醫(yī)院培訓(xùn)課件：《體外沖擊波在疼痛醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用》

體外沖擊波在疼痛醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用2RadialextracorporealshockwavetherapyRSWT/ESWT?放散狀體外沖擊波治療在多數(shù)病例中沖擊波治療可以代替手術(shù)治療沖擊波治療可以避免手術(shù)，即使在那些通常認(rèn)為只有手術(shù)可以解決疼痛及運(yùn)動(dòng)障礙的病例中也如此。不需要X線檢查及長(zhǎng)期服藥。避免出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的焦慮癥。超過(guò)80%的治療醫(yī)生認(rèn)為沖擊波的療效良好或者療效優(yōu)。沖擊波療法能夠替代針灸、局部阻滯、強(qiáng)刺激推拿、小針刀、密集銀質(zhì)針……？什么是治療性沖擊波?–Ogdenetal.(2001)廣義：震動(dòng)、雷電、爆炸、超音速航空器瞬間高壓高速傳導(dǎo)特點(diǎn)：極短時(shí)間內(nèi)高峰壓值周期短（<10μs）頻譜廣（16Hz-20MHz）↑聲阻抗差－>↑折射&反射水中/機(jī)體組織傳播

無(wú)明顯能量損失7沖擊波的產(chǎn)生方式放散狀/氣壓彈道式體外沖擊波(SwissDolorclast)示意圖是瑞士Dolorclast手柄的工作原理。壓縮氣體

被點(diǎn)火發(fā)射到導(dǎo)向管，通過(guò)沖擊頭作用到皮膚上。發(fā)射器在沖擊頭產(chǎn)生壓力波，然后沖擊頭把壓力波傳播到組織中去。沖擊波碎石高能量沖擊波產(chǎn)生物理效應(yīng)，粉碎結(jié)石和降解鈣化組織沖擊波療法中低能量沖擊波產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)沖擊波碎石與沖擊波療法的作用原理異同(3)成骨作用；降解組織；微損傷(2)代謝激活效應(yīng)，刺激微血管再生(1)強(qiáng)刺激—鎮(zhèn)痛作用效應(yīng)0.08--------------------0.28-----------------------0.6能流密(mJ/mm2)(2)代謝激活效應(yīng)，刺激微血管再生(1)強(qiáng)刺激—鎮(zhèn)痛作用效應(yīng)9紅辣椒含有辣椒堿。開(kāi)始時(shí)，辣椒堿可以阻止所謂C神經(jīng)纖維傳導(dǎo)疼痛的反應(yīng)，隨后，過(guò)一段時(shí)間后，它可以使神經(jīng)喪失功能。所有人都知道這種感覺(jué)——開(kāi)始時(shí)，嘴巴像著火了一樣，隨后就完全麻木了。10ESWT：介質(zhì)P,疼痛和炎癥(1)研究證明沖擊波治療的工作原理與此類似。C神經(jīng)被活化后可以在組織及脊髓中釋放一種特殊物質(zhì)（P物質(zhì)）。這種物質(zhì)在沖擊波治療過(guò)程中及治療后會(huì)造成輕微不適。但是，當(dāng)被持續(xù)活化后，C神經(jīng)纖維就會(huì)有段時(shí)間不能釋放P物質(zhì)及產(chǎn)生疼痛感了。11ESWT：介質(zhì)P,疼痛和炎癥(2)組織中的P物質(zhì)減少導(dǎo)致疼痛減輕。不僅如此，P物質(zhì)的減少還可以減輕神經(jīng)原性炎癥反應(yīng)。神經(jīng)原性炎癥反應(yīng)的減輕結(jié)果可能促進(jìn)愈合——同時(shí)伴隨被治療組織中生長(zhǎng)因子的釋放和干細(xì)胞的活化。12ESWT?:物理基礎(chǔ)-空穴現(xiàn)象“一個(gè)重要的組織影響是沖擊波傳播消亡階段產(chǎn)生的空穴現(xiàn)象"(Ogdenetal.,2001)13RSWT?:物理學(xué)基礎(chǔ)–空穴現(xiàn)象空穴氣泡次級(jí)沖擊波沖擊頭探測(cè)儀(usedtotriggerahigh-speedcamera)波前陣沖擊波治療作用機(jī)理的理論高能量的沖擊波產(chǎn)生空化氣泡降解肌腱附著處的鈣化沉積物理性震動(dòng)/刺激骨折部位發(fā)動(dòng)位點(diǎn)周圍繼發(fā)性血腫低/中能量的沖擊波

