ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療指南解讀培訓課件

于2007年6月14日在歐洲心臟雜志（EuropeanHeartJournal）網(wǎng)站在線提前發(fā)布。1/22/20251NSTE-ACS的趨勢及預后CourtesyAGitt0123456789101112131415急性STEMI/NSTEMI后月數(shù)STEMIvs.NSTEMI后生存率NSTEMISTEMIST段抬高型心肌梗死（STEMI）vs.

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

——1年累計死亡率1/22/20252治療方案抗缺血藥物抗凝藥物普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWHs）磺達肝癸鈉比伐盧定抗血小板藥物阿司匹林氯吡格雷糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑血運重建1/22/20253一，關于出血問題1/22/20254新觀點出血會增加死亡、心肌梗死和卒中的風險

NSTE-ACS的急性期，嚴重出血發(fā)生率與死亡率同樣高預防出血與預防缺血事件同等重要

，并且可顯著降低死亡、心肌梗死和卒中的風險出血的風險分層應當成為決策過程中的一部分1/22/20255

OASIS5試驗

9天的嚴重出血事件

天數(shù)累計風險風險比（HR）0.52(95%CI,0.44~0.61)P<0.0010.000.040.030.020.010123456789磺達肝癸鈉依諾肝素NEJM2006;354:14641/22/20256OASIS-5

試驗中出血與死亡率的關系NEJM2006;354:146403060901201501809天內(nèi)有嚴重出血9天內(nèi)無嚴重出血天數(shù)累計風險比嚴重出血患者30/180天死亡率1/22/20257二，關于抗凝抗血小板藥1/22/20258新型抗凝藥物磺達肝癸鈉獲益明確優(yōu)于依諾肝素出血和缺血的相對風險顯著降低填補原先治療建議中的空白導管血栓問題PCI患者使用UFH發(fā)生出血的風險“高于”磺達肝癸鈉比伐盧定非雙盲試驗非劣效性界值問題不同研究方案的比較存在偏倚短期和長期隨訪結果表明，出血風險的降低對于轉(zhuǎn)歸無影響1/22/20259抗凝治療建議(1)

除給予抗血小板治療外，建議對所有患者進行抗凝治療(I-A)。應該根據(jù)缺血和出血事件發(fā)生的風險選擇抗凝藥物(I-B)。有數(shù)種抗凝藥物可供選擇：UFH、LMWH、磺達肝癸鈉、比伐盧定。具體應用取決于所采取的策略：緊急侵入性治療、早期侵入性治療或保守治療

(

I-B

)（見“處理策略”部分）。采取緊急侵入性治療策略時，應該立即開始使用UFH(

I-C)或依諾肝素(

IIa-B)或比伐盧定(

I-B)。1/22/202510抗凝治療建議(2)

非緊急情況下,只要尚未決定采取早期侵入性治療亦或保守治療策略：基于其最有利的療效／安全性特點，建議使用磺達肝癸鈉(

I-A)。依諾肝素的療效／安全性低于磺達肝癸鈉，僅當出血風險較低時才應該考慮使用(IIa-B)。LMWH(依諾肝素除外)或UFH相對于磺達肝癸鈉的療效／安全性尚不明確，故建議這些抗凝藥不能優(yōu)先于磺達肝癸鈉使用

(

IIa-B)。

1/22/202511抗凝治療建議(3)行PCI時，若最初使用的抗凝藥物是UFH(

I-C)、依諾肝素(

IIa-B)或比伐盧定(

I-B)，應在術中繼續(xù)使用；若使用磺達肝癸鈉，必須加用標準劑量的UFH(

50~100IU/kg，單次注射)(

IIa-C)。侵入性治療后24小時內(nèi)可以停用抗凝藥物(

IIa-C)。采取保守治療時，磺達肝癸鈉、依諾肝素或其他LMWH可繼續(xù)使用至患者出院時(

I-B)。

1/22/202512抗血小板治療藥物治療

氯吡格雷的負荷劑量是600

mg還是300

mg，尚無定論新型ADP受體拮抗劑正在研發(fā)中（正在進行的試驗有TRITON,PLATO,CHAMPION）糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑預先使用或延期使用ACUITYTiming試驗無明確結果1/22/202513口服抗血小板藥物應用建議(1)

