icu護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解什么如何做一名合格的icu護(hù)士

ICU護(hù)士應(yīng)當(dāng)理解的知識(shí)循環(huán)系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)基本理論不一樣疾病的特點(diǎn)血管活性藥物抗心律失常藥物呼吸系統(tǒng)氧療機(jī)械通氣模式和特點(diǎn)不一樣疾病機(jī)械通氣原則腎臟急性腎損傷(AKI)定義和診斷原則利尿藥物腎臟替代治療IHDCRRT水電平衡酸堿平衡…1ICU護(hù)士應(yīng)當(dāng)具有的技能CPR氣道管理氧療呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PACPiCCOCRRT血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)紊亂鑒別診斷患者轉(zhuǎn)運(yùn)患者評(píng)估…2Obama’sIntensiveCare3血流動(dòng)力學(xué)中的歐姆定律R=P/flowPinPoutflowR4器官灌注壓腎臟灌注RPP=MAP–IAPFG=GFP–PTP=MAP–IAPx2腦灌注CPP=MAP–ICP5健康與疾病時(shí)的自身調(diào)整015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope69、要學(xué)生做的事，教職工躬親共做；要學(xué)生學(xué)的知識(shí)，教職工躬親共學(xué)；要學(xué)生守的規(guī)則，教職工躬親共守。2024/6/6星期四2024/6/6星期四Thursday,June6,202410、閱讀一切好書(shū)如同和過(guò)去最杰出的人談話。2024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四6/6/20245:46:00PM11、只有讓學(xué)生不把所有時(shí)間都用在學(xué)習(xí)上，而留下許多自由支配的時(shí)間，他才能順利地學(xué)習(xí)……（這）是教育過(guò)程的邏輯。2024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四Jun-2406-Jun-2412、要記住，你不僅是教課的教師，也是學(xué)生的教育者，生活的導(dǎo)師和道德的引路人。2024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四Thursday,June6,202413、Hewhoseizetherightmoment,istherightman.誰(shuí)把握機(jī)遇，誰(shuí)就心想事成。2024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四6/6/202414、誰(shuí)要是自己還沒(méi)有發(fā)展培養(yǎng)和教育好，他就不能發(fā)展培養(yǎng)和教育他人。06六月20242024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四15、一年之計(jì)，莫如樹(shù)谷；十年之計(jì)，莫如樹(shù)木；終身之計(jì)，莫如樹(shù)人。六月242024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四6/6/202416、教學(xué)的目的是培養(yǎng)學(xué)生自己學(xué)習(xí)，自己研究，用自己的頭腦來(lái)想，用自己的眼睛看，用自己的手來(lái)做這種精神。2024/6/6星期四2024/6/6星期四06June202417、小朋友是中心，教育的措施便圍繞他們而組織起來(lái)。2024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四2024/6/6星期四Youhavetobelieveinyourself.That'sthesecretofsuccess.人必須相信自己，這是成功的秘訣。

疾病時(shí)的自身調(diào)整機(jī)制015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)control3weeks1week8無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)9無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)普遍應(yīng)用低血壓 71%(105/149)高血壓 73%(108/149)應(yīng)用升壓藥 47%(70/149)局限性高血壓時(shí)低估低血壓時(shí)高估心律失常時(shí)精確性下降ChatterjeeA,DePriestK,BlairR,etal.Resultsofasurveyofbloodpressuremonitoringbyintensivistsincriticallyillpatients:apreliminarystudy.CritCareMed;38:2335-233810無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)fromBarbaraBates:AGuidetoPhysicalExamination11有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)12有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)–衰減13有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)–真實(shí)收縮壓真實(shí)收縮壓14有創(chuàng)血壓的測(cè)量15什么血壓收縮壓活動(dòng)性出血舒張壓急性冠脈綜合征平均壓器官灌注

