衛(wèi)生學 冬7-職業(yè)環(huán)境與健康 (一)學習資料

1職業(yè)環(huán)境與健康環(huán)境醫(yī)學系陳光弟博士2第一節(jié)職業(yè)性有害因素與職業(yè)性損害一、職業(yè)性有害因素概念

在生產(chǎn)環(huán)境、生產(chǎn)過程和勞動過程中存在的可直接危害勞動者健康的因素（Occupationalhazards）3(一)生產(chǎn)過程中存在的有害因素

化學因素

物理因素

生物因素41.化學因素

生產(chǎn)性粉塵金屬及類金屬有機溶劑有害氣體苯的氨基硝基化合物高分子化合物生產(chǎn)過程中的毒物農(nóng)藥

生產(chǎn)性毒物52.物理因素異常氣象條件異常氣壓噪聲、振動非電離輻射電離輻射3.生物因素

病毒

細菌

真菌6(二)勞動過程中存在的有害因素職業(yè)緊張因素工效學有關的因素7常見的職業(yè)緊張因素有：①勞動組織不合理；②人際關系和組織關系不協(xié)調(diào)；③不良的工作條件等。職業(yè)緊張因素是導致常見疾病發(fā)病率增高、工傷事故發(fā)生率增高及“過勞死”發(fā)生率增高的主要原因。8工效學涉及勞動者、機器設備和工作環(huán)境三者之間彼此協(xié)調(diào)配合的關系。勞動工具與機器設備的設計和選用、勞動組織與布局、儀器操作等均應符合工效學以人為中心的原則，盡可能適合人體解剖和生理作用特點。否則可能導致個別器官或系統(tǒng)過度緊張，對機體造成損傷。9(三)生產(chǎn)環(huán)境中存在的有害因素

廠房建筑布局不合理

自然環(huán)境中的有害因素

10(一)職業(yè)性有害因素的致病條件二、職業(yè)性損害勞動者接觸職業(yè)性有害因素不一定都會發(fā)生職業(yè)性損害。職業(yè)性損害是否發(fā)生還取決于以下條件和因素

：1.作用條件：接觸劑量、接觸方式、接觸機會2.影響因素：環(huán)境因素、個體易感性、行為生活方式。11(二)職業(yè)性有害因素對健康的影響

職業(yè)?。╫ccupationaldisease）

工作有關疾病(work-relateddisease)

職業(yè)性外傷(occupationalinjury)121.職業(yè)?。╫ccupationaldisease）職業(yè)病是指勞動者在職業(yè)活動中接觸職業(yè)性有害因素而所引起的特定疾病。

在立法意義上，職業(yè)病是指政府行政部門所規(guī)定的法定職業(yè)病。13（1）職業(yè)病的范圍我國目前法定職業(yè)病包括10大類132種：①塵肺②職業(yè)性放射性疾病③職業(yè)中毒④物理因素所致職業(yè)?、萆镆蛩厮侣殬I(yè)?、蘼殬I(yè)性皮膚?、呗殬I(yè)性眼病⑧職業(yè)性耳鼻喉口腔疾?、崧殬I(yè)性腫瘤⑩其他職業(yè)病14（2）職業(yè)病的特點病因明確病因多可定量檢測，接觸有害因素的水平與發(fā)病率及病損程度有明確的接觸(劑量)-反應(效應)關系在接觸同樣的職業(yè)性有害因素的職業(yè)人群中,有一定數(shù)量的人發(fā)病,很少只出現(xiàn)個別病例如能早期發(fā)現(xiàn)并及時處理，預后較好⑤大多數(shù)職業(yè)病目前尚無特效治療辦法，發(fā)現(xiàn)愈晚，療效愈差15（3）職業(yè)病的診斷和處理職業(yè)病的診斷必須根據(jù)國家頒布的職業(yè)病診斷標準及有關規(guī)定進行診斷。職業(yè)病的診斷應當由省級衛(wèi)生行政部門批準的醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔，并由三名以上取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行集體診斷。作出診斷后必須向當事人出具職業(yè)病診斷證明書；并按規(guī)定向所在地區(qū)衛(wèi)生行政部門報告。勞動者可以選擇用人單位所在地或本人居住地的職業(yè)病診斷機構進行診斷。16

