醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 護(hù)理不良事件魚骨圖課件

不良事件分析泌尿中心四科案例事件經(jīng)過(guò)患者6月24日12:24新入，入院后給予留置導(dǎo)尿引出淡黃色尿液575ml,14:45患者前往血凈中心行透析治療，脫水3000ml，21:00返回病區(qū)。6月25日晨交班時(shí)患者不在病區(qū)。夜班護(hù)士交班：患者外出檢查，夜班期間無(wú)尿。中午15:00左右患者檢查完畢返回病房，責(zé)任護(hù)士查看患者，固定尿管時(shí)發(fā)現(xiàn)患者尿管夾閉，詢問(wèn)患者無(wú)不適主訴，打開尿管夾放尿，放出淡血性尿液800ml，隨即再次夾閉尿管，半小時(shí)后再次放尿1000ml。魚骨圖原因分析病人/家屬責(zé)任護(hù)士沒(méi)有掌握正確的尿管護(hù)理方法管路固定不當(dāng)患者陪護(hù)更換頻繁，沒(méi)有詳細(xì)講解有關(guān)患者管路相關(guān)注意事項(xiàng)宣教不到位與患者護(hù)理有關(guān)家屬對(duì)患者身體狀況不了解，高估患者自理能力患者感覺(jué)異常慣性思維責(zé)任護(hù)士定勢(shì)思維，認(rèn)為腎衰患者無(wú)尿是常見癥狀管路護(hù)理不到位對(duì)患者綜合情況評(píng)估、觀察不到位患者患有多種疾病，感覺(jué)異常管理核心制度落實(shí)不到位護(hù)理人員不足交接班制度落實(shí)不到位分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)不到位人員不足風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)不足培訓(xùn)不到位護(hù)理人員疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不足備用工具&資料案例事件經(jīng)過(guò)患者6月24日12:24新入，入院后給予留置導(dǎo)尿引出淡黃色尿液575ml,14:45患者前往血凈中心行透析治療，脫水3000ml，21:00返回病區(qū)。6月25日晨交班時(shí)患者不在病區(qū)。夜班護(hù)士交班：患者外出檢查，夜班期間無(wú)尿。中午15:00左右患者檢查完畢返回病房，責(zé)任護(hù)士查看患者，固定尿管時(shí)發(fā)現(xiàn)患者尿管夾閉，詢問(wèn)患者無(wú)不適主訴，打開尿管夾放尿，放出淡血性尿液800ml，隨即再次夾閉尿管，半小時(shí)后再次放尿1000ml。案例事件經(jīng)過(guò)患者6月24日12:24新入，入院后給予留置導(dǎo)尿引出淡黃色尿液575ml,14:45患者前往血凈中心行透析治療，脫水3000ml，21:00返回病區(qū)。6月25日晨交班時(shí)患者不在病區(qū)。夜班護(hù)士交班：患者外出檢查，夜班期間無(wú)尿。中午15:00左右患者檢查完畢返回病房，責(zé)任護(hù)士查看患者，固定尿管時(shí)發(fā)現(xiàn)患者尿管夾閉，詢問(wèn)患者無(wú)不適主訴，打開尿管夾放尿，放出淡血性尿液800ml，隨即再次夾閉尿管，半小時(shí)后再次放尿1000ml。魚骨圖原因分析病人/家屬責(zé)任護(hù)士沒(méi)有掌握正確的尿管護(hù)理方法管路固定不當(dāng)患者陪護(hù)更換頻繁，沒(méi)有詳細(xì)講解有關(guān)患者管路相關(guān)注意事項(xiàng)宣教不到位與患者護(hù)理有關(guān)家屬對(duì)患者身體狀況不了解，高估患者自理能力患者感覺(jué)異常慣性思維責(zé)任護(hù)士定勢(shì)思維，認(rèn)為腎衰患者無(wú)尿是常見癥狀管路護(hù)理不到位對(duì)患者綜合情況評(píng)估、觀察不到位患者患有多種疾病，感覺(jué)異常管理核心制度落實(shí)不到位護(hù)理人員不足交接班制度落實(shí)不到位分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)不到位人員不足風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)不足培訓(xùn)不到位護(hù)理人員疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不足謝謝您的聆聽！案例事件經(jīng)過(guò)患者6月24日12:24新入，入院后給予留置導(dǎo)尿引出淡黃色尿液575ml,14:45患者前往血凈中心行透析治療，脫水3000ml，21:00返回病區(qū)。6月25日晨交班時(shí)患者不在病區(qū)。夜班護(hù)士交班：患者外出檢查，夜班期間無(wú)尿。中午15:00左右患者檢查完畢返回病房，責(zé)任護(hù)士查看患者，固定尿管時(shí)發(fā)現(xiàn)患者尿管夾閉，詢問(wèn)患者無(wú)不適主訴，打開尿管夾放尿，放出淡血性尿液800ml，隨即再次夾閉尿管，半小時(shí)后再次放尿1000ml。案例事件經(jīng)過(guò)患者6月24日12:24新入，入院后給予留置導(dǎo)尿引出淡黃色尿液575ml,14:45患者前往血凈中心行透析治療，脫水3000ml，21:00返回病區(qū)。6月25日晨交班時(shí)患者不在病區(qū)。夜班護(hù)士交班：患者外出檢查，夜班期間無(wú)尿。中午15:00左右患者檢查完畢返回病房，責(zé)任護(hù)士查看患者，固定尿管時(shí)發(fā)現(xiàn)患者