16血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):技巧確認(rèn)患者的平均動(dòng)脈壓家眷病歷記錄檢查患者平均動(dòng)脈壓的測(cè)定措施無(wú)創(chuàng)vs.有創(chuàng)確定無(wú)創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的差值17中心靜脈壓監(jiān)測(cè)WhyHow上腔靜脈vs.下腔靜脈平臥位vs.半臥位多腔中心靜脈插管通過(guò)哪個(gè)腔測(cè)量假如同步輸液隨呼吸周期呈明顯波動(dòng)18危重病患者的容量局限性19容量負(fù)荷試驗(yàn):判斷原則心率變化血壓變化CVP/PAWP變化CO/SV變化20容量負(fù)荷試驗(yàn):判斷原則每10分鐘測(cè)定CVPCVP2mmHg繼續(xù)迅速補(bǔ)液CVP2–5mmHg暫停迅速補(bǔ)液,等待10分鐘后再次評(píng)估CVP5mmHg停止迅速補(bǔ)液每10分鐘測(cè)定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)迅速補(bǔ)液PAWP3–7mmHg暫停迅速補(bǔ)液,等待10分鐘后再次評(píng)估PAWP7mmHg停止迅速補(bǔ)液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124-132容量負(fù)荷試驗(yàn)：成果判斷的影響原因輸液速度多種操作翻身吸痰變化維持液輸液速度變化血管活性藥物劑量變化呼吸機(jī)條件22血管活性藥物的使用原則配制DA:3xBWt/50mlNE:.3xBWt/50ml抽藥量需要計(jì)算劑量調(diào)整以便不一樣患者間不可互換更換頻繁非原則配制DA:10mg/mlNE:1mg/ml抽藥量無(wú)需計(jì)算劑量調(diào)整需要計(jì)算不一樣患者間可互換無(wú)需頻繁更換23血管活性藥物的使用：多巴胺(10mg/ml)多巴胺劑量(μg/kg/min)體重(kg)125101520400.240.481.202.403.604.80500.300.601.503.004.506.00600.360.721.803.605.407.20700.420.842.104.206.308.40800.480.962.404.807.209.60900.541.082.705.408.1010.801000.601.203.006.009.0012.0024輸液速度與微量泵阻塞報(bào)警IlanR,FowlerRA,FergusonND,etal.Prolongedtimetoalarmininfusiondevicesoperatedatlowflowrates.CritCareMed;36:2763-276525第一階段：對(duì)照經(jīng)中心靜脈輸注血管活性藥物兒茶酚胺最低輸注速度2ml/hr不規(guī)定更換注射器的措施第二階段：干預(yù)雙泵更換靠近輸注完畢前，將配好藥物的注射器放在另一微量泵上，預(yù)沖管路使用迅速推注功能直至管路開(kāi)口處看到液體流出設(shè)置新微量泵的輸注速度(與原有微量泵相似)新微量泵開(kāi)始輸注關(guān)閉原有微量泵ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare;11:R133血管活性藥物：注射器更換措施26血管活性藥物：更換注射器措施更換血管活性藥物有關(guān)事件(CVIP)換泵后15分鐘內(nèi)收縮壓變化>20mmHg換泵后15分鐘內(nèi)心率變化>20bpm出現(xiàn)房性或室性心律失常ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare;11:R13327血管活性藥物：更換注射器措施ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare;11:R13328血管活性藥物：更換注射器措施ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare;11:R13329定容通氣30I吸氣峰壓(PIP)平臺(tái)壓(Pplat)機(jī)械通氣–老式模式定容通氣氣道壓力不恒定潮氣量吸氣流量氣道阻力呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性吸氣潮氣量恒定定壓通氣吸氣相氣道壓力恒定吸氣潮氣量不恒定吸氣力量壓力控制/支持水平吸氣時(shí)間氣道阻力呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性31機(jī)械通氣–老式模式定容通氣監(jiān)測(cè)指標(biāo)：壓力定壓通氣監(jiān)測(cè)指標(biāo)：容量（潮氣量）32機(jī)械通氣–新模式的理解Pressureregulatedvolumecontrol(PRVC) SimensServo300/300A,ServoiAdaptivepressureventilation(APV) HamiltonGalileoAuto-Flow Dr?gerSavina,Evita2dura,Evita4VariablePressureControl CardiopulmonaryCorporationVenturi33機(jī)械通氣–新模式的理解壓力控制通氣(PC)通氣量會(huì)伴隨肺的順應(yīng)性變化而變化，有也許出現(xiàn)通氣局限性容量控制(VC)模式，通氣量雖有保證，卻易引起氣壓傷PRVC就是綜合PC和VC的長(zhǎng)處而開(kāi)發(fā)出的一種新的控制通氣模式其獨(dú)特之處是在保證預(yù)先設(shè)置的潮氣量參數(shù)的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)能自動(dòng)持續(xù)監(jiān)測(cè)胸肺順應(yīng)性和容積／壓力關(guān)系，并據(jù)此反饋調(diào)整下一次通氣的吸氣壓水平，使氣道壓盡量減少，以減少正壓通氣的氣壓傷34機(jī)械通氣–新模式的理解Theventilatoriscontinuously,breathbybreath,adaptingtheinspiratorypressuretochangesinthevolume/pressurerelationship.Whenthetargetvolumehasbeenachievedandthemeasuredvolumeincreasesaboveordecreasesbelowthepresettidalvolume,thepressurelevelisregulatedinsmallstepsofmax3cmH2Ountilpresetvolumesaredelivered.max3cmH2O機(jī)械通氣–新模式的理解壓力控制/支持通氣目的：潮氣量500mlVt>500mlVt<500ml監(jiān)測(cè)指標(biāo)VtPIP36腎臟功能少尿(<0.5ml/kg/hr)組織灌注局限性的標(biāo)志若不及時(shí)糾正也許導(dǎo)致急性腎功能衰竭持續(xù)2小時(shí)尿量減少必須予以緊急處理37正常少尿缺血加劇急性腎小管壞死此時(shí)開(kāi)始治療組織灌注局限性的臨床體現(xiàn)皮膚花斑四肢冰涼毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少意識(shí)障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%…38醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機(jī)制變化胃排空及胃液pH值的藥物有生物膜的裝置(氣管插管,鼻胃管)既往應(yīng)用抗生素宿主原因(免疫克制,燒傷)消化道細(xì)菌定植細(xì)菌誤吸細(xì)菌吸入醫(yī)院獲得性肺炎水,藥物溶液及呼吸治療裝置污染感染控制措施不夠(洗手,隔離衣,手套)醫(yī)務(wù)人員局限性經(jīng)胸種植原發(fā)性菌血癥胃腸道細(xì)菌移位醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機(jī)制平臥位是醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)原因DrakulovicMB,TorresA,BauerTT,etal.Supinebodypositionasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients:arandomisedtrial.Lancet1999;354:1851-1858醫(yī)院獲得性肺炎–防止指南42Non-PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsInfectioncontrol..--.SurveillanceHandwashing..--.ClorhexidineEarlyweaning------.RTguidelinesNIV..--.COPD/LowO2Multidisciplinarytube------.Staff(1:1)ETT/OGT?...SubglotticsuctionCuffpressure.----.>20cmH2OAvoidcircuitΔ’s....OnlycontaminatedSemirecumbency.....30-45degreesKineticbeds----.--.Surgery/Neuro醫(yī)院獲得性肺炎–防止指南43PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsOralcare--.--.?.-ClorhexidineSDD???..ControversialBiofilmformation--------.PendingProphylacticAbx??--..SubgroupsStressulcerprophylaxis??...MV>48h-CoagulopTransfusionrestriction------..CAD–Hb<7g/dLGlycemiccontrol------..Post-Surg/<150Sedation------..SedationbreakAdequateAbx------..ShortcourseNutrition------..Enteral/Post-pyloric床頭抬高─現(xiàn)實(shí)狀況床頭抬高角度19.2±13.4°(中位數(shù)19°,范圍0-90°)機(jī)械通氣患者 16.8°非機(jī)械通氣患者 23.1°大多數(shù)患者(71%)處在平臥位GrapMJ,MunroCL,BryantS,etal.Predictorsofbackrestelevationincriticalcare.IntensiveCritCareNurs;19:68-74估測(cè)HOB角度的精確性HOB30°HOB45°估測(cè)角度50°p<.00170°p<.001估測(cè)準(zhǔn)確性床旁90(45%)床尾32(16%)AwanN,SeneviratneC,CenizaZ,etal.Accuracyofclinicalevaluationofheadofbedelevation.Chest;128(Suppl):304S估測(cè)HOB角度的精確性McMullinJP,CookDJ,MeadeMO,etal.Clinicalestimationoftrunkpositionamongmechanicallyventilatedpatients.IntensiveCareMed;28:304-30933名患者,12名醫(yī)生,28名護(hù)士估測(cè)HOB角度的精確性估測(cè)角度與實(shí)測(cè)角度的有關(guān)系數(shù)為0.8488未發(fā)現(xiàn)估測(cè)角度精確性的有關(guān)原因年齡從事護(hù)理工作年限教育程度從事危重病護(hù)理工作年限擔(dān)任目前職務(wù)年限D(zhuǎn)illonA,MunroCl,GrapMJ.Nurses’accuracyinestimatingbackrestelevation.AmJCritCare;11(1):34-37床頭抬高─問(wèn)題何在病床配置的角度指示器小,位于床下方難以辨別,輕易忘掉病床常保持在輕度 