特病單議申請書模板

特病單議申請書模板甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條：特病單議申請事項a.甲方因特殊疾病需要申請?zhí)夭巫h，乙方同意協(xié)助甲方辦理相關手續(xù)。b.雙方確認，特病單議申請的疾病類型、治療方式、用藥情況等具體內容將在附件中詳細說明。c.乙方承諾在收到甲方提供的完整資料后，盡快完成特病單議申請的辦理工作。②乙方在收到甲方提供的資料后，將對資料進行審核，確保其真實、完整。③乙方在審核過程中，如發(fā)現(xiàn)資料存在問題，應及時通知甲方補充或更正。④乙方在完成審核后，將按照規(guī)定程序提交特病單議申請。第二條：特病單議申請費用及支付方式a.雙方確認，特病單議申請費用由甲方承擔。b.特病單議申請費用包括但不限于：申請材料制作費、郵寄費、審核費等。c.甲方應在乙方通知后五個工作日內，將特病單議申請費用支付至乙方指定賬戶。①乙方在收到甲方支付的費用后，將出具相應的收款憑證。②乙方在收到費用后，將盡快完成特病單議申請的辦理工作。③如甲方未在規(guī)定時間內支付費用，乙方有權暫停辦理特病單議申請。④如因甲方原因導致特病單議申請未能成功，乙方不退還已收取的費用。第三條：保密條款a.雙方對本合同內容以及特病單議申請過程中涉及到的敏感信息、商業(yè)秘密負有保密義務。b.未經對方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本合同內容或特病單議申請過程中涉及到的敏感信息、商業(yè)秘密。c.如因違反保密義務導致對方遭受損失的，違約方應承擔相應的法律責任。d.本保密條款在本合同有效期內持續(xù)有效。第四條：爭議解決a.雙方在履行本合同過程中發(fā)生爭議，應友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第五條：其他a.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。b.本合同未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。c.本合同附件為本合同不可分割的一部分，與本合同具有同等法律效力。甲方代表簽字：__________乙方代表簽字：_________