全麻設(shè)計及注意事項 PP課件

全麻設(shè)計及注意事項1989年麻醉人數(shù)4382例

22.522.546.38.7

臨床工作量全身麻醉全身麻醉

生理狀態(tài)穩(wěn)定鎮(zhèn)痛遺忘肌松麻醉藥物靜脈麻醉藥：丙泊酚、咪唑安定等吸入麻醉藥：異氟醚、七氟醚等阿片鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、瑞芬太尼等肌肉松弛藥：維庫溴銨、司可林等阿片激動劑鎮(zhèn)靜劑芬太尼衍生物丙泊酚吸入麻醉劑舒芬太尼瑞芬太尼異氟醚七氟醚+全麻后理想狀態(tài)即刻清醒、配合無疼痛、能耐受無呼吸抑制危險血流動力學(xué)穩(wěn)定我們就能給麻醉夢醒之間游刃有余臨床情況病例報告臨床表現(xiàn)經(jīng)拮抗后呼吸可瞳孔對稱、正常動脈血氣分析正常血糖：9.2mmol/L原因？但是……一般病人也有蘇醒延遲多發(fā)生在某些醫(yī)生身上效率、病人安全、形象問題的提出廚師

備料一樣

配料一樣

廚具一樣為什么菜的質(zhì)量不同？麻醉醫(yī)師

麻醉藥一樣

消耗品一樣

設(shè)備相同為什么麻醉質(zhì)量不同？麻醉計劃內(nèi)容全麻設(shè)計前提條件全麻設(shè)計一般原則全麻設(shè)計臨床舉例內(nèi)容全麻設(shè)計前提條件全麻設(shè)計一般原則全麻設(shè)計臨床舉例前提條件藥理學(xué)概念的理解藥代動力學(xué)

機(jī)體對藥物的作用藥效動力學(xué)

藥物對機(jī)體的作用麻醉藥進(jìn)入體內(nèi)后哪去了？（分布與排泄）腦內(nèi)濃度？（效應(yīng)室與麻醉）血中濃度？（深度與清醒）肺泡內(nèi)濃度？（吸入麻醉）生物相（biophase）

概念：指藥物的作用部位

血漿藥物濃度≠生物相濃度血液到生物相組織的分布

Ke0

描述靜脈麻醉藥從血漿到生物相的速度快慢定義：藥物在血漿和生物相濃度達(dá)到平衡的速率常數(shù)Ke0概念和意義芬太尼ke0=0.105/min丙泊酚ke0=0.239/min咪唑安定ke0=0.173/mint1/2keo概念

維持一個穩(wěn)態(tài)血藥濃度時，效應(yīng)室濃度達(dá)到血漿濃度50%時所需時間t1/2keo

越小，所需時間越少t1/2keo=0.693/keo芬太尼t(yī)1/2keo=0.693/0.105min-1=6.6min丙泊酚t1/2keo=0.693/0.239min-1=2.9min藥物Ke0(min-1)T1/2ke0（min)效應(yīng)室達(dá)峰時間芬太尼0.1056.63.6阿芬太尼1.410.91.0蘇芬太尼0.2273.054.8雷米芬太尼1.140.761.2丙泊酚0.2392.92.2硫噴妥鈉0.5771.23.4咪達(dá)唑侖0.1734.02.8乙醚酯0.4621.52.0時—量相關(guān)半衰期

(Context-sensitivehalftime)

持續(xù)輸注一段時間停藥后，血藥濃度下降50%所需的時間1992HughesMa等時—量相關(guān)半衰期

(Context-sensitivehalftime)

半衰期短的藥物，時-量相關(guān)

半衰期可能很長反映了持續(xù)給藥后藥物在體內(nèi)的實際狀態(tài)120240360480600306090120蘇芬太尼芬太尼輸注時間(min)瑞芬太尼0阿芬太尼150血漿濃度下降50％的時間(min)

40200180120

80120240300480600丙泊酚咪達(dá)唑侖硫噴妥鈉輸注時間(min)血漿濃度下降50％的時間(min)

0芬太尼乙咪酯DrugInteractions

Additiveinteraction

Synergisticinteraction

Infra-additiveinteraction

Antagonism:Fentanyl+naloxone0.00.51.01.52.02.53.00咪達(dá)唑侖(mg/Kg)

Propofol誘導(dǎo)劑量（mg/kg)誘導(dǎo)誘導(dǎo)00.51.01.32.53.000.02-45%咪達(dá)唑侖(mg/Kg)Propofol誘導(dǎo)劑量（mg/kg)2.001234560阿芬太尼(ng/ml)propofol血藥濃度(μg/ml)維持維持012345080阿芬太尼(ng/ml)propofol血藥濃度(μg/ml)

吸入麻醉的蘇醒1、新鮮氣流量和通氣量2、麻醉藥種類3、吸入麻醉維持時間4、其他藥物/麻醉方法作用5、體溫6、疼痛刺激麻醉時間對蘇醒的影響

培養(yǎng)良好臨床思維能力男，5歲，面部腫瘤病例建議用藥順序Midazolam0.02mg/kg(1mg)肌松劑預(yù)充（1/8-10)Fentanyl2ug/kg丙泊酚1mg/kg病人入睡后通氣正常時萬可松據(jù)BP和HR追加丙泊酚（Total>1.5mg/kg)靜脈誘導(dǎo)注意事項肌松劑預(yù)注(1/10誘導(dǎo)量）如：維庫溴銨0.08mg芬太尼2ug/kg丙泊酚氣管內(nèi)利多卡因50mg麻醉誘導(dǎo)注意事項思考病例較好的藥物選擇

靜脈麻醉藥：丙泊酚

吸入麻醉藥：七氟醚

阿片鎮(zhèn)痛藥：瑞芬太尼

肌肉松弛藥：美維松？

有效拮抗藥：

咪唑安定－氟馬西尼

羅庫溴銨－Suggamadex內(nèi)容

全麻設(shè)計前提條件

全麻設(shè)計一般原則

全麻設(shè)計臨床舉例全麻設(shè)計應(yīng)遵循的原則淺麻醉＋肌松

降血壓藥、β-受體阻斷藥早停藥

病人痛苦新藥物

丙泊酚、地氟醚等強(qiáng)行拔管

病人危險住院總的經(jīng)歷“我喜歡病人哼哼，表示病人還活著”

一名進(jìn)修醫(yī)師美國、瑞典資料病例：聯(lián)合用藥簡明聯(lián)合用藥丙泊酚＋芬太尼（舒芬）丙泊酚＋瑞芬太尼吸入麻醉＋芬太尼吸入麻醉＋瑞芬太尼吸入麻醉藥精確控制靜脈推注靶血藥濃度靶控輸注時間血藥濃度PandaSurgery

高齡危重病人心輸出量減少藥物濃度比預(yù)測高肝血流量減少藥物分布慢肝功能降低藥物清除慢自身代償機(jī)制差藥物副作用放大休克病人血容量不足－血藥濃度比預(yù)測高微循環(huán)灌注差－藥物分布慢肝血流量減少－藥物清除慢丙泊酚對自身藥理學(xué)的影響

減少心輸出量

減少肝血流量

對Propofol清除率降低

藥物的分布減慢易忽視的問題

咪唑安定用量偏大

認(rèn)為吸入麻醉清醒快

按建議的量給所有病人常見錯誤定時給肌肉松弛藥滿足外科醫(yī)生要求單純?nèi)鸱姨崧樽韮?nèi)容全麻設(shè)計前提條件全麻設(shè)計一般原則全麻設(shè)計臨床舉例清醒插管纖維支氣管鏡引導(dǎo)下明視氣管插管清醒插管后誘導(dǎo)誘導(dǎo)用藥量要小于快速誘導(dǎo)病例巴黎軍醫(yī)院的病例AlbertinA,etal.Effectsoftwotarget-controlledconcentrations(1and3ng/ml)ofremifentanilonMACBARofsevoflurane.Anesthesiology2004;100:255-9Aged20-50yr,propofol,cisatracurium,60%nitrousoxide,sevofluraneGroups:Noremifentanil(n=27)1ng/mlofRemi.(n=27)3ng/mlofRemi.(n=20)Sympatheticresponsestosurgicalincisionweredetermined(HRandBP>15%change)Results

RemifentanilSevoflurane

01.95MAC1ng/ml1.10MAC3ng/ml