建議阿司匹林用于所有無禁忌證的NSTE-ACS患者，起始負荷劑量為160~325mg(非腸溶型)(

I-A)，長期維持劑量為75~100mg

(

I-A)。

建議所有患者立即服用負荷劑量氯吡格雷300

mg，以后每日75

mg(

I-A

)。除非有極高的出血風險，氯吡格雷應該持續(xù)應用12個月(

I-A

)。有阿司匹林禁忌證的患者，均應該給予氯吡格雷替代(

I-

B)。1/22/202514口服抗血小板藥物應用建議(2)

考慮進行侵入性干預/PCI的患者，為了能更迅速地抑制血小板功能，可以使用氯吡格雷600mg負荷劑量(IIa-B)。已服用氯吡格雷又需要進行CABG的患者，在臨床情況允許時，外科手術應推遲至停用氯吡格雷5天后進行(IIa-C)。1/22/202515糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑的應用建議

(1)

中高?；颊撸绕涫怯屑♀}蛋白升高、ST段壓低、或糖尿病者，建議在使用口服抗血小板藥物的基礎上，加用依替巴肽或替羅非班作為早期初始治療(IIa-A)。應該根據(jù)缺血和出血的風險來選擇抗血小板藥物和抗凝藥物的聯(lián)合應用(I-B)。在冠狀動脈造影前接受依替巴肽或替羅非班初始治療的患者，PCI術中和術后應該維持使用原來的藥物(IIa-B)。1/22/202516糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑的應用建議(2)

對于未預先使用GPIIb/IIIa受體抑制劑而計劃行PCI的高危患者，建議在血管造影后立即使用阿昔單抗(I-A)。這種情況下依替巴肽或替羅非班的使用效果尚未確定(IIa-B)糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑必須與1種抗凝藥物聯(lián)合應用(I-A)。比伐盧定可以作為糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑+UFH/LMWH的替代藥物(IIa-B)。1/22/202517三，關于腎功能問題1/22/202518接受UFH或LMWH治療的患者肌酐清除率（CrCl）水平與院內(nèi)死亡率或出血的關系EHJ2005;26:2285肌酐清除率(mL/min)院內(nèi)事件的估測幾率306090120150180210240270300330院內(nèi)死亡率UFH出血UFH院內(nèi)死亡率

LMWH出血LMWH1/22/2025191/22/202520血清肌酐：太晚Ccr:太粗同位素：太貴

eGFR

評估GFR1/22/2025211/22/2025221/22/202523關于慢性腎臟疾病(CKD)患者的建議(1)

應該對每位NSTE-ACS住院患者計算CrCl和/或GFR(I-B)。需要特別關注老年、女性和低體重患者，因為即使接近正常的血清肌酐水平，也可能伴有低于預期的CrCl和GFR水平(I-B)。無禁忌征的情況下，CKD患者應該接受與其他患者相同的一線治療(I-B)。對于CrCl<30ml/min或GFR<30

ml/min/1.73m2的患者，建議小心使用抗凝藥物，有些藥物必須進行調(diào)整劑量，有些藥物則禁忌使用(I-C)。1/22/202524關于慢性腎臟疾病(CKD)患者的建議(2)

CrCl<30

ml/min或GFR<30

ml/min/1.73m2

時，建議使用UFH，根據(jù)aPTT調(diào)整劑量(I-C)。腎功能衰竭患者可以使用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑。依替巴肽和替羅非班需要調(diào)節(jié)劑量，應用阿昔單抗時建議進行出血風險的仔細評估(I-B)。CrCl<60ml/min的CKD患者發(fā)生缺血事件的風險很高，因此無論何時應該盡可能進行侵入性評估和血運重建術(IIa-B)。建議采用適當?shù)拇胧┙档驮煊皠┠I病的風險(I-B)。1/22/202525四，關于早期介入治療1/22/202526侵入性策略vs.保守策略Lancet2005;366:9140234保守治療20.0%介入治療

16.6%隨訪時間(年)累計率比值比（OR）0.7895%CI0.61~0.99P=0.044死亡、心肌梗死、因ACS再次住院15RITA-31/22/202527危險分層需行緊急(<120分鐘)血管造影/血運重建的高危特點難治性心絞痛（如：無ST段異常的進展型心肌梗死）強化抗心絞痛藥物治療仍反復發(fā)生心絞痛，伴有ST段壓低(>2mm)或T波倒置較深心力衰竭或血流動力學不穩(wěn)定的臨床癥狀（“休克”）致命性心律失常（心室顫動或室性心動過速）1/22/202528危險分層2-需行早期(<72小時)血管造影/血運重建的高危特點肌鈣蛋白水平升高ST段或T波動態(tài)改變（>0.5

mm）（有或無癥狀）糖尿病腎功能減低

（GFR<60ml/m