NCCN成人癌痛指南

NCCN成人癌痛指南NCCN成人癌痛指南NCCN成人癌痛指南NCCN指南目錄AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromes

MultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimary

AdultCancerPainPediatricCancerPain

OvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..Andmore2025/1/222NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐

指南目錄NCCN癌痛專(zhuān)家組組員全面篩查和評(píng)估未控疼痛的治療未控疼痛的后續(xù)治療后續(xù)隨訪短效阿片類(lèi)藥物治療中-重度疼痛的療效介入治療方略疼痛強(qiáng)度評(píng)分全面的疼痛評(píng)估阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持阿片類(lèi)藥物副作用的處理特殊疼痛問(wèn)題社會(huì)心理支持患者與家眷宣傳教育NSAID和對(duì)乙酰氨基酚處方專(zhuān)科會(huì)診2025/1/223疼痛定義疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷或類(lèi)似損傷有關(guān)聯(lián)的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。最常見(jiàn)的腫瘤有關(guān)癥狀之一2025/1/224癌痛癌痛或癌癥有關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤有關(guān)性疼痛對(duì)患者的影響有所不一樣。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。2025/1/225癌痛病理生理學(xué)分類(lèi)傷害感受性軀體和內(nèi)臟構(gòu)造遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常愈加彌散，體現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。2025/1/226WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它提議癌痛患者以對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。假如這些治療不充足，再逐漸升級(jí)為“弱阿片類(lèi)藥物”和“強(qiáng)阿片類(lèi)藥物”。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療”提議復(fù)雜。2025/1/227

WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則

按階梯給藥盡量口服準(zhǔn)時(shí)給藥個(gè)體化注意詳細(xì)細(xì)節(jié)NCCN指南按階梯給藥二階梯弱化盡量口服準(zhǔn)時(shí)給藥短效阿片滴定靈活個(gè)體化注意詳細(xì)細(xì)節(jié)是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)樸與復(fù)雜的關(guān)系2025/1/228NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南本指南由NCCN成人癌痛專(zhuān)家組制定，在諸多重要領(lǐng)域具有獨(dú)樹(shù)一幟的觀點(diǎn)：疼痛強(qiáng)度必須量化；必須進(jìn)行正規(guī)的疼痛評(píng)估；必須每隔一定期間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估；必須提供社會(huì)心理支持；必須向患者提供有關(guān)的教育材料。2025/1/229NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南

VS.更多強(qiáng)調(diào)全面疼痛評(píng)估和反復(fù)評(píng)估的重要性更多關(guān)注患者的生存質(zhì)量“全面再評(píng)估”和“每次隨訪時(shí)評(píng)估”中都加入了“滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目的”專(zhuān)科會(huì)診時(shí)加入“精神關(guān)懷”更多重視不良反應(yīng)的防止，并且在阿片類(lèi)藥物的副作用中加入了“呼吸克制”和“阿片類(lèi)藥物毒性綜合征”神經(jīng)病理性疼痛的部分治療藥物，劑量和給藥方式有所變化例如，文法拉辛的劑量改為37.5~225mg/d，分2~3次給藥2025/1/2210癌痛治療篩查評(píng)估治療后續(xù)治療阿片類(lèi)藥物副作用的處理介入治療特殊疼痛的處理非藥物治療2025/1/2211疼痛強(qiáng)度評(píng)分臨床常用的量表為數(shù)字評(píng)分量表和分類(lèi)量表數(shù)字評(píng)分量表口述：“你有多痛？”評(píng)估范圍從0(無(wú)痛)到10(痛到極點(diǎn))

書(shū)寫(xiě)：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫(huà)圈?！?/p>

012345678910

無(wú)痛痛到極點(diǎn)分類(lèi)量表：

“你有多痛？”無(wú)(0)輕度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)2025/1/2212疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表

無(wú)痛稍痛有點(diǎn)痛痛得較重非常痛最痛該評(píng)分量表提議用于小朋友、老年人以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。2025/1/2213全面篩查和評(píng)估疼痛篩查全面的疼痛評(píng)估

