NCCN成人癌痛指南解讀

NCCN成人癌痛指南解讀聆聽時眼望他處、靜默看待、雙手交疊相向。打斷他人的說話。聆聽時有眼神接觸、身體前傾、點(diǎn)頭。讓每個人充足地體現(xiàn)他的想法，才說出自己的意見。去找出自己與否真的不明白他人的意思。大聲吵叫。一定自己真的明白他人(復(fù)述對方說過的話或者作配合性的回應(yīng))。用平和、正常的聲調(diào)談話。譏諷、譏笑對方。頻換題目，或者同步討論多種題目。全國中考物理真題匯編機(jī)械運(yùn)動（精校版含答案）一．選擇題1．（·邵陽）年4月27日，我國的天舟一號貨運(yùn)飛船與天宮二號空間試驗(yàn)室成功對接，初次完畢推進(jìn)劑在軌補(bǔ)加試驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)了空間推進(jìn)領(lǐng)域的一次重大技術(shù)跨越．如圖1是它們成功對接時的情形，此時若認(rèn)為天宮二號是靜止的，則所選的參照物是（D）A．太陽B．月亮C．地球D．天舟一號2.（·宜昌）4月20日，中國首個貨運(yùn)飛船“天舟一號”在海南文昌發(fā)射升空，升空后，“天舟一號”與空間站“天宮二號”成功實(shí)現(xiàn)了交會對接，如圖2為對接模擬圖，對接后“天舟一號”相對如下哪個參照物是靜止的（C）A．地球B．“天舟一號”C．“天宮二號”D．太陽圖1圖2圖33.（·益陽）某大學(xué)兩位碩士從螞蟻身上得到啟示，設(shè)計出如圖3所示的“都市螞蟻”概念車．這款概念車小巧實(shí)用，有助于緩和都市交通擁堵．下列有關(guān)正在都市中心馬路上行駛的此車說法對的的是（C）A．以路面為參照物，車是靜止的B．以路旁的樹木為參照物，車是靜止的C．以路旁的房屋為參照物，車是運(yùn)動的D．以車內(nèi)的駕駛員為參照物，車是運(yùn)動的4.（·安順）假期到了，同學(xué)們送小明乘列車回家．幾種同學(xué)看著列車漸漸地向前開動了，小明坐在窗邊，卻看到同學(xué)們漸漸向后退去，原因是幾種同學(xué)和小明所選擇的參照物分別是（A）A．地面、列車B．列車、地面C．列車、列車D．地面、地面5.（·菏澤）在平直軌道上勻速行駛的火車內(nèi)，放在小桌上的茶杯相對于下列哪個物體是運(yùn)動的？（C）A．這列火車的車廂B．坐在車廂椅子上的乘客C．從旁邊走過的列車員D．關(guān)著的車門6.（·鎮(zhèn)江）我國自主研制的大飛機(jī)C919試飛期間，一伴飛飛機(jī)與C919朝同一方向沿直線勻速飛行，圖1為伴飛飛機(jī)上的科研人員某時刻通過舷窗所看到的C919圖景，已知伴飛飛機(jī)的速度比C919的大，則一段時間后科研人員看到的圖景也許是（A）圖27.（·郴州）伴隨經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國的國防事業(yè)得到了對應(yīng)的發(fā)展．如圖所示為我國空軍戰(zhàn)機(jī)空中加油時的情景（D）A．以地面為參照物，加油機(jī)是靜止的B．以加油機(jī)為參照物，戰(zhàn)機(jī)是運(yùn)動的C．以地面為參照物，加油機(jī)和戰(zhàn)機(jī)都是靜止的D．以戰(zhàn)機(jī)為參照物，加油機(jī)是靜止的8.（·淮安）周末，小明乘坐“今世緣”號有軌電車去周恩來紀(jì)念館參觀，如圖1，在有軌電車行駛過程中，小明覺得自己是靜止的，他選用的參照物是（C）A．軌道旁的行道樹B．沿途的路燈桿C．有軌電車的車廂D．迎面來的轎車9.（·武漢）4月22日，天舟一號貨運(yùn)飛船與天宮二號空間試驗(yàn)室初次完畢自動交會對接，如圖2所示，“天舟一號”與“天宮二號”對接完畢后，下列說法對的的是（B）A．“天舟一號”相對于“天宮二號”是運(yùn)動的B．“天舟一號”和“天宮二號”相對于地球是運(yùn)動的C．“天舟一號”相對于地球是靜止的，“天宮二號”相對于地球是運(yùn)動的D．“天舟一號”相對于地球是運(yùn)動的，“天宮二號”相對于地球是靜止的圖1圖2圖3圖410.（·河北）平直公路上并排停放著兩輛汽車，一段時間后，坐在甲車上的小明感覺乙車向北運(yùn)動，有關(guān)兩輛汽車的運(yùn)動狀況，下列說法對的的是（A）A．以乙車為參照物，甲車一定向南運(yùn)動B．以甲車為參照物，地面一定是靜止的C．以地面為參照物，甲車一定是向南運(yùn)動D．以地面為參照物，乙車一定向北運(yùn)動NCCN成人癌痛指南解讀NCCN指南目錄AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromesMultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimaryAdultCancerPainPediatricCancerPainOvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..AndmoreNCCN成人癌痛臨床實(shí)踐

