兒科外科病癥規(guī)范診療模式

小兒普外疾病

第一節(jié)甲狀舌管囊腫與瘦

甲狀舌管囊腫與瘦切除術(shù)

【適應(yīng)證】

囊腫或?qū)夜芤唤?jīng)確診即可行手術(shù)治療，手術(shù)宜在2歲前進(jìn)行。

【禁忌證】

囊腫繼發(fā)感染時(shí)不適宜行切除術(shù)，預(yù)先切開引流及抗感染治療，待急性炎癥消退后2?3

個(gè)月再行手術(shù)切除。

【操作措施及程序】

全身麻醉取頸部橫切口，有櫻口時(shí)取橫梭形切口，切除瘦口。完整剝除囊腫及疹管，如屢

管在舌骨后方，應(yīng)切除0.5?1cm舌骨向上繼續(xù)剝離疹管，盡量靠近盲孔部位予以結(jié)扎切除。

必要時(shí)助手將示指伸入舌根部向下推壓，以利于高位結(jié)扎切除瘦管。切口內(nèi)置橡皮片引流

24ho

【注意事項(xiàng)】

甲狀舌管囊腫有時(shí)合并異位甲狀腺,故術(shù)中檢查囊腫若有實(shí)體組織應(yīng)謹(jǐn)慎看待，暫緩切除,

必要時(shí)迅速冷凍。如證明合并異位甲狀腺應(yīng)予以保留，防止后來合并甲狀腺功能減退。

結(jié)扎疹管應(yīng)在靠近舌骨盲孔部位，術(shù)中務(wù)求高位結(jié)扎，以減少復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。盡管如此，術(shù)后

仍有一定比例II勺復(fù)發(fā)患兒，如摟管復(fù)發(fā)，3?6個(gè)月后可再次手術(shù)切除。

第二節(jié)臍疝

臍疝修補(bǔ)術(shù)

【適應(yīng)證】

2歲以上患兒如末自愈可行手術(shù)修補(bǔ)。

【禁忌證】

1.在正常狀況下，臍班2歲前仍可以繼續(xù)狹窄，故多數(shù)患兒可在2歲內(nèi)自愈，不需特殊

治療。

2.若患兒有引起腹壓持續(xù)增高的疾病，如先天性巨結(jié)腸、頑固便秘性疾患、腹腔內(nèi)腫瘤、

大量腹水等在處理原發(fā)病前不應(yīng)做臍疝修補(bǔ)術(shù)。

【操作措施及程序】

1.麻醉可選擇全身麻醉、基礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉或基礎(chǔ)麻醉加局麻。臍部下方橫切口，

游離疝囊，小的疝囊可不必切開，待疝內(nèi)容物還納后將疝囊內(nèi)翻，在基底部縫合數(shù)針，然后

將臍孔修補(bǔ)。

2.疝囊較大時(shí)，疝內(nèi)容物還納后將多出疝囊切除，然后縫合疝囊頸部腹膜，繼之以絲線或

可吸取縫線修補(bǔ)臍孔缺損，缺損過大時(shí)可采用腹直肌鞘或帶蒂肌瓣或滌綸片修補(bǔ)腹壁缺損。

第三節(jié)腹股溝疝

小兒腹股溝疝為常見的先天性發(fā)育異常，一般在生后或數(shù)月后出現(xiàn)，分為腹股溝斜疝和直疝，

前者更常見。

腹股溝斜疝

【適應(yīng)證】

1.手術(shù)治療是小兒腹股溝斜疝治療U勺基本措施。小兒腹股溝斜疝為鞘狀突閉合不全所致,

在6個(gè)月內(nèi)鞘狀突仍有延遲閉合的機(jī)會(huì)，故腹股溝斜疝思兒一般宜于6個(gè)月后手術(shù)。反復(fù)嵌

頓者，不受時(shí)間限制，應(yīng)積極手術(shù)治療。

2.非手術(shù)治療患有嚴(yán)重疾病，不適宜行手術(shù)治療日勺患兒可采用疝帶治療。但在治療過

程中應(yīng)隨時(shí)調(diào)整疝帶的位置，防止疝內(nèi)容物在疝帶下脫出而發(fā)生嵌頓。注射療法因并發(fā)癥多

而嚴(yán)重故不適宜采用。

【禁忌證】

1.患慢性咳嗽、腹腔腫瘤、腹水及便秘等引起腹壓增高的患兒，在外科治療腹股溝疝之

前應(yīng)先行治療原發(fā)病。

2.有嚴(yán)重先天性畸形而不能耐受手術(shù)日勺患兒可考慮疝帶治療。

【操作措施及程序】

1.經(jīng)腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)⑴麻醉可采用全身麻醉、基礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉或基礎(chǔ)麻

醉加局麻。切口多采用平行腹橫紋日勺腹股溝橫切口。

(2)切開腹外斜肌腱膜，分開提睪肌，在精索內(nèi)上方分離疝囊，切開疝囊還納疝內(nèi)容物。

將精索與疝囊分離至腹膜外脂肪部位。小的疝囊可直接以絲線結(jié)扎后縫合；大疝囊橫斷并向

內(nèi)環(huán)游離后以絲線做內(nèi)荷包縫合。腹內(nèi)環(huán)擴(kuò)大時(shí)可用絲線修補(bǔ)腹橫筋膜裂孔2或3針，以減

