1例急性胰腺炎患者的個(gè)案護(hù)理

1例急性胰腺炎患者的個(gè)案護(hù)理0引言胰腺炎(pancreatitis)是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。其病死率高、并發(fā)癥多等導(dǎo)致預(yù)后不佳。然而胰腺炎的病理變化通常是由于膽石病等多種誘發(fā)因素導(dǎo)致膽汁回流受阻,激活胰腺酶,導(dǎo)致胰腺自溶,發(fā)生炎性改變。急性胰腺炎金標(biāo)準(zhǔn):只要滿足以下條件中任意2條即可確診為急性胰腺炎的發(fā)生:特征性腹痛、血清淀粉酶和(或)脂肪酶大于正常值3倍以上、急性胰腺炎的CT特征性表現(xiàn)等。1臨床資料患者女,59歲,主因腹痛1天,于2017年10月13日由門診收治入院。入院診斷為急性胰腺炎,入院后急查血,血常規(guī):白細(xì)胞11.2×109/L,紅細(xì)胞4.51×1012/L,血紅蛋白136g/L,血小板283×109/L,中性粒細(xì)胞比率84.8%;生化:C反應(yīng)蛋白225.34mg/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶26IU/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶32IU/L,白蛋白40.7g/L,總膽紅素27.9umol/L,直接膽紅素5.5umol/L,尿素氮5.88mmol/L,肌酐59.3umol/L,鉀3.77mmol/L,鈉128mmol/L;總膽固醇17.12mmol/L,甘油三酯18.12mmol/L;降鈣素原0.28ug/L。腹部CT平掃,胰體尾部腫脹、邊緣模糊,周邊脂肪間隙密度增高,較多片絮狀稍高密度影,邊界不清楚,左腎前筋膜明顯增厚,左側(cè)結(jié)腸旁溝內(nèi)可見少量液性密度影,胰腺炎表現(xiàn),重度脂肪肝。給予大量補(bǔ)液、泮托拉唑抑酸、生長抑素抑酶、頭孢米諾鈉抗感染,患者腹痛持續(xù)加重,查體出現(xiàn)反跳痛,體溫最高為38.3℃,遵醫(yī)囑應(yīng)用比阿培南抗生素。10月18日腹部增強(qiáng)CT提示:(1)符合胰腺炎影像表現(xiàn),滲出較2017年10月13日增多。(2)重度脂肪肝。(3)右腎小囊腫。(4)腹盆腔積液。(5)兩肺下葉炎癥,左肺下葉膨脹不全可能性大。腹部超聲提示:胰尾部增厚、回聲減低-符合胰腺炎治療后改變,胰尾與胃體間不規(guī)則囊性包塊。改抗生素方案為比阿培南聯(lián)合奧硝唑,給予下空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)、吸氧、霧化排痰。患者病情逐漸好轉(zhuǎn),炎癥指標(biāo)下降,10月30日改抗生素為哌拉西林舒巴坦鈉,并在置空腸營養(yǎng)管期間,每日持續(xù)輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液(SP)500mL,改善腸道功能及營養(yǎng)狀態(tài)。2護(hù)理2.1疼痛的護(hù)理?；颊呷朐汉蟪掷m(xù)腹痛,與急性胰腺炎所致的胰腺及周圍組織水腫有關(guān)。(1)聽其主訴、評(píng)估患者的疼痛的部位、性質(zhì)及程度。(2)使用面部表情疼痛量表,每班對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)分。(3)疼痛劇烈時(shí),遵醫(yī)囑給予解痙止疼藥物對(duì)癥處理。(4)安慰患者,消除患者的恐懼和焦慮情緒。(4)絕對(duì)臥床,降低機(jī)體代謝率,協(xié)助患者取彎腰、屈膝側(cè)臥位,以減輕疼痛,防止患者墜床,做好護(hù)理措施,保證患者安全。2.2體液不足。與患者嘔吐、禁食水有關(guān)。(1)觀察并記錄嘔吐物的顏色、性質(zhì)及量。(2)觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚粘膜溫度及色澤。(3)早期建立靜脈通路補(bǔ)充液體,及時(shí)糾正酸堿平衡失調(diào)。(4)準(zhǔn)確記錄患者24h出入量。(5)每日早晚各一次口腔護(hù)理,預(yù)防口腔滋生細(xì)菌。2.3高熱護(hù)理?；颊呷朐撼跗谝认傺装Y滲出及肺部感染嚴(yán)重,誘發(fā)機(jī)體發(fā)熱。(1)監(jiān)測(cè)患者的炎性指標(biāo)變化。(2)評(píng)估用藥后的效果及有無不良反應(yīng)。(3)評(píng)估患者有無寒戰(zhàn)、大汗等。(4)每四小時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫一次,必要時(shí)遵醫(yī)囑物理降溫或者應(yīng)用退熱藥物,用藥后30分鐘復(fù)測(cè)體溫。