指南目錄NCCN癌痛專家組組員全面篩查和評估未控疼痛的治療未控疼痛的后續(xù)治療后續(xù)隨訪短效阿片類藥物治療中-重度疼痛的療效介入治療方略疼痛強(qiáng)度評分全面的疼痛評估阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物副作用的處理特殊疼痛問題社會心理支持患者與家眷宣傳教育NSAID和對乙酰氨基酚處方?？茣\疼痛定義疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷有關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗(yàn)。最常見的腫瘤有關(guān)癥狀之一癌痛癌痛或癌癥有關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤有關(guān)性疼痛完全不一樣。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。NCCN指南目錄AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromes

MultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimary

AdultCancerPainPediatricCancerPain

OvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..AndmoreNCCN成人癌痛臨床實(shí)踐

指南目錄NCCN癌痛專家組組員全面篩查和評估未控疼痛的治療未控疼痛的后續(xù)治療后續(xù)隨訪短效阿片類藥物治療中-重度疼痛的療效介入治療方略疼痛強(qiáng)度評分全面的疼痛評估阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物副作用的處理特殊疼痛問題社會心理支持患者與家眷宣傳教育NSAID和對乙酰氨基酚處方專科會診疼痛定義疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷有關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗(yàn)。最常見的腫瘤有關(guān)癥狀之一癌痛癌痛或癌癥有關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤有關(guān)性疼痛完全不一樣。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。全面篩查和評估疼痛篩查全面的疼痛評估

需明確每處疼痛部位的如下特性：

強(qiáng)度靜息時運(yùn)動時位置病理生理學(xué)軀體性內(nèi)臟性神經(jīng)病理性時間原因持續(xù)性間斷性爆發(fā)的疼痛史病因病史社會心理原因治療不充足的危險原因患者目的/期望：舒適度/功能需求確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)規(guī)定患者描述疼痛性質(zhì)(例如，鈍痛、燒灼樣痛等)見疼痛強(qiáng)度評分疼痛評分＞0疼痛評分=0每次后續(xù)隨訪時重新篩查全面篩查未控疼痛的治療評估與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛與腫瘤急癥有關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染有關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見未控疼痛的治療疼痛評分7~10或疼痛評分4~6根據(jù)上述環(huán)節(jié)進(jìn)行止痛+如有臨床指征進(jìn)行腫瘤急癥的針對性治療(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)疼痛強(qiáng)度評分臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表數(shù)字評分量表口述：“你有多痛？”評估范圍從0(無痛)到10(痛到極點(diǎn))

書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?/p>

012345678910

無痛痛到極點(diǎn)分類量表：

“你有多痛？”無(0)輕度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker面部表情疼痛分級量表

無痛稍痛有點(diǎn)痛痛得較重非常痛最痛該評分量表提議用于小朋友、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。未控疼痛的治療未使用阿片類藥物的患者疼痛評分7~10(疼痛急癥)疼痛評分1~3疼痛評分4~6迅速進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對腸道癥狀進(jìn)行處理c識別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會心理支持e對患者與家眷進(jìn)行宣傳教育f進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對腸道癥狀進(jìn)行處理c識別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會心理支持e對患者與家眷進(jìn)行宣傳教育f假如患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被觛或考慮進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對腸道癥狀進(jìn)行處理c識別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會心理支持e對患者與家眷進(jìn)行宣傳教育f

見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效在24小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目的在24~48小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目的在24~72小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目的見未控疼痛的后續(xù)治療見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效未控疼痛的后續(xù)治療考慮改用緩釋劑，必要時進(jìn)行解救治療b再評估后調(diào)整改療方案，以最大程度地減少副作用c如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會心理支持e對患者與家眷進(jìn)行宣傳教育f

繼續(xù)阿片類藥物滴定b

考慮特殊疼痛問題d

考慮?？茣\h疼痛評分7~10疼痛評分1~3疼痛評分4~6每次隨訪時進(jìn)行疼痛再評估，以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目的

