單純性胸腰椎骨折中醫(yī)診療方案

單純性胸腰椎骨折中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.9-94）及全國中醫(yī)藥高等院校教材《中醫(yī)正骨學(xué)》第二版（董?；邸⒅煸讫堉骶?，人民衛(wèi)生出版社，1991年）中胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）有明顯外傷史。（2）腰背部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限,壓痛、后凸畸形。（3）X線片顯示：椎體呈楔形改變。（4）雙下肢無神經(jīng)癥狀，無括約肌功能障礙。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》第5版（吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，1984年）和《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》（孫傳興主編，人民軍醫(yī)出版社，1987年）（1）有明顯外傷史。（2）局部疼痛、腫脹，站立及翻身困難，可出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。（3）X線片顯示：椎體呈楔形改變。（4）雙下肢無神經(jīng)癥狀，無括約肌功能障礙。（二）病期診斷1.早期：傷后2周內(nèi)。2.中期：傷后2周～4周。3.后期：傷后4周以上。（三）證候診斷血瘀氣滯證：損傷早期，瘀血停積、血瘀氣滯、腫痛并見，多見局部腫脹、疼痛劇烈,胃納不佳,大便秘結(jié)，舌淡紅苔薄白，脈弦緊。營血不調(diào)證：損傷中期，筋骨雖續(xù)而未堅(jiān)，腫痛雖消而未盡,局部疼痛程度已有減輕,但活動(dòng)仍受限，舌暗紅,苔薄白，脈弦緩。氣血兩虛證：損傷后期，氣血不足，筋骨不堅(jiān)，可見腰部酸軟、四肢無力、活動(dòng)后腰部仍隱隱作痛，舌淡苔白，脈虛細(xì)。二、治療方案（一）分期治療1.早期（1）腰背部墊氣囊托板和腰背肌功能鍛煉病人入院后臥硬板床，腰背部墊氣囊托板，逐漸向氣囊內(nèi)充氣，氣囊的弧頂部位于受傷的胸腰椎背側(cè)，氣囊弧頂高度由初始10cm，在病人適應(yīng)的情況下逐漸向內(nèi)加壓充氣，24小時(shí)后達(dá)到最大加壓程度，氣囊弧頂高度可達(dá)15cm。同時(shí)采用持續(xù)骨盆牽引，牽引重量為10～15千克，一般在24～48小時(shí)內(nèi)腰背痛可逐漸緩解。同時(shí)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。（五點(diǎn)式功能鍛煉，患者用頭部、雙肘及雙足作為承重點(diǎn)，用力使腰背部呈弓形挺起。一般在傷后一周內(nèi)達(dá)到此練功要求）。亦可采用過伸復(fù)位外固定等技術(shù)進(jìn)行治療，但要熟練掌握技術(shù)操作，保證使用安全。（2）辨證選擇口服中藥湯劑治法：理氣化瘀、消腫止痛。推薦方藥：復(fù)原活血湯加減，柴胡、天花粉、當(dāng)歸尾、紅花、穿山甲、酒浸大黃、酒浸桃仁等加味。（3）對(duì)于椎管內(nèi)梗阻明顯的指征明確的，亦可考慮切開復(fù)位、椎管減壓、椎弓根螺絲釘內(nèi)固定及其植骨融合等手術(shù)治療方法。2.中期（1）骨盆牽引、墊氣囊托板、佩戴充氣式彈性脊柱固定牽引器、腰背肌功能鍛煉。三周后病人佩戴充氣式彈性脊柱固定牽引器[魯威食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2008第1640004號(hào)]下床活動(dòng)。充氣式彈性脊柱固定牽引器由五部分組成。①腰圍：用特制皮革制成，背托和左右側(cè)翼各一塊使用時(shí)由三條皮帶扎緊固定軀干的中下部。②腰背氣囊:粘貼于腰圍背托腹面，使用時(shí)病人根據(jù)需要自行調(diào)節(jié)內(nèi)壓，氣囊最凸點(diǎn)指向傷椎。