3-高血壓糖尿病隨訪表填寫說(shuō)明

根據(jù)血壓測(cè)量的要求，按照實(shí)際測(cè)量結(jié)果填寫；血壓一次控制不滿意，兩周內(nèi)增加隨訪；兩次問(wèn)題控制不滿意建議轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后兩周內(nèi)隨訪情況；“控制滿意”是指血壓控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿意”是指血壓控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。輔助檢查：記錄患者上次隨訪到這次隨訪之間在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)?！叹幪?hào)：eq\o\ac(□,1)eq\o\ac(□,1根據(jù)血壓測(cè)量的要求，按照實(shí)際測(cè)量結(jié)果填寫；血壓一次控制不滿意，兩周內(nèi)增加隨訪；兩次問(wèn)題控制不滿意建議轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后兩周內(nèi)隨訪情況；“控制滿意”是指血壓控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿意”是指血壓控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。輔助檢查：記錄患者上次隨訪到這次隨訪之間在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。√編號(hào)：eq\o\ac(□,1)eq\o\ac(□,1)eq\o\ac(□,1)-eq\o\ac(□,1)eq\o\ac(□,1)eq\o\ac(□,2)eq\o\ac(□,2)eq\o\ac(□,2)（按照居民健康檔案填寫簡(jiǎn)要說(shuō)明）√姓名：張三心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。根據(jù)醫(yī)生掌握情況，結(jié)合患者自身狀況，逐步提高鍛煉時(shí)間和頻次。隨訪方式，每年至少四次面對(duì)面隨訪（門診、家庭）體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰??！屉S訪日期2018年3月1日2018年3月13日2018年6月17日2018年9月23日√隨訪方式1門診2家庭3電話eq\o\ac(□,1)1門診2家庭3電話eq\o\ac(□,1)1門診2家庭3電話eq\o\ac(□,1)1門診2家庭3電話eq\o\ac(□,1)√癥狀1無(wú)癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫□/□/eq\o\ac(□,3)/□/□/□/□/□□eq\o\ac(□,2)/□/□/□/□/□/□eq\o\ac(□,1)□□/□/□/□/□/□eq\o\ac(□,1)/□/□/□/□/□/□其他：有請(qǐng)注明其他：其他：其他：√體征血壓（mmHg）165/95(控制不滿意）135/80（滿意）135/85（滿意）130/85（滿意）體重（kg)85／8383／8081／7880／78體質(zhì)指數(shù)（BMI)（kg/m2）29.4／28.728.7／27.728.0／26.927.7／27心率（次/分鐘）78807688其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）20／1515／1015／1012／8日飲酒量（兩）5／33／23／22／1運(yùn)動(dòng)3次/周30分鐘/次4次/周40分鐘/次4次/周40分鐘/次5次/周45分鐘/次5次/周40分鐘/次6次/周45分鐘/次6次/周40分鐘/次7次/周45分鐘/次攝鹽情況（咸淡）輕/中/重√／輕/中/重輕/中/重√／輕/中/重輕/中√/重／輕/中/重輕/中√/重／輕/中/重心理調(diào)整1良好2一般3差eq\o\ac(□,1)1良好2一般3差eq\o\ac(□,1)遵醫(yī)行為1良好2一般3差eq\o\ac(□,1)1良好2一般3差eq\o\ac(□,1)√輔助檢查*√服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥eq\o\ac(□,2)1規(guī)律2間斷3不服藥eq\o\ac(□,1)1規(guī)律2間斷3不服藥eq\o\ac(□,1)1規(guī)律2間斷3不服藥eq\o\ac(□,1)√藥物不良反應(yīng)eq\o\ac(□,2)1無(wú)2有eq\o\ac(□,1)1無(wú)2有eq\o\ac(□,1)1無(wú)2有eq\o\ac(□,1)√此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥eq\o\ac(□,2)1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥eq\o\ac(□,1)1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥eq\o\ac(□,1)1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥eq\o\ac(□,1)√用藥情況藥物名稱1復(fù)方降壓片復(fù)方降壓片復(fù)方降壓片復(fù)方降壓片用法用量每日3次每次1片每日3次每次1片每日3次每次1片每日3次每次1片藥物名稱21

2，6-二甲基-4(2-硝基苯基)-1，4-二氫-3，5-吡啶二甲酸二甲酯（拜新同）1

2，6-二甲基-4(2-硝基苯基)-1，4-二氫-3，5-吡啶二甲酸二甲酯（拜新同）1

2，6-二甲基-4(2-硝基苯基)-1，4-二氫-3，5-吡啶二甲酸二甲酯（拜新同）用法用量每日次每次每日3次每次10mg（1片）每日3次每次10mg（1片）每日3次每次10mg（1片）藥物名稱3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他藥物用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次轉(zhuǎn)√診原因165/95惡心嘔吐（轉(zhuǎn)診，填寫雙向轉(zhuǎn)診單）機(jī)構(gòu)及科別秦皇島市人民醫(yī)院內(nèi)科√下次隨訪日期2018年3月14日確定下次隨訪日期，告知患者√隨訪醫(yī)生簽名李四隨訪醫(yī)師簽名用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥。用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥。藥品用法、用量、用藥時(shí)間按照居民健康檔案填寫簡(jiǎn)要說(shuō)明。藥品名稱化學(xué)名稱和商品名都要填寫。原原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪。測(cè)量血壓，有危急情況者處理后緊急轉(zhuǎn)診：收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變；劇烈頭痛；頭暈、惡心嘔吐；視力模糊、眼痛；心悸、胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期；存在不能處理的其他疾病。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別如×市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并寫明原因如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別如×市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并寫明原因。高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；糖尿病、腎病患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲高血壓患者的收縮壓降至150/90mmHg以下；填表說(shuō)明：1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2．體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?．生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者上次隨訪到這次隨訪之間在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意”是指血壓控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿意”是指血壓控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥。9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無(wú)癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）////體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）////1觸及正?！?減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）1觸及正?！?減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）1觸及正?！?減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）1觸及正?！?減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）////心理調(diào)整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有□1無(wú)2有□1無(wú)2有□1無(wú)2有□低血糖反應(yīng)1無(wú)2偶爾3頻繁□1無(wú)2偶爾3頻繁□1無(wú)2偶爾3頻繁□1無(wú)2偶爾3頻繁□此次隨訪分類□□□□用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名

填表說(shuō)明：1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2．體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?．生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果、。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過(guò)糖化血紅蛋白（控制目標(biāo)為7%，隨著年齡的增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬）或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”是指血糖控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿意”是指血糖控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同