診斷依據(jù)

1）病人的職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史

2）現(xiàn)場危害調(diào)查與評價情況

3）臨床表現(xiàn)及輔助檢查結果

處理

1）對患者及時有效的治療

2）落實職業(yè)病患者應享有的各種待遇172.工作有關疾?。╳ork-relateddisease）又稱職業(yè)性多發(fā)病，是由于生產(chǎn)過程、勞動過程和生產(chǎn)環(huán)境中某些不良因素，造成職業(yè)人群常見病發(fā)病率增高、潛伏的疾病發(fā)作或疾病的病情加重等，這些疾病統(tǒng)稱為工作有關疾病。18（1）工作有關疾病的特點①病因往往是多因素的，職業(yè)性有害因素是該病發(fā)病的諸多因素之一，但不是唯一因素②由于職業(yè)性有害因素影響，促使?jié)撛诩膊”┞痘虿∏榧又丌劭刂坡殬I(yè)性有害因素，改善工作環(huán)境，可減少工作有關疾病的發(fā)生④不屬于法定職業(yè)病19（2）常見的工作有關疾?、俜尾考膊。郝?、肺氣腫②骨骼及軟組織損傷：腰背痛、肩頸痛③心血管疾?。憾蚧己鸵谎趸紝е碌墓谛牟、苌彻δ芪蓙y：鉛、汞和二硫化碳導致的早產(chǎn)和流產(chǎn)⑤消化道疾病：消化不良、潰瘍20職業(yè)特征（occupationalstigma）有些作用輕微的職業(yè)性有害因素，雖然有時不致于引起病理損害，但可引起一些體表改變，如胼胝、皮膚色素增加等，這些改變尚在生理范圍之內(nèi)，故可視為機體的一種代償性或適應性變化，稱為職業(yè)特征。213.職業(yè)性外傷（occupationalinjury）又稱工傷，是指勞動者在勞動過程中，由于外部因素直接作用，而引起機體組織的突發(fā)性意外損傷。22三、職業(yè)性的預防與控制職業(yè)病的預防和控制應在三級預防的原則指導下采取綜合性的預防措施。這些措施包括：組織措施、加強職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理、技術措施、職業(yè)健康監(jiān)護、加強對勞動者的教育等。

23職業(yè)健康監(jiān)護是指以預防為目的，對接觸職業(yè)性有害因素人員的健康狀況進行系統(tǒng)的檢查和分析，從而發(fā)現(xiàn)早期健康損害的重要措施。職業(yè)健康監(jiān)護包括職業(yè)健康檢查、職業(yè)健康監(jiān)護檔案管理等內(nèi)容。24職業(yè)健康檢查包括上崗前、在崗期間、離崗時及應急健康檢查。上崗前健康檢查是指用人單位對準備接觸職業(yè)性有害因素的勞動者在上崗前進行的健康檢查，其目的在于掌握其上崗前的健康狀況及有關健康基礎資料和發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌證。25職業(yè)禁忌證是指勞動者從事特定職業(yè)或接觸特定職業(yè)性有害因素時，比一般人群更易于遭受職業(yè)病危害和罹患職業(yè)病或者可能導致自身疾病病情加重，或者在從事作業(yè)過程中誘發(fā)可能對他人生命健康構成危險的疾病的個人特殊生理或者病理狀態(tài)。26第二節(jié)生產(chǎn)性毒物和職業(yè)中毒

概念：

生產(chǎn)過程中存在的可能對人體產(chǎn)生有害影響的化學物。

來源：

工業(yè)生產(chǎn)的原料、輔助材料、中間產(chǎn)物、半成品、成品、副產(chǎn)品、廢棄物。生產(chǎn)性毒物27存在形態(tài)：

氣體蒸氣煙（直徑<0.1m）霧

粉塵（直徑為0.1?10m）

吸收：主要經(jīng)呼吸道、皮膚氣溶膠28一、鉛（lead,Pb）/programs/view/32WkrU8kAUY//programs/view/7epNpv0qNRA/29（一）理化特性