③彈簧撐桿:位于腰圍和軀干兩側(cè)，與身體縱軸成20°角，下接腰圍側(cè)翼插座，上接腋托。④胸托：由兩塊彈性鋼板組成，位于撐桿的頂端，連接兩側(cè)撐桿起穩(wěn)定作用。⑤腋托：位于彈性撐桿的頂端，托柄下裝有微動(dòng)關(guān)節(jié)，只能在橫軸上活動(dòng)10°。（充氣式彈性脊柱固定牽引器圖片及佩戴圖示見附圖）病人仰臥位將牽引器的腰圍部捆扎于腰背部，調(diào)好撐桿長度，向氣囊內(nèi)充氣，氣壓達(dá)到16～24kPa，病人雙下肢移到床邊并將小腿垂下，上肢向背側(cè)抵住床面撐起上半身則可坐起，繼而下床活動(dòng)?；顒?dòng)后按下床的逆方向回到床上臥下，打開氣囊閥門放出氣體，松開腰帶及胸托，解除牽引器。在床上可繼續(xù)臥于氣囊托板上，持續(xù)骨盆牽引，并且進(jìn)行腰背肌鍛練。（四點(diǎn)式功能鍛煉，患者用雙手及雙足承重，全身弓形挺起如拱橋。此練功方法難度較大，青壯年患者經(jīng)過努力，在傷后5～6周內(nèi)達(dá)到此練功要求。）（2）辨證選擇口服中藥湯劑治法：和營生新、接骨續(xù)筋推薦方藥：接骨紫金丹，續(xù)斷、燙骨碎補(bǔ)、土鱉蟲、煅自然銅等。3.后期（1）充氣式彈性脊柱牽引器外固定和腰背肌功能鍛煉繼續(xù)充氣式彈性脊柱牽引器外固定，逐漸增加活動(dòng)量。牽引器的佩戴時(shí)間為90～120天。同時(shí)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。（三點(diǎn)式功能鍛煉，用頭和雙足承重，全身呈弓形挺起，腰背盡力后伸。一般要求在傷后2～3周達(dá)到此練功要求。）（2）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥治法：補(bǔ)益氣血、強(qiáng)壯筋骨推薦方藥：獨(dú)活寄生湯加減，獨(dú)活、細(xì)辛、秦艽、肉桂心、防風(fēng)、桑寄生、杜仲、牛膝、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍、黨參、茯苓、甘草等。中成藥：六味地黃丸等。（3）亦可選用電腦骨傷愈合儀等治療。（二）護(hù)理1.情志護(hù)理單純性胸腰椎骨折多屬突發(fā)性損傷,傷及筋骨,以致氣血瘀滯,導(dǎo)致不同程度的腫痛和功能障礙?；颊弑憩F(xiàn)出焦慮、急躁及對(duì)疾病預(yù)后驚恐的心理。因此護(hù)理人員應(yīng)在詳細(xì)了解病情、爭取合理治療措施的同時(shí),加強(qiáng)心理護(hù)理,給予患者耐心細(xì)致的安慰和解釋,解除患者的恐懼心理,幫助患者了解損傷修復(fù)過程和治療措施,以配合治療。2.生命體征的觀察椎體骨質(zhì)疏松,血運(yùn)豐富,骨折后易致出血,病情易發(fā)生變化,故在入院初期應(yīng)嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸和血壓,并做好詳細(xì)記錄,以防止氣血虛脫的發(fā)生。3.體位護(hù)理單純性胸腰椎骨折患者仍潛在繼續(xù)損傷的危險(xiǎn),做好體位護(hù)理非常重要?；颊咂脚P硬板床,骨突部位墊海綿墊,在骨折部墊一薄枕,使脊柱背伸。為防止患者因臥床時(shí)間過長而發(fā)生壓傷和褥瘡,需定時(shí)為患者翻身,并按摩骶尾部或用酒精擦拭,以促進(jìn)局部血液循環(huán)。翻身時(shí)囑患者挺直腰,繃緊背部肌肉以形成自然內(nèi)固定,護(hù)士或親屬托住患者肩部,髖部及雙下肢同時(shí)翻動(dòng),保持軀干上下一致,切忌脊柱旋轉(zhuǎn)扭曲,以免加重?fù)p傷。4.飲食護(hù)理早期飲食護(hù)理：患者因胃腸蠕動(dòng)減弱出現(xiàn)腹脹、便秘,此時(shí)飲食宜清淡,應(yīng)以易消化的飲食或半流質(zhì)為主,多吃水果、蔬菜,忌食肥甘厚味、辛辣及易脹氣的豆類食物。必要時(shí)以大承氣湯水煎服或灌腸。