再評估阿片類藥物滴定b再次評估初步診斷考慮特殊疼痛問題d考慮?？茣\h如未到達(dá)患者目的/期望：舒適度功能需求在24小時內(nèi)全面再評估在24~48小時內(nèi)全面再評估見后續(xù)隨訪如到達(dá)患者目的/期望：舒適度功能需求短效阿片類藥物治療中度、重度或

加重的疼痛的療效疼痛評分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象未使用

阿片類藥物口服(60分鐘達(dá)峰)疼痛評分未變或增長由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈i注射(15min達(dá)峰)或患者自控鎮(zhèn)痛靜滴i1~5mg硫酸嗎啡或等效藥物疼痛評分降至4~6使用

阿片類藥物給藥

60分鐘

后再評估

療效和

副作用計算前24小時所需總量計算爆發(fā)痛劑量，即前24小時總量的

10%~20%，給藥時將該量

增長50%~100%計算前24小時所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜滴總劑量，并增長10%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物給藥

15分鐘

后再評估

療效和

副作用疼痛評分降至0~3劑量加倍給藥60分鐘后再評估按需予以目前

有效劑量給藥2~3小時

后再評估以確

定有效劑量假如2~3個劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評估反復(fù)相似劑量隨訪24小時計算24小時總量轉(zhuǎn)換成長期有效藥物計算24小時總量的10%~20%作為爆發(fā)痛劑量疼痛評分未變或增長疼痛評分降至4~6疼痛評分降至0~3劑量加倍給藥15分鐘后再評估假如2~3個劑量周期后療效不佳j，考慮變化方略或全面疼痛評估反復(fù)相似劑量后續(xù)治療初始劑量后續(xù)劑量按需予以目前

有效劑量給藥2~3小時

后再評估以確

定有效劑量全面的疼痛評估病史疼痛醫(yī)療狀況社會心理止痛局限性的危險原因止痛藥物使用不妥或?yàn)E用的風(fēng)險原因阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增量增長準(zhǔn)時以及按需給藥的劑量。劑量增長的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。疼痛評分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評分1~3，考慮增量25%對乙酰氨基酚劑量＞4g/d時，阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分<4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評估止痛效果在5個半衰期到達(dá)穩(wěn)態(tài)阿片類藥物的處方、滴定和維持維持治療原則

持續(xù)性疼痛，最佳準(zhǔn)時予以阿片類藥物，同步處方短效藥物治療爆發(fā)痛。阿片類藥物止痛劑量穩(wěn)定期，短效更換為長期有效來控制慢性持續(xù)性疼痛：根據(jù)藥物劑型，每8~24小時予以長期有效硫酸嗎啡。每8~12小時予以長期有效鹽酸羥考酮。每48~72小時予以芬太尼透皮給藥制劑。緩釋阿片類藥物無法緩和的疼痛，予以解救劑量的短效阿片類藥物解救治療患者持續(xù)需要使用短效阿片類藥物，或準(zhǔn)時給藥的阿片類藥物劑量在峰值或給藥結(jié)束時無法緩和疼痛，可增長緩釋阿片類藥物的劑量。阿片類藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。美國最常用的阿片類藥物依次為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉(zhuǎn)換假如一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和安慰劑。不一樣阿片類藥物口服及

腸外給藥的等效劑量換算表阿片類鎮(zhèn)痛藥口服劑量腸外劑量鎮(zhèn)痛持續(xù)時間1清除率可待因100mg50mg3~4h2.9h氫可酮15mg無3~4h3.8±0.3h羥考酮10mg無3~4h3.2h嗎啡15mg5mg3~4h1.5~2.0h氫嗎啡酮4mg0.75~1.5mg3~4h2.5h左嗎喃2mg1mg6~8h11~30h美沙酮**芬太尼無50mcg1~3h口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮到相對效能，以免導(dǎo)致過量或劑量局限性。如下為等效劑量換算表。1對即釋阿片類藥物的提議用藥頻率。鎮(zhèn)痛藥給藥方式臨床廣泛使用的給藥方式：準(zhǔn)時按需患者自控鎮(zhèn)痛阿片類藥物的給藥途徑目的：保證到達(dá)有效鎮(zhèn)痛，并且創(chuàng)傷最低、最簡便、最安全。首選：口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服。經(jīng)胃腸外輸注、靜滴或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有吸取阿片類藥物障礙的患者。阿片類藥物的口服給藥對于疼痛評分≥4，或有疼痛急癥的患者：初始口服劑量：以阿片類藥物既往使用狀況為基礎(chǔ)。未使用阿片類藥物的患者：5~15mg硫酸嗎啡或等效藥物。正在接受阿片類藥物治療的患者：計算前24小時劑量和爆發(fā)痛劑量(24小時劑量的10%~20%)。給藥時，爆發(fā)痛劑量應(yīng)增長50%~100%。后續(xù)劑量：每60分鐘對療效和副作用進(jìn)行再評估以確定。再評估時，疼痛評分未變或增長，劑量加倍，假如劑量加倍2~3個周期后仍療效不佳，考慮靜滴或全面疼痛評估。疼痛評分降至4~6，則反復(fù)相似劑量，給藥60分鐘后再評估。疼痛評分降至0~3，則根據(jù)個體需要使用目前的有效劑量，然后在2~3小時后再評估以確定有效劑量。阿片類藥物的靜脈給藥對于疼痛評分≥4，或有疼痛急癥的患者：初始負(fù)荷劑量：以阿片類藥物既往使用狀況為基礎(chǔ)。未使用阿片類藥物的患者：1~5mg硫酸嗎啡或等效藥物靜滴。正在使用阿片類藥物的患者：增長10%的嗎啡每日靜滴等效用量。后續(xù)劑量：每15分鐘對療效和副作用進(jìn)行再評估以計算。再評估時，疼痛評分未變或增長，劑量應(yīng)加倍，假如2~3個周期后療效仍不佳，可考慮更換治療方略或進(jìn)行全面疼痛評分。疼痛評分降至4~6，則反復(fù)相似劑量，15分鐘后再評估。疼痛評分降至0~3，則根據(jù)個體需要使用目前有效劑量，然后在2~3小時后再評估以確定有效劑量。阿片類藥物副作用的處理便秘該指南強(qiáng)調(diào)防止的重要性