鎮(zhèn)痛效應(yīng)對(duì)神經(jīng)元軸突的強(qiáng)刺激:Cfiber&Aδ

纖維重新適應(yīng)神經(jīng)連接的改變代謝反應(yīng)改變離子通道

↑細(xì)胞間距離

改變神經(jīng)膜的極性細(xì)跑內(nèi)外離子交換

代謝終產(chǎn)物被移除和吸收

正向刺激慢性炎性組織有關(guān)沖擊波治療作用機(jī)理的理論空化氣泡塌陷約占疼痛患者的50％；

肌筋膜綜合征肌筋膜疼痛綜合征肌筋膜炎肌痛癥肌疲勞綜合征等

纖維肌痛綜合癥（FMS）肌筋膜疼痛綜合征Myofascialpainsyndrome,MFS軟組織疼痛≈MFS+FMS+痹癥在骨骼肌纖維中可觸及的緊張性索條上高度局限和易激惹的點(diǎn)，刺激這些“點(diǎn)”

（“扳機(jī)點(diǎn)”，Triggerpoint,TrP）可加重或誘發(fā)疼痛，疼痛可位于刺激局部，也可在遠(yuǎn)離刺激部位出現(xiàn)，同時(shí)伴有植物神經(jīng)功能紊亂和情緒反應(yīng)的一類疼痛性疾病肌筋膜疼痛綜合癥.肌筋膜疼痛綜合癥

（Myofascialpainsyndrome,MFS）

人體肌筋膜鏈和扳機(jī)點(diǎn)分一種包裹人體從頭到腳各組織器官的結(jié)締組織。體內(nèi)的每一塊肌肉都被筋膜沿不同方向包裹。筋膜

筋膜鏈肌肉的運(yùn)動(dòng)是相對(duì)獨(dú)立的，而肌筋膜是聯(lián)系的，稱為筋膜鏈。筋膜的緊張，就會(huì)影響肌肉的功能，引起疼痛。

扳機(jī)點(diǎn)定義：扳機(jī)點(diǎn)又稱肌筋膜激痛點(diǎn)，是骨骼肌或肌筋膜高張力束內(nèi)最易激惹的區(qū)域，有壓痛反應(yīng)，能引起特異點(diǎn)的牽涉痛，以及引起自主神經(jīng)反射。扳機(jī)點(diǎn)的確定通過(guò)檢查患者的疼痛部位和區(qū)域，必要時(shí)結(jié)合患者肢體的運(yùn)動(dòng)確定受損的肌筋膜，在此筋膜上通過(guò)觸診找出圓形、纖維或片狀的結(jié)構(gòu)，壓迫時(shí)產(chǎn)生疼痛，許多部位與中醫(yī)的穴位一致，即為扳機(jī)點(diǎn)。創(chuàng)傷、勞損、壓力肌肉痙攣肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白不能解離形成“Triggerpoint”“Triggerpoint”的形成“Triggerpoint”的形成“Triggerpoint”的形成持續(xù)重疊的肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白運(yùn)動(dòng)終板的動(dòng)靜脈血管血供障礙和肌纖維斷裂K+、H+、激肽、組胺、5－HT等炎性因子釋放運(yùn)動(dòng)終板傷害性感受神經(jīng)末梢致敏傷害性刺激傳入，產(chǎn)生疼痛“Triggerpoint”的致痛機(jī)制定位不清部位深在疼痛性質(zhì)多樣牽涉痛多伴情緒反應(yīng)肌筋膜疼痛≈內(nèi)臟痛按脊神經(jīng)節(jié)分布的牽涉痛最常見(jiàn)的岡下窩壓痛點(diǎn)的牽涉痛分布人體的肌筋膜鏈1.前淺表鏈：趾伸肌→脛前肌→股四頭肌→腹直肌→胸骨肌和胸大肌→胸鎖乳突肌2.背淺表鏈：跖腱膜→小腿三頭肌→股后肌肉群→骶結(jié)節(jié)韌帶→豎脊肌→枕下肌群→帽狀腱膜3.上肢淺部前側(cè)鏈：鎖骨、胸骨、肋骨→胸大肌、背闊肌→肱骨內(nèi)緣→肱二頭肌→肱骨內(nèi)上髁→前臂屈肌→手指屈肌4.上肢淺部后側(cè)鏈：頸椎棘突→斜方肌→鎖骨、肩峰→三角肌→三角肌粗隆→肱三頭肌→肱骨外上髁→前臂伸肌群→手指伸肌5.上肢深部前側(cè)鏈：第3-5肋骨→胸小肌→喙突→肱二頭肌→橈骨粗隆→橈側(cè)伸腕肌6.上肢深部后側(cè)鏈：下頸椎棘突、上胸椎棘突、頸1-4橫突→菱形肌→肩胛內(nèi)緣→崗下肌→肱骨肌→肱三頭肌→鷹嘴→尺側(cè)腕屈肌7.前側(cè)深部鏈：足底筋→腓腸肌→半腱肌和半膜肌→股四頭肌→髂腰肌→前縱韌帶→膈肌→縱膈和心包→胸膜→斜角肌→舌骨肌→咀嚼肌8.外側(cè)鏈：足底和腓骨肌→髂脛束→闊筋膜張肌和臀大肌→腹外斜肌和腰方肌→肋間肌→頭夾肌和胸鎖乳突肌9.旋轉(zhuǎn)鏈：頭夾肌→對(duì)側(cè)菱形肌→肩胛下肌和前鋸肌→腹外斜肌→闊筋膜張肌和髂脛束→脛骨后肌→繞過(guò)足底→腓骨長(zhǎng)肌→股二頭肌→骶結(jié)節(jié)韌帶→從旋轉(zhuǎn)起始部開(kāi)始的豎脊肌10.功能鏈：上肢線通過(guò)對(duì)角延伸至對(duì)側(cè)骨盆，將身體兩側(cè)連接起來(lái)。前側(cè)功能鏈，后側(cè)功能鏈。創(chuàng)傷、急性過(guò)牽、疲勞、受涼和感冒激活潛在觸發(fā)點(diǎn)（Latenttriggerpoint）