少復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。

(3)注意滑動(dòng)性疝時(shí)勿損傷構(gòu)成疝囊日勺臟器。

(4)將遠(yuǎn)端疝囊斷端充足止血，將睪丸向下牽引復(fù)位，然后逐層縫合，不必做加強(qiáng)腹股溝

管前后壁的修補(bǔ)術(shù)。

(5)嬰幼兒腹股溝管較短，故可在皮下環(huán)外分離精索，找到疝囊向I：剝離并行而位結(jié)扎而

不切開皮下環(huán)，也同樣可以到達(dá)高位結(jié)扎的FI的。

2.經(jīng)腹疝囊高位結(jié)扎術(shù)

⑴麻醉同前，切口可采用下腹部腹橫紋橫切口，顯露并切開腹外斜肌腱膜，分離腹內(nèi)斜

肌及腹橫肌，橫行切開腹摸，在切口下方找到呈漏斗形II勺疝囊內(nèi)口。

(2)將內(nèi)環(huán)II后壁腹膜與腹膜切II上緣間斷縫合，關(guān)閉腹腔，遂將內(nèi)環(huán)置于腹膜外，到達(dá)

高位結(jié)扎歐I目H勺。

3.腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)因創(chuàng)傷小，安全可靠，術(shù)后恢復(fù)快且不易影響精索睪丸的發(fā)育，

且可同步行雙側(cè)疝囊高位結(jié)扎或單側(cè)疝囊高位結(jié)扎對側(cè)探查術(shù)，已在國內(nèi)小兒外科界逐漸推

廣。

【注意事項(xiàng)】

1.小兒腹股溝斜疝不管采用哪種手術(shù)措施必須到達(dá)徹底高位結(jié)扎疝囊口勺目的，以減少復(fù)

發(fā)的機(jī)會(huì)。

2.疝囊高位結(jié)扎過程中應(yīng)警惕較大疝囊有滑動(dòng)疝日勺也許，分離時(shí)應(yīng)防止損傷構(gòu)成疝囊壁

的臟器。

3.經(jīng)腹腔高位結(jié)扎手術(shù)縫合疝內(nèi)環(huán)后壁時(shí)應(yīng)注意勿損傷輸精管。

嵌頓性腹股溝疝

【適應(yīng)證】

1.手法復(fù)位

(1)嵌頓疝不超過12h,患兒狀況良好時(shí)。

(2)無便血及中毒癥狀，嵌頓腸管張力不太大，無血運(yùn)障礙時(shí)。2.手術(shù)治療

⑴嵌頓疝12h以上。

(2)嵌頓疝有便血?dú)v史，全身中毒癥狀明顯。

(3)女孩嵌頓疝，疝內(nèi)容物為卵巢、輸卵管，難以還納，應(yīng)考慮直接手術(shù)治療。(4)新生兒嵌

頓疝，因不能確知嵌頓時(shí)旬，且腸管及睪丸易發(fā)生壞死。(5)手法復(fù)位不成功者。

【禁忌證】

1.手法復(fù)位適合手術(shù)的患兒均列為手法復(fù):位的禁忌證。

2.手術(shù)治療凡嵌頓疝適于手法兔位時(shí)患兒可不必選擇手術(shù)治療二

【操作措施及程序】

1.手法復(fù)位

(1)一般嵌頓疝復(fù)位前予以足夠量的鎮(zhèn)靜藥物，保證患兒輸水，必要時(shí)予以基礎(chǔ)麻醉。(2)

取頭低腳高位約20。?30。。

(3)以左手在外環(huán)處固定疝蒂，右手輕柔擠壓疝內(nèi)容物，均勻加壓，不可粗暴。

(4)當(dāng)?shù)纳僭S氣體通過的感覺，疝囊內(nèi)張力明顯減小，繼之疝塊消失，肢痛緩和，標(biāo)志復(fù)

位成功。

2.切開復(fù)位疝囊高位結(jié)扎術(shù)嵌頓疝手術(shù)措施與腹股溝斜疝基本相似，以還納疝內(nèi)容物及

高位結(jié)扎疝囊為主。

(1)麻醉及切口選擇同腹股溝斜疝。規(guī)定局部肌肉松弛，以利疝內(nèi)容物還納，最佳選擇基

礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉或全身麻醉。切口同腹股溝疝切口0

(2)術(shù)中規(guī)定切開腹外斜肌腱膜及皮下環(huán)，以利還納疝內(nèi)容物。

(3)切開疝囊后仔細(xì)檢查嵌頓腸管的血運(yùn)，有無腸壁壞死、漿肌層破裂或其他畸形性病變。

尤其注意如疝內(nèi)容物系2個(gè)腸神時(shí)，應(yīng)將腹腔內(nèi)兩嵌頓腸神間II勺腸管拉出腹腔觀測該部腸管

與否壞死。

(4)若發(fā)現(xiàn)腸管壞死、穿孔時(shí)應(yīng)做腸切除吻合術(shù)，若嵌頓11勺睪丸、卵巢已壞死應(yīng)同步予以

切除，局部(疝囊)污染較嚴(yán)重者置橡皮條引流24?48h。

【注意事項(xiàng)】

1.手法更位注意事項(xiàng)

