1 如何合理選擇抗凝藥物

如何合理選擇抗凝藥物L(fēng).CN.MKT.GM.07.2016.5943骨科大手術(shù)：定義全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖部周?chē)钦凼中g(shù)ACCP-9指南：骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率極高Greetsetal.Chest2008DVTPE手術(shù)類(lèi)型全部%近端%全部%致命性%全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)42-5718-360.9-280.1-2.0全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)41-855-221.5-100.1-1.7髖部骨折手術(shù)46-6023-303-110.3-7.5骨科大手術(shù)后無(wú)預(yù)防措施的VTE發(fā)生率DVT發(fā)病率計(jì)算是基于1980年后發(fā)表的術(shù)后臨床隨訪強(qiáng)制性靜脈造影的結(jié)果，在這些研究中，患者未接受預(yù)防性治療或接受安慰劑治療。PE發(fā)病率來(lái)自包括預(yù)防措施的前瞻性研究骨科大手術(shù)患者為VTE高危人群骨科大手術(shù)全面涉及維柯氏三角，容易發(fā)生VTE高凝狀態(tài)（高齡、基礎(chǔ)疾病、組織因子釋放、促凝酶的活化、術(shù)后內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)抑制）循環(huán)瘀滯（麻醉、血管受損、活動(dòng)受限）血管壁損傷（骨科大手術(shù)、創(chuàng)傷、手術(shù)過(guò)程中使用止血帶）2016骨科指南：骨科大手術(shù)后需常規(guī)抗凝2016《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一對(duì)靜脈血栓栓塞癥高危患者應(yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施中華骨科雜志2016年1月第36卷第2期ChinJOrthop,January2016,Vol.36,No.2基本預(yù)防手術(shù)操作應(yīng)輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用，最好使用電動(dòng)止血帶術(shù)后抬高患肢鼓勵(lì)足趾主動(dòng)活動(dòng)，深呼吸，咳嗽動(dòng)作盡早下床活動(dòng)術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，避免脫水而增加血液粘度物理預(yù)防梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底加壓泵（VFP）下列情況禁用或慎用物理預(yù)防措施：充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性）靜脈炎間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部異常下肢血管?chē)?yán)重動(dòng)脈硬化或狹窄、其他缺血性血管?。ㄌ悄虿⌒缘龋┘跋轮珖?yán)重畸形等藥物預(yù)防：抗凝最有效的手段隨著抗凝藥物發(fā)展，抗凝獲益顯著增高總體DVT發(fā)生率（%）注：數(shù)據(jù)均源于非頭對(duì)頭研究Geertsetal.Chest2001;Baueretal.NewEnglJMed2001;Erikssonetal.

NewEnglJMed2001;Lassenetal.Lancet2002;Turpieetal.Lancet2002VTE出血約80%的DVT是無(wú)臨床癥狀的超過(guò)70%的致死性PE是通過(guò)尸檢發(fā)現(xiàn)的GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;SandlerDA,etal.JRoyalSocMed.1989;82:203–205抗凝需權(quán)衡“VTE與出血”風(fēng)險(xiǎn)小出血：5.6%大出血：0.3%致命性出血：<0.1%BruceW,etal.ANZJSurg.2013;83(4):222-9.AdieS,etal.JArthroplasty.2010;25(5):709-15.TaiTW,etal.JArthroplasty.2010;25(8):1240-5TurpieAG,etal.Thromb

Haemost.2012;108(5):876-86.SiegalDM,etal.EurHeartJ.2013;34(7):489-498b.ErikssonBI,etal.JBoneJointSurgBr.2009;91(5):636-44.出血可防可控，而VTE隱匿性高，需加強(qiáng)重視PE及死亡事件率(%)P<0.05ErikssonBI,etal.JBoneJointSurgBr.2009;91(5):636-44.對(duì)利伐沙班的3項(xiàng)III期臨床研究進(jìn)行匯總分析，納入9581例THR/TKR后患者，比較利伐沙班與依諾肝素對(duì)治療期間癥狀性VTE和全因死亡發(fā)生率及出血事件的影響。利伐沙班組包括4657例患者，劑量為10mg，一日一次；依諾肝素組包括4692例患者，劑量為40mg，一日一次48%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降利伐沙班顯著降低PE及死亡風(fēng)險(xiǎn)（1-3匯總分析）每1000例患者，可進(jìn)一步減少4例PE及死亡薈萃分析：