局部痛、牽涉痛、異常感覺(jué)、無(wú)力和情緒反應(yīng)“Triggerpoint”的臨床表現(xiàn)壓痛

位于肌腹、肌與肌腱移行處；硬結(jié)或條索，位于肌腹、肌與肌腱移行處；刺激硬結(jié)時(shí)出現(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)處疼痛或其它感覺(jué)異常；（牽涉痛）因疼痛或肌痙攣致運(yùn)動(dòng)受限；

無(wú)客觀的感覺(jué)減退和肌肉萎縮；

不伴有中樞或根性神經(jīng)損害體征；皮膚營(yíng)養(yǎng)不良和植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)“Triggerpoint”的體征病史（有損傷病史、特殊職業(yè)或長(zhǎng)期不良姿勢(shì)）。排除器質(zhì)性和其他的病變，如皮膚和瘢痕痛、骨膜痛、骨骼系統(tǒng)疾病、纖維肌痛綜合癥、神經(jīng)疾病、內(nèi)臟疾病、感染性疾病、腫瘤和精神性疼痛。相應(yīng)影像學(xué)和神經(jīng)電生理檢查陰性。具有前述癥狀和體征。肌筋膜疼痛綜合癥的診斷“Triggerpoint”的滅活MFS的康復(fù)治療MFS的治療沖擊波傳統(tǒng)針灸小針刀療法銀質(zhì)針療法顏氏療法（西式）Trp注射療法中醫(yī)推拿西式正脊和按摩“Triggerpoint”的滅活聚焦式發(fā)散式肌肉牽張機(jī)械破壞Trp注射肉毒素冷噴針刺強(qiáng)刺激推拿超聲波我們共同的追求無(wú)創(chuàng)、有效、簡(jiǎn)便無(wú)副作用、經(jīng)濟(jì)的治痛手段軟組織疼痛的一個(gè)重要理論宣蟄人

軟組織外科學(xué)是以骨骼肌、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜、脂肪組織等人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的軟組織損害(軟組織勞損)引起的疼痛和相關(guān)征象的疾病為研究對(duì)象的一門臨床分支學(xué)科。強(qiáng)刺激推拿

密集型銀質(zhì)針

軟組織松解術(shù)

無(wú)菌性炎癥軟組織(運(yùn)動(dòng)系統(tǒng))肌肉/肌筋膜附著點(diǎn)的炎癥

不通則痛

經(jīng)過(guò)治療通則不痛

無(wú)菌性炎癥傳統(tǒng)密集型銀質(zhì)針療法銀質(zhì)針加熱儀的應(yīng)用枕外隆突

枕骨上項(xiàng)線和項(xiàng)平面顳骨乳突

頸椎棘突

頸椎橫突

項(xiàng)韌帶頸椎后關(guān)節(jié)

胸骨頸切跡

胸鎖乳突肌胸骨和鎖骨附著處

10.前斜角肌第一肋附著處

1－3:顱腦癥狀4－10:頸肩部癥狀10:鎖骨上窩、枕后、太陽(yáng)穴宣氏軟組織外科學(xué)常見(jiàn)原發(fā)痛和繼發(fā)痛部位肩胛提肌脊柱緣小菱形肌脊柱緣大菱形肌脊柱緣岡上肌岡上窩斜方肌肩胛崗、肩峰和鎖骨附著處岡下肌岡下窩大圓肌肩胛骨下方背面附著處；小圓肌肩胛骨外上方背面附著處；19.三角肌肩胛骨外段附著處；20.肱三頭肌長(zhǎng)頭肩胛盂下唇附著處；21.肩胛下肌肩胛窩附著處；22.喙突的軟組織附著處。23.胸椎棘突；24.背筋膜和背伸肌群；25.胸椎后關(guān)節(jié)的肌附著處11:背部、肩、枕后痛和太陽(yáng)穴12－15:肩背痛16－18:肩胛痛、前胸痛、肩前方、上肢直至手指19－22:肩胛痛、肩周痛和上臂23－25:前胸和背部