(1)懷疑嵌頓腸管已經(jīng)有血運(yùn)障礙時(shí)，不可試用手法及位。

(2)切忌暴力擠壓疝塊，以免損傷疝內(nèi)容物，一旦將破裂腸管回納入腹腔將導(dǎo)致急性彌漫

性腹膜炎延誤診治將有生命危險(xiǎn)。

(3)有時(shí)嵌頓時(shí)間不長，疝內(nèi)容物也不多，但由于疝環(huán)的嵌壓已形成腸壁部分壞死，還納

腹腔后可發(fā)生遲發(fā)性腸穿孔，故嵌頓疝手法復(fù)位后24h內(nèi)要親密觀測患兒腹部及全身狀況。

(4)手法復(fù)位失敗者應(yīng)立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。2.手術(shù)治療注意事項(xiàng)

(1)術(shù)中切開疝囊時(shí)因局部組織水腫、肥厚、脆弱甚至出血，應(yīng)尤其小心，防止切破管。(2)

手術(shù)探查腸管時(shí)應(yīng)認(rèn)真操作，仔細(xì)觀測腸管的血運(yùn)狀況，如疝囊內(nèi)滲液渾濁.帶右臭味及腸

系膜血管無搏動(dòng)，腸管顏色發(fā)暗、發(fā)黑時(shí)，應(yīng)高度懷疑腸管壞死，行腸切除吻合術(shù)。

(3)術(shù)中因組織水腫，辨別不清，應(yīng)防止輸精管、神經(jīng)及血管損傷，防止腹腔臟器損傷。

第四節(jié)嬰兒腸套疊

【適應(yīng)證】

1.非手術(shù)治療適應(yīng)證

⑴病程不超過48h,便血不超過24h。

(2)全身狀況好，無明顯脫水、酸中毒及休克體現(xiàn)，無高熱及呼吸困難者。(3)腹不脹，無壓

痛及肌緊張等腹膜刺激征象者。2.手術(shù)治療適應(yīng)證⑴灌腸禁忌證者。

(2)灌腸復(fù)位失敗者，或有腹膜刺激征疑有腸壞死者。(3)慢性腸套疊或復(fù)發(fā)性腸套疊，疑有

器質(zhì)性病變者。(4)疑為小腸型腸套疊者。

【禁忌證】

非手術(shù)治療禁忌證:

1.病程超過48h,便血超過24h。

2.全身狀況不良，有高熱、脫水、精神委靡及休克等中毒癥狀者。3.腹脹明顯，腹

部有明顯壓痛、肌緊張，疑有腹膜炎或疑有腸壞死者。4.立位平片顯示完全性腸梗阻者。

【操作措施及程序】

1.非手術(shù)治療

B超監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位法：采用生理鹽水或水溶性造影劑為介質(zhì)灌腸。復(fù)位壓力為

6.65?12kPa(50?90mmHg),注水量為300?700ml。在B超熒光屏上可見“同心圓”或“靶

環(huán)”狀塊影向回盲部收縮，逐漸變小，最終通過回盲瓣忽然消失，液體急速進(jìn)入回腸。滿意

的熨位是見套入部消失，液體逆流進(jìn)入小場。2.手術(shù)治療

(1)手法復(fù)位術(shù)：在全麻或硬膜外麻醉卜.行右下腹或右上腹橫切口，在套疊遠(yuǎn)端腸段用擠

壓手法使其整復(fù)。復(fù)位成功后務(wù)必詳細(xì)檢查與否存在病理性腸套疊起點(diǎn)，必要時(shí)一并處理。

對復(fù)發(fā)性腸套疊手術(shù)的患兒，手法復(fù)位后如未發(fā)現(xiàn)病理起點(diǎn)，存在游動(dòng)盲腸者可行官?腸右下

腹膜外埋藏固定法，以減少復(fù)發(fā)。如闌尾有損傷，展現(xiàn)水腫和瘀血時(shí)，可將其切除。

(2)腸切除吻合術(shù)：術(shù)中見鞘部已經(jīng)有白色斑塊狀動(dòng)脈性壞死或套入部靜脈性壞死，施行

腸切除吻合術(shù)。

(3)腸外置或腸造口術(shù)：當(dāng)患兒存在休克，病情危重時(shí)，或腸套疊手法復(fù)位后局部血液供

應(yīng)狀況判斷有困難時(shí)，可將腸神兩斷端或可疑腸裨外置于腹壁外，切口全層貫穿縫合，表面

敷蓋油紗保護(hù)，24?48h后，待休克糾正，病情平穩(wěn)，再行二期腸吻合術(shù)。觀測可疑腸神

循環(huán)恢復(fù)狀況決定還納入報(bào)，抑或腸切除吻合。如腸切除后患兒全身或局部循環(huán)不滿意，無

法行腸吻合時(shí)，可行腸造口術(shù)。

【注意事項(xiàng)】

1.腸套疊非手術(shù)治療時(shí)結(jié)腸注氣或領(lǐng)灌腸壓力應(yīng)嚴(yán)格控制，不可壓力過高，否則也許導(dǎo)

致腸穿孔甚至危及患兒生命。

2.套疊復(fù)位后應(yīng)親密觀測，防止更發(fā)或遲發(fā)腸壞死。

3.手術(shù)治療中采用手法復(fù)位時(shí)應(yīng)用手輕柔地自套疊遠(yuǎn)端向近端擠壓脫套。切勿牽拉套疊

近端腸管以防導(dǎo)致套疊腸管損傷或?qū)е履c穿孔。

4.術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格掌握套疊腸管切除術(shù)、腸外置或腸造口歐I適應(yīng)證。

第五節(jié)梅克爾憩室

【適應(yīng)證】

1.其他腹部疾患手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)日勺無癥狀梅克爾憩室患兒。2.出現(xiàn)梅克爾憩室并發(fā)癥