防止措施防止性用藥刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增長增長液體攝入增長膳食纖維假如條件容許，合適參與鍛煉假如出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進(jìn)行對應(yīng)的處理呼吸克制謹(jǐn)慎使用解救藥物假如出現(xiàn)呼吸異常或急性意識障礙，考慮予以納洛酮。惡心強(qiáng)調(diào)防止的重要性防止措施在處方阿片類藥物的同步予以止吐藥假如出現(xiàn)惡心、惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采用措施后，惡心仍然存在可進(jìn)行對應(yīng)的處理。過度鎮(zhèn)靜強(qiáng)調(diào)防止的重要性防止措施根據(jù)患者的阿片類用藥史和臨床狀態(tài)，使用提議的起始劑量假如阿片類藥物必須加量，增長25%~50%假如發(fā)生鎮(zhèn)靜，并持續(xù)1周或更換阿片類藥物治療方式以及采用措施后，鎮(zhèn)靜仍然存在可采用對應(yīng)的處理方式其他副作用譫妄運(yùn)動和認(rèn)知受損阿片類藥物毒性綜合征非甾體抗炎藥(NSAID)和

對乙酰氨基酚處方

原則

任何患者過去使用過的認(rèn)為有效的NSAID類藥物均可使用。否則，考慮靜滴或口服最大劑量布洛芬的等效藥物。非甾體抗炎藥(NSAID)和

對乙酰氨基酚處方胃腸道或腎毒性風(fēng)險高的患者使用NSAIDs需謹(jǐn)慎。患者具有下列風(fēng)險腎毒性：年齡＞60歲、體液失衡、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同步使用其他腎毒性藥物(包括環(huán)孢素、順鉑)和經(jīng)腎臟排泄的化療藥物胃腸道毒性：年齡＞60歲、消化潰瘍病史或酒精濫用、重要器官功能障礙、長期使用高劑量NSAID毒性監(jiān)測毒性治療非甾體抗炎藥(NSAID)和

對乙酰氨基酚處方NSAID治療的深入決策：假如持續(xù)使用兩種NSAIDs藥物都無效，則換用其他鎮(zhèn)痛措施假如NSAID治療有效不過出現(xiàn)非重度毒性反應(yīng)，考慮試用其他NSAIDCOX-2克制劑的胃腸道副作用發(fā)生率低，且不克制血小板凝聚，然而尚未證明該藥的腎毒性比其他NSAID類藥物低抗腫瘤治療的毒性也許增長抗炎治療的風(fēng)險介入治療方略介入科會診的指征：疼痛也許通過神經(jīng)阻滯得到緩和無法在可以耐受副作用的前提下到達(dá)充足的鎮(zhèn)痛效果常用手段局部滴注神經(jīng)毀損療法經(jīng)皮椎體成形術(shù)/椎體后凸成形術(shù)神經(jīng)刺激療法用于腫瘤有關(guān)綜合征其他治療特殊疼痛問題與炎癥有關(guān)的疼痛—試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素不伴有腫瘤急癥的骨痛神經(jīng)壓迫或炎癥—試用糖皮質(zhì)激素神經(jīng)病理性疼痛預(yù)期對抗腫瘤治療也許有效的疼痛病變神