(5)遵醫(yī)囑抽取血培養(yǎng),根據(jù)患者血培養(yǎng)的藥敏結(jié)果適當(dāng)調(diào)整患者的抗生素劑量及類別。(6)患者降溫后大量出汗,及時(shí)更換衣物和床單,以免受涼,增加患者的舒適度。2.4清理呼吸道無效的護(hù)理?；颊呷朐汉蠓尾扛腥炯又?患者自述痰液粘稠不易咳出。(1)評(píng)估患者痰液的色、性狀及量。(2)患者有痰液時(shí),及時(shí)叩擊患者背部協(xié)助排痰。(3)遵醫(yī)囑給予霧化吸入濕化氣道、稀釋痰液。(4)給予持續(xù)低流量吸氧,并保持輸氧管路通暢。(5)給予患者舒適體位,如抬高床頭、半臥位、高枕臥位,鼓勵(lì)病人咳嗽咳痰,保持呼吸道通暢。(6)密切觀察患者生命體征及甚至變化,患者呼吸平穩(wěn),無低氧血癥。2.5水電解質(zhì)紊亂?；颊呷朐撼跗诟鶕?jù)病情遵醫(yī)囑給予患者禁食水,禁食水期間嚴(yán)密觀察水電解質(zhì)的變化:(1)觀察患者神志變化,有無表情淡漠,全身無力等表現(xiàn)。(2)定期化驗(yàn)生化,檢測(cè)血清鉀、血清鈉、血清鈣的變化。(3)K+較低時(shí),遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀。(4)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)出入量,并且記錄尿量的顏色,見尿補(bǔ)鉀。2.6營養(yǎng)失調(diào)。低于機(jī)體需要量,與禁食、炎癥滲出、機(jī)體消耗大有關(guān)。(1)給予患者空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)支持,保持營養(yǎng)液及時(shí)輸入。(2)患者進(jìn)食后給予高熱量、高蛋白、富含維生素、低脂肪的飲食,指導(dǎo)患者從流食-半流食-糖尿病軟飯的過度,注意少量多餐。2.7恐懼。與疼痛劇烈及病情進(jìn)展急驟有關(guān)。(1)鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,多與患者進(jìn)行溝通,轉(zhuǎn)移患者注意力。(2)告知患者家屬多與患者溝通,并關(guān)心患者。(3)舉例告知患者配合治療的重要性,告知治療痊愈并出院的患者的例子。2.8嚴(yán)密觀察患者生命體征變化?；颊呷朐汉蟊M管采取了及時(shí)有力的護(hù)理措施,但病情仍然持續(xù)惡化,腹痛持續(xù)加重,炎癥指標(biāo)持續(xù)升高,胰腺滲出液較前增多,并且出現(xiàn)胸、腹、盆腔積液。針對(duì)這種情況,嚴(yán)密觀察患者生命體征:(1)每班評(píng)估患者意識(shí)變化。呼吸頻率、節(jié)律,病人呼吸情況,口唇紫紺情況。(2)24h持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征,班班交接患者生命體征情況及用藥情況。(3)評(píng)估了解病人用氧后的反應(yīng),保證患者有效吸氧。2.9嚴(yán)密觀察患者血糖變化。患者使用空腸營養(yǎng)管輸入營養(yǎng)液后血糖不穩(wěn)定。(1)遵醫(yī)囑每班定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化。(2)評(píng)估患者有無心慌、大汗等癥狀。(3)遵醫(yī)囑按時(shí)給予患者注射胰島素。(4)囑患者及家屬如有低血糖癥狀,及時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員。2.10空腸營養(yǎng)管的護(hù)理。(1)嚴(yán)密觀察置管長度,妥善固定,每班交班,做好記錄,防止發(fā)生非計(jì)劃性拔管。(2)嚴(yán)密觀察置管處鼻翼皮膚情況,防止發(fā)生壓力性損傷。(3)連續(xù)輸注時(shí)每4小時(shí)沖洗導(dǎo)管一次,或者輸注完畢后沖洗空腸營養(yǎng)管。注入藥物時(shí)需完全研磨,注入完畢后立即沖洗。(4)觀察患者口腔情況,給予3次/日口腔護(hù)理,避免出現(xiàn)口腔感染。(5)關(guān)注患者有無腹瀉、腹脹、嘔吐等癥狀,如有病情變化及時(shí)通知醫(yī)生。2.11靜脈治療護(hù)理?；颊咴谥委熯^程中每天輸入液體如補(bǔ)充電解質(zhì)及營養(yǎng)的藥物,增加了靜脈穿刺及血管保護(hù)的難度,因此我們認(rèn)真做好輸液管理:(1)靜脈選擇:盡量選擇彈性好,較粗直,便于觀察的部位進(jìn)行靜脈穿刺,并采用交替注射法,如左右上肢靜脈交替使用,使損傷的靜脈得以修復(fù)。(2)血管保護(hù):保證患者靜脈置管通暢固定,嚴(yán)格沖管封管,盡量延長患者靜脈置管的使用壽命。(3)藥物作用的觀察及護(hù)理:前期患者病情重,給予靜脈輸入高