者。

【禁忌證】

如因其他腹部疾患進(jìn)行手術(shù)時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)憩室，患兒條件許可，盡量將憩室切除，以防

后患。但如進(jìn)行日勺手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間較長、患兒?般狀況欠佳時(shí)不適宜切除憩室，應(yīng)

詳細(xì)記載憩室狀況，術(shù)后6?8周再行憩室切除術(shù)。

【操作措施及程序】

1.麻醉可選用全麻(尤其適合于腹腔鏡)及硬膜外麻醉。2.切口一般取右下腹

麥克伯尼切口或橫切口。3.手術(shù)措施

(1)腹腔鏡輔助下憩室探查和切除術(shù)：腹腔鏡輔助下憩室探查和切除術(shù)已逐漸推廣，此

術(shù)式合用于無癥狀的梅克爾憩室及憩室合并消化道出血。

(2)單純結(jié)扎、切除及荷包縫合法：合用于無并發(fā)癥的憩室，憩室類似闌尾大小，基底

部不超過1cm者用此措施,

(3)楔形切除術(shù)：合用于無并發(fā)癥口勺憩室，憩室基底部狹窄，用腸鉗楔形鉗夾后切除,

腸壁做斜行吻合。

(4)憩室連同附近回腸切除吻合術(shù)：合用于憩室出現(xiàn)并發(fā)癥者，如憩室所致腸套疊、

腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、索帶纏繞壓迫、憩室炎或繼發(fā)穿孔、憩室潰瘍出血等。無癥狀的憩室基底

部廣闊，直徑不小于腸腔，也應(yīng)行憩室及回腸切除術(shù)。

【注意事項(xiàng)】

1.體現(xiàn)為急腹癥H勺朝室炎有時(shí)難與急性闌尾炎或腸梗阻相鑒別，故在術(shù)中未發(fā)現(xiàn)原擬

診斷的病變，應(yīng)想到憩室引起的并發(fā)癥，此時(shí)應(yīng)檢查距回盲部100cm以內(nèi)回腸，以免遺漏憩

室并發(fā)癥。

2.腸套疊手術(shù)復(fù)位后，應(yīng)仔細(xì)檢查回腸腸壁上與否有孔狀口勺凹陷，以免遺漏由于內(nèi)翻

時(shí)憩室導(dǎo)致腸套疊的起點(diǎn)，

3.處理憩室的措施除上述4種外，尚有人采用內(nèi)翻縫合法處理憩室，這種措施也許導(dǎo)

致術(shù)后腸套疊，故應(yīng)當(dāng)列為禁忌。

第六節(jié)小兒急性闌尾炎

小兒闌尾切除術(shù)

【適應(yīng)證】

1.發(fā)病在48h以內(nèi)，不管闌尾炎屬何種類型均宜手術(shù)。

2.卡他性闌尾炎的臨床體現(xiàn)不夠明顯，診斷困難時(shí)，可觀測數(shù)小時(shí)，癥狀加重時(shí)應(yīng)考慮

手術(shù)。

3.化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、梗阻性闌尾炎均應(yīng)盡早手術(shù)。4.寄生蟲引起的

急性喇尾炎。

5.闌尾炎穿孔并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，在72h以內(nèi)中毒癥狀加重者。6.慢性

闌尾炎急性發(fā)作。

7.闌尾周圍膿腫經(jīng)非手術(shù)治療，炎癥消退8周以上者。

8.闌尾周圍膿腫者如膿腫繼續(xù)增大，體溫不降，腹痛加重，白細(xì)胞持續(xù)升高，膿腫有

破裂也許時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)引流。

【禁忌證】

1.浸潤期、膿腫期闌尾炎，此時(shí)闌尾周圍已形成粘連或穿孑L已形成膿腫，手術(shù)可使

感染擴(kuò)散，炎癥粘連分離困難，可傷及其他組織與器官。

2.假如施行眼腔鏡闌尾切除術(shù)時(shí)，既往下股部的手術(shù)史，尤具是有炎性疾患、嚴(yán)重心

肺功能不全、膈疝、重度出血傾向、臍疝、股疝、腹壁側(cè)支循環(huán)過多者當(dāng)屬禁忌。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

包括全身抗生素、禁食、禁水。晚期腹膜炎，腹張需鼻管胃腸減壓，靜脈輸液保證水

和電解質(zhì)平衡，有高熱者需降溫。出現(xiàn)初期休克癥狀時(shí)，應(yīng)輸血漿等抗休克治療積極準(zhǔn)備后

手術(shù)。

【操作措施及程序】

1.開腹闌尾切除手術(shù)，如下腹橫紋偏右切口或麥克伯尼切口為佳，逐層進(jìn)入腹腔后，

沿結(jié)腸帶尋找闌尾，分離和結(jié)扎闌尾系膜宜達(dá)闌尾根部，切除闌尾。

2.處理闌尾殘端，小嬰兒闌尾殘端內(nèi)翻，有也許形成腸套疊起點(diǎn)，很小的殘端電灼后，

用系膜掩蓋縫合即可，盲揚(yáng)后位或腹膜后闌尾應(yīng)行逆行切除法。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)

【適應(yīng)證】

初期急性闌尾炎，尤其是診斷不明確、有開腹探查指征者，女孩闌尾炎術(shù)中須探杳子

宮及附件排除其他疾病者，肥胖兒闌尾炎常須做較大的切口才能探查。腹腔鏡闌尾切除術(shù)切

口小、探查全、感染少。

【禁忌證】

1.患兒高熱，出現(xiàn)初期中毒性休克，病情非常嚴(yán)重時(shí)應(yīng)慎用腹腔鏡手術(shù)。2.闌尾已

形成周圍膿腫或已合并腸梗阻時(shí)應(yīng)慎用腹腔鏡手術(shù)。

【操作措施及程序】

1.氣管內(nèi)插管全麻。

2.選3個(gè)穿刺點(diǎn),即:A點(diǎn)為臍緣上或下切口。做氣腹針人工氣腹和放置10mm套針

做置入腹腔鏡用：B點(diǎn)和C點(diǎn)分別在下腹橫紋左右兩端放置10mm及5mm套針做操作孔及

牽引器械孔用。

3.建立CO2氣腹壓力L33kPa(10mmHg)后，腹腔鏡及手術(shù)器械經(jīng)套管針入腹。

4.確認(rèn)闌尾炎后，用無創(chuàng)抓鉗牽起闌尾尖端，將闌尾系膜拉開。闌尾動(dòng)脈川鈦夾鉗閉，

系膜小血管電凝后切斷。分離至闌尾根部，用滑動(dòng)結(jié)結(jié)扎，或另置一鈦夾鉗閉，距結(jié)扎點(diǎn)

5mm處將闌尾切斷，電凝殘端，包埋縫合與否均可。闌尾經(jīng)套筒取出，清洗回盲部周圍的

積血、積液。全腹臟器探查，依次探查肝、膽囊、肝外膽管、胃、腸系膜、盆腔。放出腹腔

內(nèi)氣體，拔除套針套管縫合或不縫合切口。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)中保護(hù)切口防U污染，操作輕柔盡量減少損傷。2.闌尾系膜必須小心結(jié)扎以

防止闌尾動(dòng)脈出血。3.闌尾穿孔者盡量用可吸取縫線縫合切口。

4.闌尾炎穿孔者腹腔內(nèi)膿液應(yīng)盡量吸凈，必要時(shí)用生理鹽水沖洗腹腔。對初期穿孔或

術(shù)中穿孔者原則上不必放置腹腔引流，但如認(rèn)為污染較重，膿液稠厚的局限性腹膜炎，手術(shù)

操作困難，有也許發(fā)生腸屢者應(yīng)置引流。

5.術(shù)后注意切口皮下感染、腹腔殘存感染、膿腫、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥日勺發(fā)生。

6.術(shù)后早日下地活動(dòng)。

第七節(jié)膽總管囊腫（膽管擴(kuò)張癥）

膽總管囊腫切除、膽道重建術(shù)

【適應(yīng)征】

先天性膽總管囊腫是先天性膽管發(fā)育異常，多伴有胰膽管合流異常。在小朋友期即引

起膽管炎、胰腺炎、膽管穿孔、腹膜炎及肝硬化等病變，因此一經(jīng)確診應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。囊

腫切除、膽管重建術(shù)為最常用的手術(shù)措施。該術(shù)亦用作曾行囊腫引流術(shù)日勺二期手術(shù)。

【禁忌證】

因嚴(yán)重膽道感染、黃疸、肝功能嚴(yán)重受損、術(shù)中出血?jiǎng)×?、囊腫極度脆弱難以剝離、

囊腫穿孔和膽汁性腹膜炎而不能耐受復(fù)雜手術(shù)者，不適宜做該手術(shù)。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.患兒全身狀態(tài)很好，無并發(fā)癥時(shí)，不必做特殊準(zhǔn)備即可施行手術(shù)。

2.術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血清及尿淀粉酶。

3.出現(xiàn)貧血或低蛋白血癥者，術(shù)前應(yīng)予糾正。有黃疸、肝功能和凝血功能受損者，應(yīng)

予以維生素K及保肝治療。

4.術(shù)日晨禁食，置胃腸減壓管，并灌腸。

5.膽總管囊腫伴有輕度感染時(shí)，用廣譜抗生素控制后1?2周，即可行該手術(shù)。如感

染和梗阻癥狀不能控制，應(yīng)視病情不失時(shí)機(jī)地施行該手術(shù)或做囊腫造11術(shù)。

【操作措施及程序】

1.多選用氣管內(nèi)插管麻醉，取仰臥位，右季肋區(qū)墊高。2.做右上腹橫切口或肋緣

下斜切口。

3.探查囊腫、肝臟，抽取膽汁測淀粉的，并做細(xì)菌培養(yǎng)，可做肝活檢。

4.切除膽囊和囊腫。顯露囊腫，在十二指腸上緣處穿刺確認(rèn)囊腫后切開，吸出膽汁，

探查膽囊、肝左管、肝右管及膽總管遠(yuǎn)端開口位置與直徑。根據(jù)囊腫水腫和出血狀況，沿囊

壁全層或內(nèi)層剝離，剝離而妥善止血。先剝離前壁，然后繼續(xù)向惻壁和后壁剝離，直至囊腫

的一周均游離。顯露胰頭后方的膽總管遠(yuǎn)端狹窄部，從囊腔內(nèi)插入探針或探條，理解狹窄段

的長度和直徑。亦可行術(shù)中造影，顯示胰膽管合流狀況。游離近狹窄部后將其切斷，縫閉斷

端。繼續(xù)剝離囊腫上部，在左右肝管匯合處下方切斷肝總管，將囊腫和膽囊一并切除。

5.膽道重建。膽道重建包括肝總管空腸（Roux-Y）吻合術(shù)和空腸間置肝總管十二指腸吻

合術(shù)，前者較常用。如采用肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)，于屈氏韌帶（Treitz韌帶）下15?