需明確每處疼痛部位的如下特性：

強(qiáng)度靜息時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)位置病理生理學(xué)軀體性?xún)?nèi)臟性神經(jīng)病理性時(shí)間原因持續(xù)性間斷性爆發(fā)的疼痛史病因病史社會(huì)心理原因治療不充足的危險(xiǎn)原因患者目的/期望：舒適度/功能需求確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)規(guī)定患者描述疼痛性質(zhì)(例如，鈍痛、燒灼樣痛等)見(jiàn)疼痛強(qiáng)度評(píng)分疼痛評(píng)分＞0疼痛評(píng)分=0每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查全面篩查未控疼痛的治療評(píng)估與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛與腫瘤急癥有關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染有關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)未使用阿片類(lèi)藥物的患者使用阿片類(lèi)藥物的患者見(jiàn)未控疼痛的治療疼痛評(píng)分7~10或疼痛評(píng)分4~6根據(jù)上述環(huán)節(jié)進(jìn)行止痛+如有臨床指征進(jìn)行腫瘤急癥的針對(duì)性治療(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)2025/1/2214未控疼痛的治療未使用阿片類(lèi)藥物的患者疼痛評(píng)分7~10(疼痛急癥)疼痛評(píng)分1~3疼痛評(píng)分4~6迅速進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物劑量滴定b開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c識(shí)別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥d提供社會(huì)心理支持e對(duì)患者與家眷進(jìn)行宣傳教育f進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物劑量滴定b開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c識(shí)別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥d提供社會(huì)心理支持e對(duì)患者與家眷進(jìn)行宣傳教育f假如患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類(lèi)的NSAID或?qū)σ阴０被觛或考慮進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物劑量滴定b開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c識(shí)別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥d提供社會(huì)心理支持e對(duì)患者與家眷進(jìn)行宣傳教育f

見(jiàn)短效阿片類(lèi)藥物對(duì)中-重度疼痛的療效在24小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目的在24~48小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目的在24~72小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目的見(jiàn)未控疼痛的后續(xù)治療見(jiàn)短效阿片類(lèi)藥物對(duì)中-重度疼痛的療效2025/1/2215短效阿片類(lèi)藥物治療中度、重度或

加重的疼痛的療效疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象未使用

阿片類(lèi)藥物口服(60分鐘達(dá)峰)疼痛評(píng)分未變或增長(zhǎng)由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈i注射(15min達(dá)峰)或患者自控鎮(zhèn)痛靜滴i1~5mg硫酸嗎啡或等效藥物疼痛評(píng)分降至4~6使用

阿片類(lèi)藥物給藥

60分鐘

后再評(píng)估

療效和

副作用計(jì)算前24小時(shí)所需總量計(jì)算爆發(fā)痛劑量，即前24小時(shí)總量的

10%~20%，給藥時(shí)將該量

增長(zhǎng)50%~100%計(jì)算前24小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜滴總劑量，并增長(zhǎng)10%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物未使用

阿片類(lèi)藥物使用

阿片類(lèi)藥物給藥

15分鐘

后再評(píng)估

療效和

副作用疼痛評(píng)分降至0~3劑量加倍給藥60分鐘后再評(píng)估按需予以目前

有效劑量給藥2~3小時(shí)

后再評(píng)估以確

定有效劑量假如2~3個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評(píng)估反復(fù)相似劑量隨訪24小時(shí)計(jì)算24小時(shí)總量轉(zhuǎn)換成長(zhǎng)期有效藥物計(jì)算24小時(shí)總量的10%~20%作為爆發(fā)痛劑量疼痛評(píng)分未變或增長(zhǎng)疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至0~3劑量加倍給藥15分鐘后再評(píng)估假如2~3個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮變化方略或全面疼痛評(píng)估反復(fù)相似劑量后續(xù)治療初始劑量后續(xù)劑量按需予以目前

有效劑量給藥2~3小時(shí)

后再評(píng)估以確

定有效劑量2025/1/2216阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持一般原則使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類(lèi)藥物的總劑量計(jì)算增量增長(zhǎng)準(zhǔn)時(shí)以及按需給藥的劑量。劑量增長(zhǎng)的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。疼痛評(píng)分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評(píng)分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評(píng)分1~3，考慮增量25%對(duì)乙酰氨基酚劑量＞4g/d時(shí)，阿片類(lèi)藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評(píng)分<4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評(píng)估止痛效果在5個(gè)半衰期到達(dá)穩(wěn)態(tài)2025/1/2217非甾體抗炎藥(NSAID)和

對(duì)乙酰氨基酚處方原則任何患者過(guò)去使用過(guò)的認(rèn)為有效的NSAID類(lèi)藥物均可使用。此外，還需考慮口服或靜滴布洛芬與否到達(dá)最大劑量。胃腸道或腎毒性風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用NSAIDs需謹(jǐn)慎NSAIDs治療的深入決策：假如持續(xù)使用兩種NSAIDs藥物都無(wú)效，則換用其他鎮(zhèn)痛措施假如NSAID治療有效不過(guò)出現(xiàn)非重度毒性反應(yīng)，考慮試用其他NSAID2025/1/2218阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持維持治療原則

