醫(yī)療美容行業(yè)術(shù)前告知及責(zé)任免責(zé)協(xié)議

醫(yī)療美容行業(yè)術(shù)前告知及責(zé)任免責(zé)協(xié)議合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：____________________聯(lián)系方式：____________________地址：____________________一、引言1.協(xié)議背景本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療美容項(xiàng)目中的權(quán)利和義務(wù)，保證醫(yī)療美容服務(wù)的安全和有效進(jìn)行。人們對(duì)美的追求不斷提高，醫(yī)療美容行業(yè)迅速發(fā)展。但是醫(yī)療美容手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，為了保障患者的合法權(quán)益，特制定本協(xié)議。2.協(xié)議目的本協(xié)議的目的是為了向患者充分告知醫(yī)療美容項(xiàng)目的相關(guān)信息，包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等，同時(shí)明確雙方的責(zé)任和義務(wù)，以避免潛在的糾紛。通過(guò)簽訂本協(xié)議，患者可以在充分了解的基礎(chǔ)上做出明智的決策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以在規(guī)范的框架內(nèi)為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療美容服務(wù)。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義（1）醫(yī)療美容：是指運(yùn)用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對(duì)人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：是指在醫(yī)療美容手術(shù)過(guò)程中可能發(fā)生的不利情況，包括但不限于出血、感染、疤痕形成等。（3）術(shù)后注意事項(xiàng)：是指患者在手術(shù)后需要遵循的一系列注意事項(xiàng)，以促進(jìn)恢復(fù)和減少并發(fā)癥的發(fā)生，如飲食限制、休息要求等。（4）并發(fā)癥：是指在醫(yī)療美容手術(shù)過(guò)程中或手術(shù)后出現(xiàn)的與手術(shù)相關(guān)的不良后果，需要額外的治療和護(hù)理。2.解釋規(guī)則（1）本協(xié)議中的標(biāo)題僅為方便閱讀而設(shè)，不應(yīng)影響對(duì)協(xié)議條款的理解和解釋。（2）除非上下文另有明確規(guī)定，本協(xié)議中使用的單數(shù)形式的詞語(yǔ)應(yīng)包括復(fù)數(shù)形式，反之亦然。（3）本協(xié)議中提及的法律法規(guī)應(yīng)包括其修訂、補(bǔ)充或重新制定的版本。三、患者基本信息1.患者個(gè)人信息（1）乙方姓名、性別、出生日期、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址等個(gè)人信息應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，以便甲方能夠?yàn)橐曳教峁?zhǔn)確的醫(yī)療美容服務(wù)。（2）乙方應(yīng)保證所提供的個(gè)人信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如因乙方提供的信息不實(shí)或不完整導(dǎo)致的任何后果，由乙方自行承擔(dān)。2.聯(lián)系人信息（1）乙方應(yīng)指定一名聯(lián)系人，并提供聯(lián)系人的姓名、聯(lián)系電話和與乙方的關(guān)系。（2）聯(lián)系人的職責(zé)是在乙方在手術(shù)期間或術(shù)后需要協(xié)助時(shí)，能夠及時(shí)與甲方取得聯(lián)系并提供必要的支持。四、醫(yī)療美容項(xiàng)目詳情1.項(xiàng)目名稱(chēng)（1）甲方將為乙方提供的醫(yī)療美容項(xiàng)目名稱(chēng)為：____________________。（2）乙方應(yīng)在充分了解該項(xiàng)目的內(nèi)容和效果后，決定是否接受該項(xiàng)目的治療。2.項(xiàng)目描述（1）該醫(yī)療美容項(xiàng)目的具體描述包括但不限于手術(shù)的部位、方法、使用的材料等。（2）甲方將根據(jù)乙方的個(gè)人情況和需求，制定個(gè)性化的治療方案，并向乙方詳細(xì)說(shuō)明。3.預(yù)期效果（1）甲方將根據(jù)乙方的個(gè)人情況和治療方案，向乙方告知該醫(yī)療美容項(xiàng)目的預(yù)期效果。（2）預(yù)期效果可能會(huì)因個(gè)體差異而有所不同，乙方應(yīng)對(duì)此有充分的認(rèn)識(shí)和理解。五、術(shù)前告知事項(xiàng)1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（1）甲方將向乙方詳細(xì)告知該醫(yī)療美容手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于出血、感染、疤痕形成、麻醉意外等。（2）乙方應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取甲方的告知，并對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有充分的認(rèn)識(shí)和理解。2.術(shù)后注意事項(xiàng)（1）甲方將向乙方詳細(xì)告知術(shù)后的注意事項(xiàng)，包括飲食限制、休息要求、傷口護(hù)理等。（2）乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲方的告知執(zhí)行術(shù)后注意事項(xiàng)，以促進(jìn)恢復(fù)和減少并發(fā)癥的發(fā)生。3.可能的并發(fā)癥（1）甲方將向乙方告知該醫(yī)療美容手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如血腫、血清腫、皮膚壞死等。（2）乙方應(yīng)了解并發(fā)癥的可能性和相應(yīng)的處理措施，如需要進(jìn)一步的治療或手術(shù)。六、患者權(quán)利與義務(wù)1.患者的權(quán)利（1）乙方有權(quán)了解醫(yī)療美容項(xiàng)目的詳細(xì)信息，包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、預(yù)期效果等。（2）乙方有權(quán)選擇是否接受醫(yī)療美容手術(shù)，并在手術(shù)前隨時(shí)改變自己的決定。（3）乙方有權(quán)要求甲方提供專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療美容服務(wù)，保證手術(shù)的安全和有效。（4）乙方有權(quán)對(duì)手術(shù)過(guò)程和術(shù)后護(hù)理提出合理的建議和意見(jiàn)。2.患者的義務(wù)（1）乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供個(gè)人健康狀況、過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便甲方能夠制定合適的治療方案。（2）乙方應(yīng)按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、禁水等。