20cm處切斷空腸升支從橫結(jié)腸后引至肝下。用可吸取縫線行肝總管與空腸端端或端側(cè)吻合。

在距肝總管空腸吻合口25?50cm處行空腸、空腸端側(cè)吻合。如采用空腸間置肝總管十二指

腸吻合術(shù)，于屈氏韌帶（Treitz韌帶）15?20cm處切取長10?30cm帶血管蒂空腸段，并從

橫結(jié)腸后引至肝下?？漳c段近端與肝總管行端端或端側(cè)吻合，其遠(yuǎn)端與十二指腸降部前外側(cè)

壁行端側(cè)吻合。重建空腸持續(xù)性。為防止術(shù)后反流，可做多種抗反流裝置。.膽道重建完畢

后，在肝總管空腸吻合口附近置引流物，戳創(chuàng)引出腹腔。

【術(shù)后處理】

1.術(shù)后禁食、持續(xù)胃腸減壓，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后停止胃腸減壓，術(shù)后72h可開始給流質(zhì)

飲食.4?5d后可進(jìn)半流質(zhì)飲食。

2.每天觀測腹腔引流液性質(zhì)與量，如無特殊，可在術(shù)后3?5d拔出引流管。如有少許

膽汁漏出，應(yīng)合適延長腹疫引流管H勺留置時(shí)間o

3.術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素控制感染。有肝臟損害者，應(yīng)保肝治療，予以維生素B、

維生素C、維生素K等。

4.如出現(xiàn)上腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，多為食物反流及膽管上行感染所致，應(yīng)禁食，

聯(lián)合運(yùn)用廣譜抗生素，輔以消炎利膽口勺中藥制劑O

【注意事項(xiàng)】

1.應(yīng)在剝離膽囊、膽總管囊腫前抽取膽汁送各項(xiàng)檢直，以免混育血液，影響檢測成

果。2.剝離囊腫時(shí)，應(yīng)根據(jù)詳細(xì)狀況對的選擇剝離平面，以減少出血、防止損傷。剝離

囊腫后內(nèi)側(cè)壁時(shí)，尤其應(yīng)防止損傷口靜脈。剝離面應(yīng)妥善止血。

3.游離切斷膽總管遠(yuǎn)端時(shí)，應(yīng)仔細(xì)識別有無胰管開口，以免誤傷。

4.肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)的空腸升（肝）支要有足夠長度，可減少食物II勺反流。

應(yīng)注意空腸升支的血供，與肝總管U勺吻合不應(yīng)有張力。

5.如肝總管有狹窄環(huán)，應(yīng)在與空腸吻合前行肝總管成形，消除狹窄。

6.如肝總管擴(kuò)張不明顯，但經(jīng)造影和膽汁淀粉酶測定證明伴有胰膽合流異常，結(jié)合臨

床上反復(fù)出現(xiàn)膽道感染或執(zhí)腺炎癥狀，亦應(yīng)手術(shù)，以到達(dá)胰、膽分流II勺目的。

7.為防止肝總管空腸吻合術(shù)后發(fā)生膽漏，可在吻合口內(nèi)置外引流管。術(shù)后2周，經(jīng)引

流管行膽道造影后即可拔除。

8.術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥有出血、吻合口屢形成膽屢或腸痰、粘連性腸梗阻、上行性膽管

炎、吻合口狹窄、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、肝內(nèi)結(jié)石、癌變及胰腺疾病等。

膽總管囊腫引流術(shù)

囊腫引流術(shù)包括膽總管囊腫造口術(shù)（即外引流術(shù)）和囊腫、腸道吻合術(shù)（即內(nèi)引流術(shù)）。

當(dāng)病情極其危急時(shí)，應(yīng)選用囊腫造口術(shù)。

【適應(yīng)證】

先天性膽總管囊腫因嚴(yán)重膽道感染、黃疸、肝功能嚴(yán)重受損、術(shù)中出血?jiǎng)×?、囊腫極

度脆弱難以剝離、囊腫穿孔和膽汁性腹膜炎而不能耐受復(fù)雜手術(shù)者，采用該術(shù)作為過渡性手

術(shù)。條件具有時(shí)應(yīng)行二期根治性囊腫切除膽腸吻合術(shù)。

【禁忌證】

膽總管囊腫患兒一?般狀況良好、能承受較復(fù)雜的手術(shù)者不采用該類手術(shù)。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備同囊腫切除、膽道重建術(shù)。