。宣氏軟組織外科學(xué)常見(jiàn)原發(fā)痛和繼發(fā)痛部位針刺和冷噴小針刀療法認(rèn)為軟組織的慢性無(wú)菌性炎癥、粘連、肌肉攣縮或經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯是造成慢性疼痛和功能障礙的主要原因。小針刀可直接切開(kāi)或分離粘連，疏通瘀滯，從而除痛去病。小針刀對(duì)病變組織造成的損傷可以啟動(dòng)人體組織修復(fù)機(jī)制，從而消除慢性炎癥，修復(fù)受損軟組織。小針刀療法中常見(jiàn)的病變部位和治療部位為肌腱附著處、肌腱肌腹移行處和肌腹中。其病理學(xué)特征為局部無(wú)菌性炎癥、瘢痕增生、病理性的血管增生和神經(jīng)末梢分布。小針刀療法的基本原理西醫(yī)的慢性軟組織疼痛在中醫(yī)多數(shù)痹癥范疇，基本原理是氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不暢，不通則痛。針灸通過(guò)消除氣血阻滯或調(diào)解氣血運(yùn)行強(qiáng)度解除氣血瘀滯，使氣血在經(jīng)絡(luò)中運(yùn)行通常，從而消除疼痛，恢復(fù)功能。眾多研究和臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)在解剖位置上中醫(yī)的穴位和西醫(yī)的班機(jī)點(diǎn)約有30%是重合的。中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)走行分布也與西醫(yī)刺激扳機(jī)點(diǎn)時(shí)出現(xiàn)的牽涉痛部位部分重合。分別使用針灸針或沖擊波治療探頭按照中醫(yī)經(jīng)絡(luò)穴位分布規(guī)律選取治療點(diǎn)進(jìn)行治療可獲得相同的療效。傳統(tǒng)中醫(yī)針灸治療軟組織疼痛18家機(jī)構(gòu)，5000例病例的多中心研究發(fā)現(xiàn)：沖擊波按照中醫(yī)理論選取治療點(diǎn)進(jìn)行治療療效優(yōu)于針灸；沖擊波按照中醫(yī)理論選取治療點(diǎn)進(jìn)行治療易于掌握和實(shí)施；扳機(jī)點(diǎn)+中醫(yī)理論選取治療點(diǎn)，療效優(yōu)于采用單獨(dú)方法選點(diǎn)；沖擊波+針灸聯(lián)合應(yīng)用，療效優(yōu)于單獨(dú)使用一種方法；沖擊波療法較傳統(tǒng)針灸近乎無(wú)創(chuàng)，痛苦小，患者接受度高。Dr.MichaelGermann.S.W.A.G.-ShockwaveacupunctureaccordingtoDr.Germann-anewtypeofacupuncture

firststatisticalresults.WFAS-WorldCongressofAcupunctureinSanFranciscoonthe6.-7.November2010沖擊波能夠代替針灸針嗎？國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字【2012】第2211585文件擴(kuò)大了發(fā)散式?jīng)_擊波的應(yīng)用范圍：生物力學(xué)療法肌筋膜肌痛點(diǎn)療法肌腱止點(diǎn)功能障礙活化肌肉和結(jié)締組織針灸沖擊波療法

沖擊波療法的治療范圍按照“扳機(jī)點(diǎn)”理論使用沖擊波的臨床實(shí)踐例數(shù)（人）治愈例數(shù)（%）緩解例數(shù)（%）無(wú)效例數(shù)（%）治療次數(shù)頸源性緊張性頭痛5030（60）20（40）0（0）5頸肩部MFPS13070（53.85）30（23.10）30（23.10）6肩周炎9060（66.67）30（33.33）0（0）6網(wǎng)球肘6050（83.33）10（16.67）0（0）4腰背部MFPS15050（33.33）80（53.33）20（13.33）8膝痛7040（57.14）20（28.57）10（14.29）5足底痛2010（50.00）10（50.00）0（0）4帶狀皰疹※200(0)10108合計(jì)590310（52.54）210（35.60）70（11.86）體外沖擊波療法的適應(yīng)