中后期飲食護(hù)理：患者食欲增加,骨折修復(fù),機(jī)體消耗較大,飲食應(yīng)以營養(yǎng)和鈣質(zhì)豐富的食物為主,按照健脾和胃,補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)筋壯骨之原則來調(diào)理飲食。5.并發(fā)癥的護(hù)理腹脹便秘：按摩腹部,每日在右下腹順著結(jié)腸向上、向左、向下按摩,時(shí)間為20-30分鐘,每日3次,可預(yù)防腹脹便秘。如出現(xiàn)上述癥狀,可針刺足三里、關(guān)元、氣海、天樞穴以理氣消脹,促進(jìn)排便。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)不同采用相應(yīng)行針療法。尿閉：由于部分患者不習(xí)慣臥位,常造成小便困難,甚至尿潴留。在排除神經(jīng)功能損害性尿潴留的情況下,可用流水誘導(dǎo)排尿,同時(shí)做好患者的思想工作,解除其緊張情緒,配合按摩期門穴1000下左右,耳穴取膀胱、腎、皮質(zhì)下壓迫3-7天,針灸療法取三陰交、委中，針后加灸效果更好。以上處理均無效者予以導(dǎo)尿,但尿管留置時(shí)間不宜超過3天,以免發(fā)生泌尿系感染。6.功能鍛煉功能鍛煉能起到舒筋活絡(luò)、強(qiáng)壯筋骨、加速骨連接的作用。采用脊柱骨折的四步練功法（即五點(diǎn)式功能鍛煉、四點(diǎn)式功能鍛煉、三點(diǎn)式功能鍛煉、飛燕點(diǎn)水法）是預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、恢復(fù)腰背肌功能、減少后遺癥的關(guān)鍵。因此要指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的功能鍛煉。年邁體弱的患者,開始時(shí)需要在護(hù)理人員的幫助下,使臀、腰背部離開床面每日做3-4次,每次100下。臀、背部抬得越高,速度越快越好,動(dòng)作要協(xié)調(diào),循序漸進(jìn),由少到多,逐漸加大。60歲以下的患者,一般能較好地完成四點(diǎn)式功能鍛煉,要求每次完成200下以上。護(hù)理人員每日觀察患者練功,并做好記錄。囑患者勿過早下床活動(dòng),鍛煉時(shí)勿急躁,循序漸進(jìn)、持之以恒,才有利于早日康復(fù)。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（國家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社，1999年）中胸腰椎骨折療效標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：椎體高度恢復(fù)3/4以上，后凸畸形完全糾正或Cobb氏角＜5°，疼痛消失，活動(dòng)功能正常。良：椎體高度恢復(fù)＞2/3≤3/4，后凸畸形部分糾正或Cobb氏角＜15°，偶有疼痛，勞動(dòng)誘發(fā)輕度疼痛，日常生活、勞動(dòng)能力部分影響。差：椎體高度恢復(fù)≤2/3，后凸畸形無糾正或Cobb氏角≥15°，靜息疼痛，活動(dòng)加劇，日常生活、勞動(dòng)能力明顯影響。（二）評(píng)價(jià)方法1.于治療前、治療3周、治療一個(gè)月、治療六個(gè)月隨訪時(shí)行X線檢查，分別測(cè)量其上位椎體高度和下位椎體高度，取平均值作為參考值，計(jì)算傷椎參考高度；分別測(cè)量治療前、治療3周、治療一個(gè)月、治療六個(gè)月傷椎的椎體前緣高度，再除以傷椎前緣參考高度得出各時(shí)間段傷椎前緣的百分率，然后進(jìn)行比較。中后緣高度百分率的測(cè)量及計(jì)算方法同理。2.測(cè)量矢狀面Cobb角：在側(cè)位片上分別作治療前、治療3周、治療一個(gè)月、治療六個(gè)月傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體的下終板線的垂直線，兩垂直線的交角即為矢狀面Cobb角。3.對(duì)患者腰背部疼痛按照美國國立衛(wèi)生研究所制定的臨床疼痛的測(cè)定視覺模擬標(biāo)尺法（VAS）