2.應(yīng)積極輸液、輸血漿，抗感染，糾正休克和酸堿平衡失調(diào)，以保證手術(shù)的安全實(shí)行。

【操作措施與程序】

1.麻醉、體位和切口的選擇同囊腫切除、膽道重建術(shù)。

2.探查囊腫、肝臟，抽取膽汁測淀粉酶，并做細(xì)菌培養(yǎng)。

3.選擇囊腫造口術(shù)時(shí)，造口位置應(yīng)在囊腫外側(cè)中下部，腔內(nèi)置入草狀導(dǎo)尿管后雙重包縫

合或結(jié)節(jié)縫合閉鎖痰口，于腹壁另戳創(chuàng)引出。部分囊腫穿孔伴膽汁性腹膜炎的患兒，

由于局部炎癥水腫劇烈，而膽管擴(kuò)張并不明顯，常致囊腫暴露困難。此時(shí)不必強(qiáng)求將

草狀管置于囊腔內(nèi)，可將引流管置于肝門部膽汁外漏處，亦可加做膽囊造口。

4.選擇囊腫、腸道吻合術(shù)時(shí)，可行囊腫一十二指腸吻合術(shù)。于囊腫的低位切開，縱行

切開十二指腸降部，做寬敞的吻合，于網(wǎng)膜孔另置引流物經(jīng)腹壁戳創(chuàng)引出。亦可行囊

腫一空腸Roux-Y吻合術(shù)，該術(shù)式操作雖然較復(fù)雜，但后來做二期根治性手術(shù)時(shí)較為以

便。其操作措施可參照囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)，但吻合口宜寬敞，以利

引流。

【術(shù)后處理】

1術(shù)后?般處理見囊腫切除、膽道重建術(shù)。

2.膽總管囊腫造口后，如有大量膽汁流失，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，可將膽汁搜集，經(jīng)無菌

處理后口服。

1.患兒全身及局部炎癥消退后，可在1?3個(gè)月內(nèi)行二期囊腫切除、膽道重建術(shù)。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)中不適宜做過多的剝離操作，以免給二期根治性手術(shù)導(dǎo)致更大的困難。

2.引流切口位置口勺選擇，應(yīng)以囊腫的中下部為宜，如太高易殘留無效腔，過低則距離

遠(yuǎn)端狹窄段太近，不利二期囊腫切除術(shù)時(shí)對的處理狹窄段。

3.如囊壁過厚，做內(nèi)引流時(shí)應(yīng)切除部分囊壁，使切口呈梭形，以防吻合口狹窄。如囊

壁水腫脆弱，為防止術(shù)后吻合口水腫和滲漏，可加做臨時(shí)性外引流，術(shù)后還可運(yùn)用外引流管

做膽管造影。

4.造屢管應(yīng)牢固縫合，防止脫離。

5.術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥同囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)。

第八節(jié)腸反復(fù)畸形

適應(yīng)癥

腸反復(fù)畸形史消化道反復(fù)畸形中最常見的一種。術(shù)前不易確診，臨床上80%的患兒因并

發(fā)癥而需行急診手術(shù)。

1.腸管內(nèi)反復(fù)畸形誘發(fā)腸套疊，腸管外反復(fù)畸形引起腸扭轉(zhuǎn)或壓迫腸管導(dǎo)致完全性腸梗

者。

2.反更畸形的腸粘膜內(nèi)因可具有異位胃粘膜或胰腺組織，致潰瘍形成引起出血者應(yīng)根據(jù)

病

情歐I緩急施行限期或急診手術(shù)。

3.反復(fù)畸形潰瘍穿孔或囊腫破裂致急性彌漫性腹膜炎者。

4.B超檢查顯示腹部與腸管關(guān)系親密H勺厚壁囊性腫物提醒本癥的J也許性。5.其他疾病腹

部手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)并存腸反復(fù)峋形者應(yīng)酌情處埋。禁忌癥

因嚴(yán)重并發(fā)癥生命體征不平穩(wěn)者。

操作措施及程序

1.麻醉全身麻醉或硬膜外麻醉

2.囊腫切除術(shù)腸管外囊腫型的腸反豆畸形與主腸管之間分界清晰，具有獨(dú)立的系腹和血

液供應(yīng)者，只需單純切除囊腫。腸管與囊腫共壁且不能分開著不能行單純囊腫切除

術(shù)。（1）首先檢查、分清主腸管和囊腫的供應(yīng)血管。

（2）鈍性剝離并輕輕推開主腸管腸系膜血管，分離并結(jié)扎供應(yīng)血管。（3）切除囊腫，

修補(bǔ)腸管。

3.腸管切除吻合術(shù)

（1）管狀反復(fù)畸形的一端與主腸管交通者，應(yīng)完全游離反復(fù)腸管，直至與主腸管交

通處，將該段主腸管連同反復(fù)腸管一并切除后行腸端端吻合術(shù)。

（2）當(dāng)腸反復(fù)畸形并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)、腸壞死、感染或穿孔者，應(yīng)將病變腸管連同主腸管

一并切除后，爭取行一期腸端端吻合術(shù)。

4.反復(fù)腸管粘膜剝離術(shù)病變廣泛又不適宜單純切除的反復(fù)畸形（如十二指腸反復(fù)畸形）,

需考慮反復(fù)腸管粘膜歐I剝離及腸壁剪裁成形術(shù)。

5.反復(fù)腸管切除術(shù)為近來新設(shè)計(jì)日勺術(shù)式，具有保留主腸管完整的有點(diǎn)。

注意事項(xiàng)

1.單純切除囊腫或管狀反復(fù)畸形時(shí)，應(yīng)仔細(xì)識別主腸管與反復(fù)畸形H勺供應(yīng)血管，防止損

傷。2.反復(fù)畸形腸粘膜剝離前在粘膜卜層注入適量生理鹽水，易于剝離，減少損傷。

3.回腸末端回盲瓣附近H勺腸反復(fù)畸形手術(shù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎處理。因回盲瓣有重要生理功能，術(shù)

中應(yīng)盡量保留。

第九節(jié)包莖

適應(yīng)癥

1.包皮口有纖維性狹窄環(huán)。2.反復(fù)發(fā)作陰莖頭包皮炎。

3.5歲后來包皮口重度狹窄，包皮不能外翻，而顯露陰莖頭。4.宗教或風(fēng)俗灌洗。禁忌

癥隱匿性陰莖

操作措施及程序

1.仰臥位，用甲紫沿平行于冠狀溝水平遠(yuǎn)端0.5~lcm做環(huán)形切開包皮外板標(biāo)識。2.沿標(biāo)

