SSC嚴(yán)重感染性休克指南培訓(xùn)課件

巴塞羅那宣言拯救sepsis的全球性行動(dòng)2001年歐洲重癥學(xué)會(huì)、美國(guó)重癥學(xué)會(huì)和國(guó)際膿毒癥論壇發(fā)起“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”（survivingsepsiscampain，SSC），2002年歐美國(guó)家多個(gè)組織共同發(fā)起并簽署“巴塞羅那宣言”，并且進(jìn)一步制定基于對(duì)膿毒癥研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不斷更新膿毒癥治療指南即SSC指南，以改進(jìn)膿毒癥的治療措施，降低膿毒癥的死亡。1SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025膿毒癥概念

膿毒癥：（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）SIRS

：是指機(jī)體對(duì)不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的兩項(xiàng)：體溫>380C或<360C心率>90次/分鐘呼吸急促，頻率>20次/分，或過(guò)度通氣，PCO2<30mmHg血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>1.2萬(wàn)或<9000或未成熟中性粒細(xì)胞比例大于10%2SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025概念

嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良

組織灌注不良：乳酸升高或少尿

膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓3SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025分類(lèi)膿毒癥(sepsis)嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）：是指膿毒癥伴有器官功能障礙綜合征和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克(septicshock)：是指嚴(yán)重膿毒癥給予足量的液體復(fù)蘇后仍然伴有無(wú)法糾正的持續(xù)性低血壓，也被認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類(lèi)型4SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025感染的發(fā)病經(jīng)過(guò)5SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025一、復(fù)蘇（1）初始復(fù)蘇：對(duì)于感染性休克，應(yīng)盡早識(shí)別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復(fù)蘇的第一個(gè)6小時(shí)，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過(guò)目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個(gè)6小時(shí)液體復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)不斷評(píng)估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過(guò)輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。6SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025二、診斷（1）應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來(lái)自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時(shí)間<48h）；（2）標(biāo)本來(lái)源包括：尿、腦脊液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液，采集標(biāo)本不應(yīng)影響抗生素的開(kāi)始使用時(shí)間；（3）推薦使用G實(shí)驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)進(jìn)行真菌感染的診斷；（4）盡可能及早進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷。7SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025三、抗生素治療（1）應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)靜脈使用抗生素進(jìn)行抗感染治療；（2）應(yīng)聯(lián)合藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評(píng)估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費(fèi)用；（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長(zhǎng)用藥時(shí)間；（5）抗病毒治療目標(biāo)是越早越好，并通過(guò)PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。8SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025四、感染的預(yù)防建議SOD或SDD以減少VAP的發(fā)生。選擇性胃腸道去污染(SDD)選擇性口咽部去污染(SOD)即通過(guò)殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,從而預(yù)防VAP的發(fā)生9SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025五、液體治療（1）首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇；（2）可加用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇；（3）建議不用MW>200和/或取代級(jí)>0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復(fù)蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg液體量；（5）液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：脈壓、SVV、CO、動(dòng)脈壓及心率的變化。10SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025六、血管活性藥物（1）首選去甲腎上腺素；（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低、心輸出量低下或心率慢的患者。11SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025七、正性肌力藥心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時(shí)可加用多巴酚丁胺。12SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025八、皮質(zhì)醇激素（1）提議對(duì)感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。（2）不建議使用ACTH刺激試驗(yàn)來(lái)判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；（4）建議當(dāng)血管活性藥物撤離時(shí)，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無(wú)休克的患者。13SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025九、血制品的輸注（1）一旦消除組織低灌注，且沒(méi)有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關(guān)心臟病)、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細(xì)胞使Hb≥70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計(jì)劃進(jìn)行侵入性操作時(shí)，不僅僅為糾正實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)紊亂而使用；（3）反對(duì)對(duì)感染性休克、嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行抗凝治療；（4）不建議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；（5）不建議使用EPO作為嚴(yán)重膿毒癥貧血患者的治療策略。14SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025十、感染引起ARDS的機(jī)械通氣（1）建議對(duì)ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動(dòng)和需求、兼顧平臺(tái)壓前提下可有例外；（2）ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)的平臺(tái)壓≤30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；（4）建議使用最低PEEP來(lái)避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；（6）對(duì)于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復(fù)張；15SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025十、感染引起ARDS的機(jī)械通氣（7）建議對(duì)采用肺復(fù)張后仍氧合指數(shù)<100的ARDS患者時(shí)，可進(jìn)行俯臥位通氣；（8）建議床頭抬高30-45°；（9）建議無(wú)創(chuàng)通氣用于少數(shù)輕度低氧血癥的ARDS患者；（10）建議機(jī)械通氣患者制定脫機(jī)流程，有規(guī)律的進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估脫機(jī)的可能；（11）反對(duì)對(duì)ARDS患者常規(guī)放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管；（12）對(duì)于ALI患者無(wú)低灌注時(shí)，進(jìn)行保守的液體輸注策略。16SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025十一、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松（1）建議膿毒癥機(jī)械通氣患者應(yīng)最低劑量進(jìn)行持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標(biāo)；（2）無(wú)ARDS的膿毒癥患者應(yīng)避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應(yīng)間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜、肌松程度；（3）對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過(guò)48h。17SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025十二、血糖控制（1）根據(jù)本地特點(diǎn)制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當(dāng)連續(xù)兩次血糖測(cè)定>180mg/dL(11.1mmol/L)時(shí)，使用胰島素進(jìn)行血糖控制，目標(biāo)血糖控制于110-180mg/dL(6.1-11.1mmol/L)之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應(yīng)每1-2h監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖值和胰島素量相對(duì)穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測(cè)一次血糖；（4）由于毛細(xì)血管血糖值可能高于動(dòng)脈或血漿血糖，當(dāng)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)顯示低血糖時(shí)應(yīng)引起注意。18SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025十三、腎臟替代（1）建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴(yán)重膿毒癥AKI患者；（2）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的無(wú)尿或少尿的AKI患者，建議使用持續(xù)腎臟替代治療，而不是間斷血濾；19SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025十四、深靜脈血栓的預(yù)防（1）推薦膿毒癥患者首選皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢DVT，當(dāng)沒(méi)有低分子肝素時(shí)，建議每日3次使用低劑量肝素預(yù)防，當(dāng)肌酐清除率<30ml/min時(shí)，推薦使用低分子肝素；（2）建議在藥物治療同時(shí)聯(lián)合使用充氣性機(jī)械裝置進(jìn)行預(yù)防；（3）建議對(duì)于有肝素禁忌的患者，如血小板減少癥、凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血，使用充氣性機(jī)械裝置治療。20SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025十五、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（1）建議對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者可以使用PPI或H2RA預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，首選PPI而非H2RA。（2）對(duì)于沒(méi)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。21SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025十六、確立治療目標(biāo)（1）對(duì)于治療目標(biāo)、預(yù)后應(yīng)與患者及家屬及時(shí)進(jìn)行溝通；（2）應(yīng)根據(jù)文化、經(jīng)濟(jì)層次盡早與家屬溝通終止治療的相關(guān)事宜。22SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025十七、BUNDLE的更新將過(guò)去的6小時(shí)復(fù)蘇bundle和24小時(shí)處理Bundle，更改為3小時(shí)的Sepsis復(fù)蘇bundle和6小時(shí)的感染性休克bundle。23SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025十八、Sepsisresucitationbundle