Trendelenburg體位以防止患者下滑影響某些病床角度指示器的精確性估測(cè)床頭角度過(guò)高影響依從性護(hù)士的知識(shí)并非重要原因94%的受訪者理解指南以及保持床頭抬高的重要性WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed;36:1155-1157床頭抬高─影響實(shí)行的重要障礙護(hù)士醫(yī)囑中沒(méi)有對(duì)體位進(jìn)行尤其闡明醫(yī)生護(hù)理人員的喜好CookDJ,MeadeMO,HandLE,etal.Towardunderstandingevidenceuptake:semirecumbencyforpneumoniaprevention.CritCareMed;30:1472-1477床頭抬高─原則化醫(yī)囑的作用HelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed;31(9):2285-2290床頭抬高─原則化醫(yī)囑的作用似然比(LR)(95%CI)P值開(kāi)具有關(guān)床頭角度的醫(yī)囑(與無(wú)醫(yī)囑相比)1.69(0.96–2.42).07封閉式ICU(與開(kāi)放式ICU相比)0.93(0.60–1.26)NS白班(與夜班相比)1.70(1.09–2.31).02應(yīng)用胃腸營(yíng)養(yǎng)(與無(wú)胃腸營(yíng)養(yǎng)相比)1.03(0.74–1.32)NSHelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed;31(9):2285-2290床頭抬高─護(hù)理工作的障礙數(shù)值接受調(diào)查人數(shù)57ICU工作年限,均值(范圍)8.3(1–30)同意45°為適宜體位,n(%)18(31.6)如果患者應(yīng)用胃腸營(yíng)養(yǎng),同意45°為適宜體位,n(%)40(70.2)顧慮患者可能下滑,n(%)57(100)顧慮無(wú)法進(jìn)行側(cè)臥位,n(%)44(77.2)顧慮患者不舒適或無(wú)法入睡,n(%)35(61.4)顧慮皮膚破損,n(%)22(38.5)顧慮影響血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),n(%)13(22.8)顧慮感染危險(xiǎn)增加,n(%)4(7.0)HelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed;31(9):2285-2290床頭抬高─臨床試驗(yàn)?zāi)康?評(píng)價(jià)ICU患者實(shí)行半臥位的可行性及其對(duì)VAP的影響設(shè)計(jì):前瞻多中心臨床試驗(yàn)半臥位組:床頭角度目的45°平臥位組:床頭角度目的10°預(yù)后指標(biāo)床頭抬高角度VAP罹患率VanNieuwenhovenCA,Vandenbroucke-GraulsC,vanTielFH,etal.Feasibilityandeffectsofthesemirecumbentpositiontopreventventilator-associatedpneumonia:arandomizedstudy.CritCareMed;34:396-402床頭抬高─臨床試驗(yàn)VanNieuwenhovenCA,Vandenbroucke-GraulsC,vanTielFH,etal.Feasibilityandeffectsofthesemirecumbentpositiontopreventventilator-associatedpneumonia:arandomizedstudy.CritCareMed;34:396-402螺母絲線>30°<30°WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed;36:1155-1157床頭抬高─怎樣實(shí)行床頭抬高─怎樣實(shí)行試驗(yàn)為期4周初期提醒護(hù)士保持床頭抬高>30°隨即2周,測(cè)定插管患者床頭抬高角度最終2周,將角度提醒裝置放置在床檔,并測(cè)定床頭抬高角度對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查,以理解對(duì)該裝置的滿意度WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed;36:1155-1157WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed;36:1155-1157床頭抬高─怎樣實(shí)行使用裝置前使用裝置后測(cè)定總數(shù),n166102平均角度,°2231依從人數(shù),n38(22.9%)73(71.6%)依從定義為床頭角度≥28°WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed;36:1155-1157床頭抬高─怎樣實(shí)行32名護(hù)士完畢調(diào)查問(wèn)卷─回收率100%該裝置改善既有措施 72%該裝置有助于監(jiān)測(cè)床頭抬高狀況 88%但愿該裝置永久使用 84%既往理解ICU中床頭抬高指南 94%改善了對(duì)于抬高床頭重要性的認(rèn)識(shí)66%WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed;36:1155-1157每日清單59每日提醒導(dǎo)管留置時(shí)間60SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization.IntensiveCareMed;36:1202-1206每日提醒導(dǎo)管留置時(shí)間61SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization.IntensiveCareMed;36:1202-1206每日提醒導(dǎo)管留置時(shí)間62SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousa