huì)是一個(gè)多學(xué)科專家委員會(huì)，其成員負(fù)責(zé)每年更新診治標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)需要更頻繁地更新。關(guān)于ADA標(biāo)準(zhǔn)、聲明和報(bào)告的詳細(xì)描述，以及ADA臨床實(shí)踐建議的證據(jù)分級(jí)體系，請(qǐng)參考診治標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)論。希望對(duì)診治標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表意見的讀者請(qǐng)登錄/SOC發(fā)表評(píng)論。關(guān)于兒童和青少年糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和管理，請(qǐng)參閱第13節(jié)“兒童和青少年”。內(nèi)容：慢性腎臟疾病糖尿病視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變足護(hù)理本章已有鏈接：指南共識(shí)l2020ADA診療標(biāo)準(zhǔn)-糖尿病和慢性腎臟病（11-1）**指南共識(shí)l2020ADA診療標(biāo)準(zhǔn)-糖尿病和神經(jīng)病變（11-3）**指南共識(shí)l2020ADA診療標(biāo)準(zhǔn)-糖尿病和足護(hù)理（11-4）**糖尿病視網(wǎng)膜病變（DIABETICRETINOPATHY）推薦11.12優(yōu)化血糖控制以降低糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)或減緩進(jìn)展。A11.13優(yōu)化血壓和血脂控制，以降低糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)或減緩進(jìn)展。A篩查推薦11.14患有1型糖尿病的成年人應(yīng)在糖尿病發(fā)作后5年內(nèi)，由眼科醫(yī)生或驗(yàn)光師進(jìn)行初步散瞳和全面的眼科檢查。B11.152型糖尿病患者在診斷糖尿病時(shí)，應(yīng)由眼科醫(yī)生或驗(yàn)光師進(jìn)行初步散瞳和全面的眼科檢查。B11.16如果每年一次或多次的眼科檢查沒有視網(wǎng)膜病變的證據(jù)且血糖控制良好，則可以考慮每1-2年進(jìn)行一次篩查。如果存在任何程度的糖尿病性視網(wǎng)膜病變，則應(yīng)由眼科醫(yī)生或驗(yàn)光師至少每年散瞳復(fù)查視網(wǎng)膜病變。如果視網(wǎng)膜病變正在進(jìn)展或視力受損，那么需要更頻繁地進(jìn)行檢查。B11.17遠(yuǎn)程醫(yī)療計(jì)劃使用經(jīng)過驗(yàn)證的視網(wǎng)膜攝影，由眼科醫(yī)生或驗(yàn)光師進(jìn)行遠(yuǎn)程閱讀，并在有特殊提示時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診進(jìn)行全面的眼科檢查，這可能是糖尿病視網(wǎng)膜病變合適的篩查策略。B11.18計(jì)劃妊娠或已妊娠的1型或2型糖尿病的女性應(yīng)咨詢有關(guān)糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展和/或加重的風(fēng)險(xiǎn)。B11.19眼科檢查應(yīng)在1型或2型糖尿病患者妊娠前或妊娠早期進(jìn)行，然后應(yīng)按照視網(wǎng)膜病變程度對(duì)患者進(jìn)行每個(gè)孕期和產(chǎn)后1年的監(jiān)測(cè)。B治療推薦11.20及時(shí)將患有任何黃斑水腫、嚴(yán)重的非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的前兆）或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者轉(zhuǎn)診至對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變管理知識(shí)淵博且經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生。A11.21傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法---全視網(wǎng)膜激光光凝治療，有助于降低高風(fēng)險(xiǎn)增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者和某些情況下嚴(yán)重的非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視力喪失風(fēng)險(xiǎn)。A11.22玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(抗VEGF)雷珠單抗并不遜于傳統(tǒng)的全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，并且還有助于降低增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視力喪失風(fēng)險(xiǎn)。A11.23玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子適用于累及中央凹的糖尿病性黃斑水腫（central-involveddiabeticmacularedema），其發(fā)生在中央凹中心下方并可能威脅視力。A11.24視網(wǎng)膜病變的存在不是阿司匹林進(jìn)行心臟保護(hù)治療的禁忌癥，因?yàn)榘⑺酒チ植粫?huì)增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險(xiǎn)。A糖尿病視網(wǎng)膜病變是1型和2型糖尿病的高度特異性血管并發(fā)癥，其患病率與糖尿病的病程和血糖控制水平密切相關(guān)(100)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病視網(wǎng)膜病變是20-74歲成年人新增失明病例的最常見原因。青光眼、白內(nèi)障和其他眼部疾病在糖尿病患者中發(fā)生得更早、更頻繁。除糖尿病持續(xù)時(shí)間外，增加視網(wǎng)膜病風(fēng)險(xiǎn)或與之相關(guān)的因素包括慢性高血糖(101)、腎病(102)、高血壓(103)和血脂異常(104)。大量前瞻性隨機(jī)研究顯示，強(qiáng)化血糖管理的目標(biāo)是達(dá)到接近正常血糖水平，以預(yù)防和/或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展，并有可能改善患者報(bào)告的視功能(46，105–107)。一些病例系列和一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究表明，1型糖尿病患者妊娠可能會(huì)加重視網(wǎng)膜病變并威脅視力，特別是在受孕時(shí)血糖控制不佳的情況下(108，109)。激光光凝手術(shù)可以將視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)降至最低(109)。篩查治療的預(yù)防效果以及增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變或黃斑水腫患者可能無癥狀的事實(shí)，為篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變提供了強(qiáng)有力的支持。應(yīng)由在診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變方面有深入了解且經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生或驗(yàn)光師進(jìn)行檢查。患有1型或2型糖尿病的青少年也有并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查(110)。如果篩查中發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，建議立即轉(zhuǎn)診至眼科醫(yī)生。對(duì)于患有最輕微的視網(wǎng)膜病變或沒有視網(wǎng)膜病變的1型或2型糖尿病患者，通常每年進(jìn)行隨訪復(fù)查。在一次或多次正常眼科檢查正常后，每1-2年進(jìn)行一次檢查可能具有成本效益，并且在2型糖尿病血糖控制良好的人群中，在一次檢查正常后間隔3年復(fù)查基本不會(huì)有進(jìn)展為嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)(111)。在模擬建模中發(fā)現(xiàn)較低頻率的復(fù)查間隔對(duì)于在沒有糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者中篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變已具有潛在效果(112)。如果視網(wǎng)膜病變正在進(jìn)展，將需要眼科醫(yī)生更頻繁的檢查。專家遠(yuǎn)程閱讀的視網(wǎng)膜攝影具有很大的潛力，在缺乏合格眼科治療專業(yè)人員的地區(qū)提供篩查服務(wù)(105，106)。高質(zhì)量的眼底照片可以檢測(cè)出大多數(shù)臨床上顯著的糖尿病視網(wǎng)膜病變。圖像的解釋應(yīng)由訓(xùn)練有素的眼科醫(yī)生進(jìn)行。當(dāng)眼科醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)可以用于更復(fù)雜的檢查和治療時(shí)，視網(wǎng)膜攝影還可以提高效率并降低成本(113，114)。當(dāng)視網(wǎng)膜照片的質(zhì)量不佳時(shí)，仍然需要進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，如果檢測(cè)到異常，則需要進(jìn)行隨訪。視網(wǎng)膜照片不能代替全面的眼科檢查，這些檢查應(yīng)該至少在初期進(jìn)行，并在此后按照眼科專業(yè)人員的建議進(jìn)行。由美國(guó)食品和藥物管理局授權(quán)使用的人工智能系統(tǒng)可檢測(cè)超過輕度的糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病黃斑水腫，是傳統(tǒng)篩查方法的替代方法(115)。然而，這種篩選的益處和最佳利用還沒有完全確定。人工智能系統(tǒng)不應(yīng)用于已知視網(wǎng)膜病變、既往視網(wǎng)膜病變治療或視力障礙癥狀的患者。眼科檢查的結(jié)果應(yīng)記錄在案，并在此后按照眼科專業(yè)人員的建議進(jìn)行。1型糖尿病由于（1型糖尿?。┮暰W(wǎng)膜病變預(yù)計(jì)會(huì)在高血糖發(fā)病后至少需要5年才能出現(xiàn)，因此1型糖尿病患者應(yīng)在糖尿病診斷后的5年內(nèi)進(jìn)行初步散瞳和全面的眼科檢查(116)。2型糖尿病2型糖尿病患者可能在診斷時(shí)患有多年未確診的糖尿病，且具有顯著的糖尿病性視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在診斷時(shí)進(jìn)行初步散瞳和全面的眼科檢查。妊娠妊娠與糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展相關(guān)(117，118)。計(jì)劃妊娠或已經(jīng)妊娠的1型或2型糖尿病的女性，應(yīng)咨詢有關(guān)糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生和/或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。此外，在視網(wǎng)膜病變的情況下快速實(shí)施強(qiáng)化血糖管理與視網(wǎng)膜病變的早期惡化有關(guān)（109）（rapidimplementationofintensiveglycemicmanagementinthesettingofretinopathyisassociatedwithearlyworseningofretinopathy）。妊娠糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus）的婦女在妊娠期間不需要進(jìn)行眼科檢查，并且在妊娠期間也不會(huì)增加患糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)(119)。治療篩查糖尿病性視網(wǎng)膜病變的兩個(gè)主要目的是防止視力喪失，并在可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)視力喪失時(shí)干預(yù)治療。光凝手術(shù)兩項(xiàng)大型試驗(yàn)，即糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變研究（DRS）和黃斑水腫患者的早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究（ETDRS），為光凝手術(shù)的治療獲益提供了最強(qiáng)有力的支持。DRS（120）在1978年發(fā)表，全視網(wǎng)膜光凝術(shù)將PDR嚴(yán)重視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)從未治療眼的15.9％降低至治療眼的6.4％，在基線疾病較晚期（椎間盤新生血管或玻璃體出血）的患者中有著最大的效益比。1985年，ETDRS還驗(yàn)證了全視網(wǎng)膜光凝治療高危PDR和患有嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變或低風(fēng)險(xiǎn)PDR的老年患者的獲益。全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)仍常用于治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的并發(fā)癥，包括視網(wǎng)膜新生血管及其并發(fā)癥?？寡軆?nèi)皮生長(zhǎng)因子治療來自糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床研究網(wǎng)絡(luò)和其他機(jī)構(gòu)的最新數(shù)據(jù)表明，玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(抗VEGF)，特別是雷珠單抗，隨訪2年，其視力結(jié)局不低于全視網(wǎng)膜激光治療患者的視力（121）。此外，觀察到用雷珠單抗治療的患者傾向于具有較少的外周視野喪失、較少的玻璃體切除手術(shù)治療增殖性疾病的繼發(fā)性并發(fā)癥，并且患糖尿病性黃斑水腫的風(fēng)險(xiǎn)較低。然而，使用抗VEGF治療來控制增值性疾病的潛在缺點(diǎn)是患者需要更多的就診次數(shù)并接受更多的治療，這對(duì)于一些患者來說可能不是最佳選擇。目前正在研究其他可能使用持續(xù)玻璃體內(nèi)給藥的視網(wǎng)膜病變其他的新興治療方法。FDA于2017年批準(zhǔn)雷珠單抗用于治療糖尿病視網(wǎng)膜病變。雖然ETDRS(122)確立了局部激光光凝手術(shù)在具有臨床顯著黃斑水腫（定義為位于黃斑中心500μm或500μm范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜水腫）的獲益，但來自精心設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)的當(dāng)前數(shù)據(jù)表明，與單一治療甚至激光聯(lián)合治療(123，124)相比，玻璃體內(nèi)抗VEGF藥物為累及中央凹的糖尿病性黃斑水腫提供了更有效的治療方案。目前有三種抗VEGF藥物常用于治療伴有累及中央凹的糖尿病性黃斑水腫-貝伐單抗、雷珠單抗和纖維受體（阿普西柏）。(100)在DRS和ETDRS中，激光光凝術(shù)有利于降低受影響患者進(jìn)一步視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)，但通常不利于逆轉(zhuǎn)已經(jīng)降低的視力。抗VEGF治療改善了視力，并取代了絕大多數(shù)糖尿病性黃斑水腫患者的激光光凝術(shù)的治療（125）。大多數(shù)患者在治療的前12個(gè)月內(nèi)需要接近每