阿哌沙班未能降低PE及死亡風(fēng)險(xiǎn)事件數(shù)(例)LiXM,etal.ChinMedJ(Engl).2012;125(13):2339-45.LassenMR,etal.NEnglJMed2009;361:594-604.對(duì)阿哌沙班的4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行薈萃分析，包括11879例THR或TKR患者，評(píng)估阿哌沙班或LMWH對(duì)非致死性PE或死亡的影響薈萃分析：阿哌沙班組PE或死亡例數(shù)多于LMWH組事件率(%)ADVANCE1：阿哌沙班組PE發(fā)生率數(shù)值高于LMWH組隨機(jī)、雙盲、雙模擬研究，納入3195例TKR患者，隨機(jī)接受阿哌沙班2.5mgbid或依諾肝素30mgbid治療10-14天上市前III期臨床研究顯示

利伐沙班較LMWH，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)利伐沙班的3項(xiàng)III期臨床研究進(jìn)行匯總分析，納入9581例THR/TKR后患者，比較利伐沙班與依諾肝素對(duì)治療期間癥狀性VTE和全因死亡發(fā)生率及出血事件的影響。利伐沙班組包括4657例患者，劑量為10mg，一日一次；依諾肝素組包括4692例患者，劑量為40mg。一日一次拜瑞妥?總體出血發(fā)生率與依諾肝素相當(dāng)拜瑞妥?大出血發(fā)生率與依諾肝素相當(dāng)總體出血發(fā)生率(%)P=0.475大出血發(fā)生率(%)

1-3匯總分析ErikssonB,etal.JBoneJointSurgBr.2009;91(5):636–644.上市后大樣本真實(shí)世界研究檢驗(yàn)利伐沙班較標(biāo)準(zhǔn)治療組，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)大出血發(fā)生率(%)TurpieAG,etal.Thromb

Haemost.2013Oct24;111(2).[Epubaheadofprint]Beyer-WestendorfJ,etal.Thromb

Haemost.2013Jan8;109(1):154-63.OR=1.1995%CI0.73-1.95P<0.001XAMOSORTHO-TEPXAMOS研究：利伐沙班組的大出血發(fā)生率與標(biāo)準(zhǔn)治療組相當(dāng)ORTHO-TEP研究：利伐沙班組的大出血發(fā)生率顯著低于LMWH組60%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降IV期臨床基于真實(shí)世界用藥，更能反映臨床實(shí)際情況，也進(jìn)一步驗(yàn)證了拜瑞妥的安全性利伐沙班較LMWH，

手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng),且均未導(dǎo)致傷口感染一項(xiàng)納入958例THA患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，比較利伐沙班和依諾肝素對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥的研究KimSM,etal,ThrombHaemost.2016;115(3):600-607.

輸血≥6單位紅細(xì)胞醫(yī)療干預(yù)控制低血壓淺表傷口感染深部假體感染年齡

60歲組P>0.05無(wú)感染手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（%）年齡≥60歲組P>0.05

輸血≥6單位紅細(xì)胞醫(yī)療干預(yù)控制低血壓淺表傷口感染深部假體感染無(wú)感染手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（%）LMWH需警惕的抗凝并發(fā)癥：

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)JangIK,etal.Circulation.2005;111:2671-2683HIT發(fā)生率(%)4.8%0.6%0%肝素治療人群HIT發(fā)病率0.5%-5%，而病死率高達(dá)30%利伐沙班無(wú)HIT風(fēng)險(xiǎn)II型HIT最常見(jiàn)并發(fā)癥：深靜脈血栓形成肢體壞疽局部皮膚損害全身反應(yīng)利伐沙班，滿(mǎn)足臨床用藥簡(jiǎn)便原則在良好療效、安全性前提下術(shù)前評(píng)估出血高?；顒?dòng)性出血既往大出血未治療的出血性疾病血小板減少癥重度腎衰竭/肝衰竭急性腦卒中未控制的高血壓12h內(nèi)接受腰椎穿刺術(shù)、硬膜外或脊椎麻醉合并使用影響凝血機(jī)制的藥物ACCP9《骨科手術(shù)患者VTE預(yù)防指南》Falck-YtterY,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e278S-325S術(shù)前評(píng)估抗凝禁忌

血友病病人（VIII、IX、XI）血小板減少癥病人其它