（3小時(shí)內(nèi)完成）（1）測(cè)定血乳酸，（2）應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本，（3）1小時(shí)內(nèi)廣譜抗生素應(yīng)用；（4）在低血壓和/或乳酸＞4mmol/L時(shí)，1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)液體復(fù)蘇，補(bǔ)液量為30ml/kg晶體液。24SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025十九、Septicshockbundle

（6小時(shí)內(nèi)完成）（1）初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓患者應(yīng)使用縮血管藥物維持MAP≥65mmHg。（2）仍持續(xù)動(dòng)脈低血壓者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者:①CVP≥8mmHg②SCVO2≥70%25SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025護(hù)理嚴(yán)密觀察神志和生命體征，包括T、HR、BP、R、SPO2，特別是T和BP監(jiān)測(cè)CVP、qh尿量、血糖、24h出入量、心肺功能等6小時(shí)復(fù)蘇目標(biāo)：CVP達(dá)8--12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血（SvO2）≥70%血紅蛋白>70g/L26SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025護(hù)理各種管道的護(hù)理氣道的護(hù)理鎮(zhèn)靜，每日喚醒計(jì)劃用藥護(hù)理心理護(hù)理預(yù)防壓瘡27SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025護(hù)理抗生素前留取標(biāo)本:如果不延誤，推薦先獲取適宜的培養(yǎng)標(biāo)本再使用抗生素，至少采集兩處血液標(biāo)本，即經(jīng)皮穿刺和經(jīng)留置超過(guò)48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本。根據(jù)病情還可留置其他標(biāo)本培養(yǎng)，如尿液，引流液，腦脊液，呼吸道分泌物等入院1小時(shí)內(nèi)使用抗生素控制血糖血糖：血糖范圍控制在8—10mmol/L若無(wú)禁忌，取半坐臥位，以減少使用呼吸機(jī)患者的VAP發(fā)生率準(zhǔn)確記錄出入量營(yíng)養(yǎng)支持：早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于疾病恢復(fù)預(yù)防下肢深靜脈血栓：若沒(méi)有使用小劑量肝素預(yù)防深靜脈血栓，應(yīng)使用彈力襪傷口護(hù)理28SSC嚴(yán)重感染性休克指南概要1/22/2025結(jié)論雖然SSC指南綜合闡述了膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克患者的醫(yī)療綜合管理，但是每一版的指南都忽略了護(hù)理是這些患者取得良好預(yù)后的的非常重要的因素。世界危重癥護(hù)理學(xué)會(huì)在2011年組織相關(guān)的護(hù)理專(zhuān)家組成了一個(gè)國(guó)際小組，采用膿毒癥指南作為假設(shè)指導(dǎo)意見(jiàn)的一個(gè)框架結(jié)構(gòu)和內(nèi)容，通過(guò)相關(guān)的研究提出一系列護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)為護(hù)理重癥膿毒癥患者提供