（3）乙方應(yīng)遵守甲方的術(shù)后注意事項(xiàng)，按時(shí)服藥、定期復(fù)查等。（4）乙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定支付醫(yī)療美容項(xiàng)目的費(fèi)用。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利與義務(wù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利（1）甲方有權(quán)根據(jù)乙方的個(gè)人情況和需求，制定個(gè)性化的醫(yī)療美容治療方案。（2）甲方有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人健康狀況、過(guò)敏史等相關(guān)信息。（3）甲方有權(quán)按照本協(xié)議的約定收取醫(yī)療美容項(xiàng)目的費(fèi)用。（4）甲方有權(quán)在必要時(shí)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，但應(yīng)事先告知乙方并取得乙方的同意。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)（1）甲方應(yīng)向乙方充分告知醫(yī)療美容項(xiàng)目的相關(guān)信息，包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、預(yù)期效果等。（2）甲方應(yīng)按照專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范為乙方提供醫(yī)療美容服務(wù)，保證手術(shù)的安全和有效。（3）甲方應(yīng)配備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療人員和設(shè)備，為乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（4）甲方應(yīng)保護(hù)乙方的個(gè)人隱私和信息安全，不得泄露乙方的個(gè)人信息。八、費(fèi)用與支付方式1.項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)（1）本次醫(yī)療美容項(xiàng)目的總費(fèi)用為人民幣：____________________元。（2）費(fèi)用明細(xì)包括手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用的具體金額。2.支付方式（1）乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)支付項(xiàng)目費(fèi)用的______%作為定金，計(jì)人民幣：____________________元。（2）剩余費(fèi)用應(yīng)在手術(shù)前______日內(nèi)支付完畢。3.退款政策（1）如因甲方原因?qū)е率中g(shù)無(wú)法進(jìn)行，甲方應(yīng)全額退還乙方已支付的費(fèi)用。（2）如因乙方原因在手術(shù)前取消手術(shù)，定金不予退還；如在手術(shù)后因乙方自身原因要求終止治療，已發(fā)生的費(fèi)用不予退還，未發(fā)生的費(fèi)用按照實(shí)際情況退還。九、保密條款1.患者信息保密（1）甲方應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)乙方的個(gè)人隱私和信息安全，不得將乙方的個(gè)人信息泄露給任何第三方。（2）甲方僅在為乙方提供醫(yī)療美容服務(wù)的范圍內(nèi)使用乙方的個(gè)人信息，不得用于其他目的。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息保密（1）乙方應(yīng)尊重甲方的知識(shí)產(chǎn)權(quán)和商業(yè)秘密，不得將甲方的醫(yī)療技術(shù)、治療方案等信息泄露給任何第三方。（2）乙方不得利用甲方的信息進(jìn)行任何非法或不正當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。十、知識(shí)產(chǎn)權(quán)1.相關(guān)知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬（1）甲方在為乙方提供醫(yī)療美容服務(wù)過(guò)程中所產(chǎn)生的任何知識(shí)產(chǎn)權(quán)，包括但不限于治療方案、手術(shù)記錄等，歸甲方所有。（2）乙方對(duì)甲方的知識(shí)產(chǎn)權(quán)不得進(jìn)行任何侵權(quán)行為，如復(fù)制、傳播等。十一、責(zé)任免除與限制1.一般免責(zé)條款（1）因不可抗力等不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е录追綗o(wú)法履行本協(xié)議的，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知乙方并采取必要的措施減少損失。（2）對(duì)于乙方因自身原因?qū)е碌氖中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。2.特定情況下的免責(zé)（1）如乙方未按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)后護(hù)理，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥等后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（2）如乙方在手術(shù)過(guò)程中或手術(shù)后違反甲方的醫(yī)囑，自行采取不當(dāng)行為，導(dǎo)致不良后果的發(fā)生，甲方不承擔(dān)責(zé)任。十二、協(xié)議變更與終止1.協(xié)議變更的條件與程序（1）本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書(shū)面形式作出。（2）變更后的協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，對(duì)雙方具有約束力。2.協(xié)議終止的情形（1）雙方協(xié)商一致，可終止本協(xié)議。（2）乙方完成醫(yī)療美容項(xiàng)目后，本協(xié)議自動(dòng)終止。（3）如乙方違反本協(xié)議的約定，甲方有權(quán)終止本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。十三、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決（1）雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。（2）協(xié)商應(yīng)在一方提出書(shū)面協(xié)商請(qǐng)求后______日內(nèi)開(kāi)始，并在______日內(nèi)達(dá)成協(xié)商結(jié)果。2.仲裁或訴訟選擇（1）如協(xié)商不成，雙方同意將爭(zhēng)議提交至有管轄權(quán)的仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁，仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方均具有約束力。（2）或者，雙方也可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十四、其他條款1.法律適用本協(xié)議的簽訂、履行、變更和終止均適用中華人民共和國(guó)法律。2.協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章