持續(xù)性疼痛，最佳準(zhǔn)時(shí)予以阿片類(lèi)藥物，同步處方短效藥物治療爆發(fā)痛。阿片類(lèi)藥物止痛劑量穩(wěn)定期，短效更換為長(zhǎng)期有效來(lái)控制慢性持續(xù)性疼痛：根據(jù)藥物劑型，每8~24小時(shí)予以長(zhǎng)期有效硫酸嗎啡。每8~12小時(shí)予以長(zhǎng)期有效鹽酸羥考酮。每48~72小時(shí)予以芬太尼透皮給藥制劑。緩釋阿片類(lèi)藥物無(wú)法緩和的疼痛，予以解救劑量的短效阿片類(lèi)藥物解救治療患者持續(xù)需要使用短效阿片類(lèi)藥物，或準(zhǔn)時(shí)給藥的阿片類(lèi)藥物劑量在峰值或給藥結(jié)束時(shí)無(wú)法緩和疼痛，可增長(zhǎng)緩釋阿片類(lèi)藥物的劑量。2025/1/2219阿片類(lèi)藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。美國(guó)最常用的阿片類(lèi)藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類(lèi)轉(zhuǎn)換假如一種阿片類(lèi)藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類(lèi)藥物。不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動(dòng)-拮抗劑、部分激動(dòng)劑和安慰劑。2025/1/2220鎮(zhèn)痛藥給藥方式臨床廣泛使用的給藥方式：準(zhǔn)時(shí)按需患者自控鎮(zhèn)痛2025/1/2221阿片類(lèi)藥物的給藥途徑目的：保證到達(dá)有效鎮(zhèn)痛，并且創(chuàng)傷最低、最簡(jiǎn)便、最安全。首選：口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服。經(jīng)胃腸外輸注、靜滴或皮下給藥推薦用于無(wú)法吞咽或有吸取阿片類(lèi)藥物障礙的患者。2025/1/2222未控疼痛的后續(xù)治療考慮改用緩釋劑，必要時(shí)進(jìn)行解救治療b再評(píng)估后調(diào)整改療方案，以最大程度地減少副作用c如有指征，使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥d提供社會(huì)心理支持e對(duì)患者與家眷進(jìn)行宣傳教育f

繼續(xù)阿片類(lèi)藥物滴定b

考慮特殊疼痛問(wèn)題d

考慮專(zhuān)科會(huì)診h疼痛評(píng)分7~10疼痛評(píng)分1~3疼痛評(píng)分4~6每次隨訪時(shí)進(jìn)行疼痛再評(píng)估，以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目的

再評(píng)估阿片類(lèi)藥物滴定b再次評(píng)估初步診斷考慮特殊疼痛問(wèn)題d考慮專(zhuān)科會(huì)診h如未到達(dá)患者目的/期望：舒適度功能需求在24小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估在24~48小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估見(jiàn)后續(xù)隨訪如到達(dá)患者目的/期望：舒適度功能需求2025/1/2223阿片類(lèi)藥物副作用的處理2025/1/2224便秘該指南強(qiáng)調(diào)防止的重要性

防止措施防止性用藥刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類(lèi)藥物加量，瀉藥也應(yīng)增長(zhǎng)增長(zhǎng)液體攝入增長(zhǎng)膳食纖維假如條件容許，合適參與鍛煉假如出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進(jìn)行對(duì)應(yīng)的處理2025/1/2225呼吸克制謹(jǐn)慎使用解救藥物假如出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R(shí)障礙，考慮予以納洛酮。2025/1/2226惡心強(qiáng)調(diào)防止的重要性防止措施在處方阿片類(lèi)藥物的同步予以止吐藥假如出現(xiàn)惡心、惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采用措施后，惡心仍然存在可進(jìn)行對(duì)應(yīng)的處理。2025/1/2227過(guò)度鎮(zhèn)靜強(qiáng)調(diào)防止的重要性防止措施根據(jù)患者的阿片類(lèi)用藥史和臨床狀態(tài)，使用提議的起始劑量假如阿片類(lèi)藥物必須加量，增長(zhǎng)25%~50%假如發(fā)生鎮(zhèn)靜，并持續(xù)1周或更換阿片類(lèi)藥物治療方式以及采用措施后，鎮(zhèn)靜仍然存在可采用對(duì)應(yīng)的處理方式2025/1/2228其他副作用譫妄精神運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知受損阿片類(lèi)藥物毒性綜合征2025/1/2229介入治療介入科會(huì)診的指征：疼痛也許通過(guò)神經(jīng)阻滯得到緩和無(wú)法在可以耐受副作用的前提下到達(dá)充足的鎮(zhèn)痛效果常用手段局部滴注神經(jīng)毀損療法經(jīng)皮椎體成形術(shù)/椎體后凸成形術(shù)神經(jīng)刺激療法用于腫瘤有