柔軟，略帶灰白色的重金屬密度11.3熔點327℃沸點1525℃不溶于水，可溶于酸Pb蒸氣Pb2O煙霧鉛煙

△400℃-500℃O230

1.工業(yè)生產(chǎn)：鉛鋅礦的開采及冶煉蓄電池及顏料工業(yè)的熔鉛及制粉含鉛油漆的生產(chǎn)與使用制造電纜和鉛管鉛化合物的使用和生產(chǎn)電力與電子行業(yè)

（二）接觸機會31鉛壺燙酒過量使用或濫用含鉛藥物誤食鉛化合物污染的食物2.非職業(yè)性接觸：321.吸收

（三）毒理鉛呼吸道PbO血肺泡彌散作用吞噬細胞的吞噬作用(40%)消化道肝膽汁腸糞便（5%~10%）皮膚（主要為有機鉛）部分332.分布

鉛血循環(huán)大部分與紅細胞結合初期后期血漿蛋白結合鉛可溶性PbHPO4肝腎脾肺皮膚骨(90％-95％）

毛發(fā)牙齒小部分在血漿誘因343.排泄

主要途徑：腎臟尿（每天約20~80g/天）次要途徑：糞便、膽汁、乳汁、汗液、月經(jīng)母體胎盤胎兒乳汁嬰兒354.毒作用機理

（1）血液和造血系統(tǒng)1）卟啉代謝障礙2）由于血紅素的合成障礙，小細胞低色素性貧血，骨髓內(nèi)幼紅細胞代償性增生，血液中點彩、網(wǎng)織、堿粒紅細胞增多。36(2)消化系統(tǒng)影響1）Pb小動脈平滑肌痙攣腹絞痛，視網(wǎng)膜小A痙攣、高血壓、Pb面容等。2）Pb→體內(nèi)→唾液腺分泌+口腔蛋白質(zhì)食物殘渣腐敗產(chǎn)生的H2SPbS，沉積在牙艮和口腔粘膜下，齒齦內(nèi)外側邊緣處形成藍黑色的線帶即“鉛線”。

37（3）神經(jīng)系統(tǒng)1）Pb→N.S→大腦皮層興奮抑制過程失調(diào)→神衰癥候群→周圍神經(jīng)炎→中毒性腦病2）Pb→神經(jīng)鞘細胞→神經(jīng)節(jié)段下性脫髓鞘→垂腕。

38

4.腎臟影響影響腎小管上皮細胞線粒體呼吸與磷酸化作用而致腎汞能異常；慢性中毒還可出現(xiàn)間質(zhì)纖維化。39（四）臨床表現(xiàn)

1.急性中毒：多由消化道攝入引起面色蒼白、口內(nèi)金屬味、惡心、嘔吐、腹脹、腹絞痛、中毒性肝病。嚴重者可發(fā)生中毒性腦?。撼霈F(xiàn)痙攣、抽搐、譫妄、高熱、昏迷和循環(huán)衰竭。

401）神經(jīng)系統(tǒng)中毒性類神經(jīng)征：頭痛、全身無力、睡眠障礙、食欲不振、肌肉和關節(jié)酸痛

周圍神經(jīng)病鉛中毒性腦病:在我國不多見2.慢性中毒(生產(chǎn)中多見)感覺型：肢端麻木，呈手套或襪套樣感覺障礙運動型：握力↓,伸肌無力,重者可出現(xiàn)“垂腕”

混合型：既有感覺障礙，又有運動障礙。

41垂腕（鉛麻痹）鉛中毒性腦病422）消化系統(tǒng)（1）口內(nèi)金屬味、食欲不振、惡心、腹脹、腹隱痛、腹瀉與便秘交替

（2）鉛絞痛（leadcolic）:中或重度急、慢性中毒時有發(fā)生

鉛絞痛特點：

突然發(fā)作，劇烈難忍，也可為持續(xù)性的絞痛，陣發(fā)性加劇，部位多在臍周，少數(shù)在上腹部或下腹部，手壓可緩解，發(fā)作時面色蒼白、出冷汗，伴有嘔吐、煩燥不安、血壓升高和眼底動脈痙攣。

體查時，腹部平軟，無固定壓痛點。

Pb絞痛必需與急腹癥鑒別433）血液和造血系統(tǒng)小細胞低色素性貧血、周圍血中點彩、網(wǎng)織、堿粒紅細胞增多4）其他癥狀腎臟：慢性間質(zhì)性腎炎、尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞、管型女性：月經(jīng)不調(diào)、流產(chǎn)、早產(chǎn)嬰兒：母源性鉛中毒44（五）診斷及處理原則1.診斷依據(jù)：

1）職業(yè)史2）臨床癥狀及實驗室檢查3）現(xiàn)場勞動衛(wèi)生調(diào)查資料

452.診斷分級（根據(jù)GBZ37-2002）觀察對象輕度中毒中度中毒重度中毒

非職業(yè)性鉛中毒診斷則必需詳細的詢問病史，以免誤診。46（六）治療

1.驅(qū)鉛治療:

1）依地酸二鈉鈣（CaNa2-EDTA）：驅(qū)鉛的首選藥物，CaNa2EDTA+Pb→PbEDTA→尿↑

驅(qū)Pb時要注意觀察，同時需適當補充Cu、Zn等微量元素，以免出現(xiàn)“過絡合綜合征”。

2）二巰基丁二酸鈉（Na－DMS）3）二巰基丁二酸膠囊（DMSA）47

2.對癥治療:

1）腹絞痛

①10%葡萄糖酸鈣。可將血中的Pb驅(qū)回到骨中，以暫時緩解癥狀

②解痙止痛

2）如系口服：應洗胃、導瀉。

3.合理營養(yǎng)，補充維生素，適當休息。48二、其他:汞（mercury,Hg）鎘（Cadmium，Cd）錳（manganese，Mn）鉻（Chromium，Cr

）49三、有機溶劑501.理化特性芳香氣味、極易揮發(fā)、易溶于有機溶劑

蒸氣比重重于空氣，故易沉積于空氣的下方易燃易爆（爆炸極限1.4%?8%)（一）苯/programs/view/fxplmqL3HRQ/51

有機化學合成的重要原料，如苯系物、藥物、農(nóng)藥、塑料等的制造過程作為溶劑、稀釋劑，如制鞋業(yè)、油漆（噴漆）業(yè)、粘膠劑、人造革等。苯的生產(chǎn)

煤氣石油煤焦油苯2.接觸機會提煉52

苯蒸氣酚類、粘糠酸、環(huán)氧化苯酚類及其代謝產(chǎn)物尿排出3.毒理

硫酸根葡萄糖醛酸谷胱甘肽氧化（40%）肝臟1）吸收、分布和代謝血液原形態(tài)（50%)骨髓、腦及神經(jīng)組織呼吸道呼出皮膚（少量）53骨髓基質(zhì)造血正控因子（IL-1、IL-2）↓苯的代謝產(chǎn)物造血干細胞功能抑制骨髓成熟WBC造血負控因子（TNF-a）↑2）中毒機制苯的代謝產(chǎn)物干擾細胞因子對骨髓造血干細胞生長與分化調(diào)節(jié)造血功能障礙54苯的代謝產(chǎn)物

DNA共價結合

DNA氧化性損害再障、白血病DNA損害基因突變、染色體畸變55苯的代謝產(chǎn)物氫醌與紡垂體蛋白共價結合抑制細胞增殖ras、c-fos、c-myc等癌基因被激活

565.臨床表現(xiàn)

（1）急性中毒：輕度：粘膜刺激癥狀，皮膚潮紅、興奮、酒醉狀態(tài)，伴有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐。重度：上述癥狀加重——昏迷、譫妄、抽搐、脈細、呼吸淺表、BP↓→呼吸循環(huán)衰竭——死亡。57白細胞異常（總數(shù)↓及中性粒細胞有中毒性顆粒、空泡和破碎細胞）

全血細胞減少（再障）

（2）慢性中毒

1）神經(jīng)系統(tǒng)：

①中毒性類神經(jīng)綜合征

②植物神經(jīng)功能紊亂

2）造血系統(tǒng)：血小板↓，伴有出血傾向皮膚、粘膜出血及紫癜月經(jīng)過多多為急性粒細胞白血病58

3）其他皮炎自然流產(chǎn)及畸形兒↑

乳汁分泌↓

過敏性濕疹

596.診斷根據(jù)我國診斷標準（GBZ68-2008）進行診斷和處理診斷標準和處理原則1）急性①短期內(nèi)吸入大量高濃度苯蒸氣史；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)的麻醉作用表現(xiàn)。60①較長時間接苯作業(yè)史②作業(yè)環(huán)境的勞動衛(wèi)生調(diào)查資料③造血功能障礙2）慢性注意對苯接觸者的血象進行動態(tài)觀察，排除其他原因所致的類似疾病。61

7.治療

（1）急性中毒：

1）迅速將病人移至空氣新鮮的場所，脫去被污染的衣服，清洗皮膚

2）葡萄糖醛酸或VitC的使用，忌用腎上腺素

（2）慢性中毒：同內(nèi)科、重點是升白細胞，如皮質(zhì)激素，丙酸睪酮等恢復造血功能的藥物

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8.預防和健康監(jiān)護

降低空氣中的苯濃度，一經(jīng)確診必須脫離苯和其他有毒作業(yè)。觀察對象必需調(diào)離苯作業(yè)各種血液疾病、月經(jīng)過多、血象低者等禁忌從事苯作業(yè)；定期體檢，重點監(jiān)測血象63四、苯的氨基和硝基化合物1.苯胺（C6H5NH2）

2.三硝基甲苯（TNT）

64五、刺激性氣體中毒65（一）刺激性氣體的種類1.酸：H2SO4、HNO3、HCl、HCrO32.成酸的氧化物：SO2、SO3、NO2、NO3.成酸的氫化物：HCl、HF、HBr4.成堿的氫化物：NH4

刺激性氣體（irritativegases)是對皮膚、眼、呼吸道黏膜有刺激作用的一類有害氣體的統(tǒng)稱665.鹵族元素：F、Cl、Br、I6.無機氯化物：光氣（COCl2）、PCl3

7.醛類：甲醛、丙稀醛8.其他：鹵烴、酯類、強氧化劑、有機氧化物、金屬化合物

其中最常見的是：Cl2、NH3、NxOx、SO2COCl2、SO3、甲醛67（二）毒作用

與水溶性、空氣中的濃度及接觸時間有關

1.水溶性大→局部損害明顯：Cl2、SO2、NH3、HCl小→呼吸道深部→肺水腫，如NxOx、COCl268

2.接觸的濃度和時間1）濃度低、時間短—局部刺激為主2）高濃度—引起局部損害和全身反應，如喉痙攣、支氣管痙攣。反射性中樞抑制→昏迷、休克。

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（三）臨床表現(xiàn)

1.急性中毒（1）眼結膜及上呼吸道炎癥（NH3、SO2、Cl2、HCl）（2）喉頭水腫或痙攣（3）化學性氣管炎、支氣管炎及肺炎（4）皮膚損傷（5）中毒性肺水腫70刺激性氣體吸入神經(jīng)—體液反射肺血管、淋巴管痙攣局部刺激肺泡和肺泡間隔毛細血管通透性增加血管活性物質(zhì)的釋放缺氧肺淋巴循環(huán)梗阻中毒性肺水腫的發(fā)病機制1）發(fā)病機制肺水腫缺氧血容量減少休克712)中毒性肺水腫的臨床表現(xiàn)刺激反應潛伏期：一般為2h－12h肺水腫期：潛伏期后，呼吸系統(tǒng)癥狀突然加重吐粉紅色泡沫痰，BP↓，兩肺可聞濕啰音，WBC(2~3)×109/L。X線胸片可見肺紋理增粗，邊緣模糊，1mm-10mm大小不等的大片狀陰影.如不及時控制，可發(fā)展成呼吸窘迫綜合征（ARDS）,ARDS是肺水腫的嚴重表現(xiàn)，以進行性呼吸窘迫、低氧血癥為特征呼吸衰竭。

恢復期722.慢性中毒長期接觸慢性結膜炎慢性鼻炎、鼻中隔穿孔慢性支氣管炎牙齒酸蝕癥73依據(jù)GBZ73-2002診斷標準分級刺激反應：一過性的眼和上呼吸道炎癥輕度中毒：眼和上呼吸道的刺激癥狀中度中毒：具有下列情況之一者：

1.嗆咳、咳痰、氣急、胸悶

2.符合急性間質(zhì)性肺水腫的表現(xiàn)

3.符合局限性肺泡性肺水腫的表現(xiàn)（四）診斷74

重度中毒：（1）符合彌漫性肺泡性肺水腫或中央性肺泡性肺水腫（2）符合急性呼吸窘迫綜合征（3）窒息（4）并發(fā)氣胸、縱隔氣腫或嚴重心肌損害等（5）猝死75（五）治療和處理

1.立即脫離現(xiàn)場2.去除污染的衣服，清洗被污染的皮膚3.及時處理眼部的灼傷4.限制靜脈補液量5.預防肺水腫6.對癥治療

767.中毒性肺水腫和ARDS的治療1）給氧，保持呼吸道通暢。2）應用去泡沫劑，如1％的二甲基硅油霧化吸入。3）早期、短期，足量應用腎上腺皮質(zhì)激素。4）使用脫水劑或利尿劑，如低分子右旋糖酐，可減少紅細胞凝集及微血栓形成，促進利尿作用，但每天不超過1000ml。5）減低胸腔壓力，預防和控制感染。

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（六）預防措施

主要防止有害氣體的跑、冒、滴、漏，注意個人防護，如防護服、防毒口罩和面具等

78六、窒息性氣體79窒息性氣體的分類:單純性：指進入機體后引起肺內(nèi)氧分壓降低而導致機體缺氧的一類有害氣體，常見有N2、CH4?；瘜W性：指進入機體后，使血液的運氧能力或組織利用氧的能力發(fā)生障礙而導致組織缺氧而引起“細胞內(nèi)窒息”的一類有害氣體

概念主要以氣態(tài)吸入而引起組織窒息的一類有害氣體80（1）理化特性：無色、無臭、無味、無刺激性的氣體密度為0.967，微溶于水，易溶于氨水空氣中含量達12.5%時可發(fā)生爆炸（2）接觸機會：1）冶金工業(yè)的煉焦、煉鋼、煉鐵2）機械工業(yè)的鍛造、鑄造3）各種鍋爐，加熱窯爐、焙燒等4）家庭用煤爐、燃氣熱水器5）汽車發(fā)動機尾氣（一）一氧化碳（CO）

1.理化特性及接觸機會81

2.毒理吸收：呼吸道分布：80%～90%與Hb結合

HbCO10%～15%與含鐵的肌紅蛋白結合排泄：以原形態(tài)從呼氣排出發(fā)病機制：CO＋HbHbCOHb運氧能力↓

組織缺氧，中樞神經(jīng)對缺氧最敏感

腦水腫

急性中毒性腦病，同時，影響HbO2解離，阻礙氧的釋放和傳遞，導致低氧血癥和組織缺氧。

82（1）急性中毒：

【臨床表現(xiàn)】

*急性腦缺氧的癥狀與體征*遲發(fā)性的神經(jīng)癥狀*其他臟器的缺氧性改變

3.臨床表現(xiàn)和診斷83

【診斷原則】

*吸入較高濃度CO接觸史*發(fā)生急性中樞神經(jīng)損害的癥狀和體征*血中碳氧血紅蛋白測定的結果*現(xiàn)場衛(wèi)生學調(diào)查資料根據(jù)GBZ23－2002的診斷標準進行（2）慢性中毒：類神經(jīng)征和對心血管系統(tǒng)有不利的影響

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4.急救與治療

首要措施：立即移至空氣新鮮處，保持呼吸道通暢，注意保暖1）輕度中毒應給予吸氧2）中度和重度中毒：常壓口罩吸氧，如呼吸停止—人工呼吸，有條件應給予高壓氧治療3）對癥與支持治療4）加強護理，防治并發(fā)癥，預防遲發(fā)性腦病

85（二）氰化氫（氫氰酸，HCN）（三）硫化氫（H2S）

七、農(nóng)藥87農(nóng)藥（pesticides）：農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中用于消滅、控制有害動植物（害蟲、病菌、鼠類、雜草等）和調(diào)節(jié)植物生長的各種藥物，并包括提高農(nóng)藥藥效的輔助劑、增效劑等。按用途