識線切開包皮外板，結(jié)扎陰莖背淺動(dòng)、靜脈血管。3.用止血鉗擴(kuò)大包皮口，分離包皮與陰

莖頭之間的粘連。

4.沿陰莖北側(cè)正中剪開包皮內(nèi)板，適包皮翻至陰莖頭上方，清除包皮囊內(nèi)的包皮垢。5.沿

平行于冠狀溝后1cm環(huán)形切開包皮內(nèi)板。切除多出的包皮內(nèi)外板。止血后用腸線或可

吸取合成縫線縫合包皮切口o

并發(fā)癥

1.包莖若包皮切除過少，且縫合口不呈斜面，可導(dǎo)致包皮口小，使包皮不能上翻。2.陰

莖勃起痛包皮切除過多，陰莖皮膚緊，可致陰莖勃起痛。注意事項(xiàng)

1.對于瘢痕性包莖合并尿道口狹窄者需要同步做尿道口切開術(shù)。2.術(shù)后2d傷口暴露，用

抗生素藥膏，硼酸水等清洗、護(hù)理。3.腹側(cè)包皮系帶處保留合適、勿過多，以免術(shù)后臃腫。

術(shù)中的小出血點(diǎn)如能經(jīng)壓迫后不出血，就不必結(jié)扎，以免術(shù)后從包皮外觀看到結(jié)扎的I線

頭。術(shù)后注意傷口有無滲血，陰莖水腫是正常現(xiàn)象。

第十節(jié)隱睪

睪丸固定術(shù)

適應(yīng)癥

1.腹股溝區(qū)可觸及睪丸的睪丸下降不全患兒；2.睪丸異位者。。禁忌癥

1.睪丸上縮者，不必做睪丸固定術(shù)。2.青春期后II勺睪丸發(fā)育不全或睪丸萎縮。3.索條狀性

腺。

操作措施及程序

1.患側(cè)下腹部橫切口，按腱膜走形方向斜行切開腹外斜肌腱膜及外環(huán)口，于腹股溝區(qū)找

到精索，打開未閉鞘狀突，提出未降睪丸，注意觀測睪丸發(fā)育狀況，附睪與輸精管的發(fā)育及

有無解剖異常。

2.橫斷鞘狀突后壁，分離鞘狀突至腹膜外脂肪處貫穿縫孔。松解精索至腹膜后，使睪丸

可以無張力降至陰囊內(nèi)。

3.將睪丸通過皮下隧道固定于陰囊肉膜外與皮膚II勺間隙內(nèi)。4.縫合腹外斜肌腱膜，成形

外環(huán)口。

并發(fā)癥

1.睪丸回縮，未能到達(dá)陰囊底，可于6~12個(gè)月后，再次手術(shù)。

2.睪丸萎縮。因精索周圍組織分離過多，或牽拉精索張力過大，影響睪丸血供，致睪丸

萎縮。

注意事項(xiàng)

1.為減少溫度對睪丸的影響，手術(shù)應(yīng)于2歲前進(jìn)行。

2.未降睪丸常常合并鞘狀突未閉，由于鞘狀突很薄，分離時(shí)需要注意以免撕破。3.如精

索較短，睪丸不能降至陰囊內(nèi)，常用H勺有如下措施：

U）先將睪丸固定于盡量低的部位，6個(gè)月后通過絨毛膜促性腺體激素治療再次行睪丸

固定術(shù)。

（2）Fowler-Stephen睪丸固定術(shù)：如睪丸引帶、輸精管旁血運(yùn)良好,可以用血管阻斷

鉗阻斷精索lOmin,切開睪丸白膜，觀測出血狀況。假如睪丸血運(yùn)良好，可以切斷精索，

運(yùn)用睪丸引帶、輸精管旁血運(yùn)將睪丸固定于陰囊內(nèi)。

（3）睪丸自家移植：很少應(yīng)用。

4.對于單側(cè)觸及不到睪丸IJ勺隱睪患兒，應(yīng)用腹腔鏡診斷治療。5.雙側(cè)觸及不到睪丸的隱

睪患兒，應(yīng)與性別畸形鑒別。

第十一節(jié)鞘膜積液

鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)

適應(yīng)癥

1.1周歲后，鞘膜積液張力高者。操作措施及程序。

1.患側(cè)下腹部橫切口，從外環(huán)口提出精索，于前內(nèi)側(cè)精索旁找到未閉合鞘狀突，切斷后

分離近端至腹膜外脂肪處貫穿縫扎。

2.打開遠(yuǎn)端鞘膜，放出枳液，結(jié)扎邊緣止血并起到開窗作用。注意事項(xiàng)

1.小兒先天性鞘膜枳液，均為交通性鞘膜枳液。未閉合鞘狀突有時(shí)非常細(xì)小，需要仔細(xì)

識別結(jié)扎，以免復(fù)發(fā)。

2.打開遠(yuǎn)端鞘膜囊時(shí)注意止血，否則術(shù)后易有陰囊血腫。

第十二節(jié)小兒血管瘤

常見口勺血管瘤有毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤、血管畸形、鮮紅斑痣等。

1.毛細(xì)血管瘤體現(xiàn)為局部皮膚顏色紫紅，高出皮面，如草壽樣。生