VD診斷哈爾濱王慕一

簡(jiǎn)介19世紀(jì)90年代，人們認(rèn)識(shí)到反復(fù)的臨床卒中和無(wú)臨床癥狀的多發(fā)性小的缺血性損害能導(dǎo)致進(jìn)行性認(rèn)知功能減退，從而有了血管性癡呆的現(xiàn)代概念。20世紀(jì)初，人們注意到動(dòng)脈硬化能引起腦血管進(jìn)行性狹窄，之后產(chǎn)生腦損害，進(jìn)而導(dǎo)致癡呆，因此，很長(zhǎng)一段時(shí)間里，常用動(dòng)脈硬化來(lái)命名不同類型的癡呆綜合征，甚至病人沒(méi)有血管性損害時(shí)也是如此。20世紀(jì)70年代Hachinski提出了多發(fā)性梗塞性癡呆（multi-infarctdementia，MID）這一術(shù)語(yǔ)，使血管性癡呆的概念基本成型。可以理解為有局灶性神經(jīng)體征和癥狀的多次臨床卒中支持MID診斷。實(shí)際臨床工作中，MID也被用于診斷所有單次卒中后發(fā)生的癡呆，因此，目前我們認(rèn)識(shí)到由血管性疾病（無(wú)論缺血、出血、單發(fā)或多發(fā)）所致的任何類型的綜合征都應(yīng)歸類于VaD.然而，臨床上VaD的診斷卻并非容易，問(wèn)題是：1、腦血管病本身就存在著異質(zhì)性，有些病人可在單次或多次損害后發(fā)生癡呆，有些病人出現(xiàn)了進(jìn)行性認(rèn)知功能減退，影像學(xué)上也可見(jiàn)多發(fā)性缺血損害，但無(wú)臨床卒中的表現(xiàn)；2、AD可以與嚴(yán)重的腦血管病同時(shí)存在，這種情況下很難識(shí)別認(rèn)知功能減退是單純血管因素造成的還是潛在的AD的結(jié)果。一些研究發(fā)現(xiàn)伴有腦血管病的AD患者僅僅需要較輕的AD病理學(xué)改變就會(huì)表現(xiàn)為癡呆綜合征。神經(jīng)病理研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)50%的血管性癡呆患者有AD的病理學(xué)改變，于是有人假想是否因?yàn)橛心X血管病，從而降低了AD的臨床癥狀表現(xiàn)的閾值。病理研究還發(fā)現(xiàn)與無(wú)顳葉內(nèi)側(cè)萎縮者相比，有萎縮者在卒中后發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)更高。血管性癡呆血管性癡呆（Vasculardementia，VaD）是各種腦血管病引起的獲得性智能損害和認(rèn)知障礙的綜合征，是一種慢性進(jìn)行性疾病。在導(dǎo)致癡呆的多種病因中，VaD是僅次于Alzheimerdisease的第二大病因。在亞洲，VaD的發(fā)病率和患病率似乎高于西方國(guó)家。血管性癡呆的流行病學(xué)

關(guān)于血管性癡呆的發(fā)病率，各家報(bào)告不一，這和研究人群、篩選方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。歐美的調(diào)查表明AD占癡呆病的50-60%，而VD僅占10—20%，而亞洲VD的發(fā)病率卻較高，且研究表明隨年齡增長(zhǎng)，VD的發(fā)病率呈指數(shù)上升。

大約在十幾年前，在巴黎的癡呆研究會(huì)上日本的長(zhǎng)谷川和夫教授曾發(fā)表論文，說(shuō)在日本VD比AD多，當(dāng)時(shí)就有代表說(shuō)，你是不是把診斷搞錯(cuò)了，盡管會(huì)上日本教授再三強(qiáng)調(diào)亞洲人一過(guò)性腦缺血發(fā)作的機(jī)制和歐美不同，歐美以微小栓塞為主，而日本則是小梗塞多，且這一點(diǎn)已被剖檢證實(shí)。又動(dòng)脈硬化的類型兩地也不一樣，日本人血管性癡呆多，主要是顱外腦動(dòng)脈硬化輕，而腦內(nèi)動(dòng)脈硬化明顯。歐美的學(xué)者還是表示不能理解。隨著病例報(bào)告的增加，歐美的學(xué)者逐漸地了解了血管性癡呆的現(xiàn)況，對(duì)VD的認(rèn)識(shí)及關(guān)心程度也不斷提高。雖然如此，在美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM—Ⅲ—R）中，對(duì)腦血管病癡呆也僅以多發(fā)梗塞癡呆為題，做了以下記載：A、癡呆（參考癡呆一項(xiàng)）B、疾病的初期癥狀為斷片樣分布，如某些機(jī)能障礙，但其它無(wú)障礙；C、局灶性神經(jīng)癥狀（如：深反射亢進(jìn)、病理反射、假性球麻痹、步行異常、肢體無(wú)力等）D、既往史、物理檢查或檢查所見(jiàn)能從病因?qū)W角度判斷有腦血管病的存在類型：多發(fā)梗塞癡呆

有譫妄

有妄想有抑郁狀態(tài)無(wú)合并癥

從以上標(biāo)準(zhǔn)看，可以說(shuō)較簡(jiǎn)單，甚至有些敷衍，又，僅提及了多發(fā)梗塞癡呆。另外，關(guān)于譫妄、妄想、抑郁、無(wú)合并癥和AD項(xiàng)目中是一樣的，且也不一定合適，也就是說(shuō)當(dāng)初起碼在歐美對(duì)腦血管性癡呆缺乏足夠的關(guān)心。

血管性癡呆的診斷VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)都強(qiáng)調(diào)：1.必須有癡呆；2.要有CVD的證據(jù)（病史、臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)）；3.兩者之間存在著相關(guān)性，即卒中后一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生癡呆。比較認(rèn)同的是卒中后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癡呆可被認(rèn)為與血管事件有關(guān)，但，完全是人為規(guī)定的。目前，VaD的診斷都是以AD的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)鑒別，沒(méi)有恰當(dāng)?shù)挠糜谠\斷VaD的認(rèn)知損害模式。腦血管病癡呆究竟有多少，美國(guó)紐約十年前，60歲以上缺血性腦血管病生存者中，有癡呆的占26.3%，以此推斷，僅美國(guó)就有43萬(wàn)人即有腦血管病，又有癡呆，其中至少有26.6萬(wàn)（62%）是因卒中的結(jié)果造成癡呆。又，Cambridgeuk的75—79歲女性，100人中就有1.5人，Appignano，意大利超過(guò)80歲的男性100人中有16.3人，男性較多。意大利的調(diào)查表明70歲以上者腦血管性癡呆比AD多。日本證實(shí)腦血管性癡呆占剖檢證實(shí)的癡呆的54—65%，可是腦血管性癡呆絕非少見(jiàn)。

關(guān)于腦血管性癡呆的危險(xiǎn)因素

由于VD是可以預(yù)防的癡呆，因而危險(xiǎn)因素的確定就顯得格外重要，遺憾的是除年齡因素外，尚無(wú)充分證據(jù)表明下面介紹的諸因素就是VD的危險(xiǎn)因素。

年齡因素：發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而成倍增加

人種差異：VD更多見(jiàn)于中國(guó)、日本、俄羅斯，而黑人VD及Alzheimer型老年癡呆兩者均較多性別：男性較女性易發(fā)生VD

受教育程度：相對(duì)較高的學(xué)歷被認(rèn)為是癡呆的保護(hù)因素。

動(dòng)脈硬化：具有較多血管疾病危險(xiǎn)因素者易發(fā)生VD，如高血壓、吸煙、心梗、糖尿病及高膽固醇血癥等，這些因素均與卒中有關(guān)，而卒中可導(dǎo)致VD。

糖尿病，看來(lái)是最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素。與VaD有關(guān)的神經(jīng)放射學(xué)危險(xiǎn)因素包括左側(cè)大腦半球卒中，大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈供血區(qū)病變（而不是其他供血區(qū)）以及大動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)患者在診斷VaD前4-5年的放射學(xué)特征研究發(fā)現(xiàn)，腦室容積和白質(zhì)損害與癡呆有關(guān)?；蛞蛩嘏c無(wú)癡呆的個(gè)體相比，載脂蛋白（apoE）ε4等位基因在相對(duì)年輕（<65歲）的VaD患者和伴有CVD的AD患者中出現(xiàn)的頻率更高，但年齡更大的個(gè)體（>70歲）中進(jìn)行的研究則未發(fā)現(xiàn)VaD與apoEε4等位基因有關(guān)?；蛞蛩嘏cVaD的關(guān)系尚不清楚，但CADASILCARASIL分別為常染色顯性遺傳及隱性遺傳的家族內(nèi)發(fā)病的血管性癡呆。

目前，多數(shù)人認(rèn)為，只有很少的VaD病人發(fā)病可能與純粹的基因因素有關(guān)，多數(shù)VaD病人為基因與其他因素相互作用的結(jié)果，許多環(huán)境因素（如吸煙)也是由基因決定的。正因如此，很難確定VaD的真實(shí)患病率，因?yàn)橛行┗颊呖赡茉谧渲邪l(fā)病前就存在其他疾病導(dǎo)致的癡呆（如AD）。在因急性卒中住院的患者中，約6-30%在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癡呆，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)VaD的患病率為1-8.8%，發(fā)病率為每年1-3/1000人，如果將合并AD的VaD病例也包括在內(nèi)，則可達(dá)到14/1000人，之所以之間差異較大，可能因?yàn)樵\斷標(biāo)準(zhǔn)不同。盡管VaD與AD有很多相同之處，實(shí)際上仍存在很大差別，應(yīng)用AD的標(biāo)準(zhǔn)就很容易將臨床表現(xiàn)類似于AD的VaD診斷為AD，也很容易將伴隨腦血管病的AD診斷為VaD。這是以往VaD診斷中存在的最大問(wèn)題之一。其次是，診斷VaD時(shí)認(rèn)知障礙已經(jīng)很重，不利于發(fā)現(xiàn)早期病例。眾所周知，所有VaD標(biāo)準(zhǔn)都對(duì)癡呆有不同的定義，這是可靠性研究中評(píng)價(jià)者之間存在較大差異的重要原因。標(biāo)準(zhǔn)DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)（神經(jīng)疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版）是1＋1的原則，即要求存在記憶缺損和至少一項(xiàng)其他認(rèn)知功能方面的障礙。NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)國(guó)立神經(jīng)系統(tǒng)疾病和卒中研究中心與瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國(guó)際協(xié)會(huì)）要求存在記憶和至少2項(xiàng)其他認(rèn)知方面損害。ADDTC標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)加利福尼亞州Alzhermer病診斷和治療中心）要求存在認(rèn)知功能減退至影響日常生活能力的水平，而不是強(qiáng)調(diào)具體認(rèn)知功能方面的損害。按照DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)、NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)，就可能發(fā)現(xiàn)損害較重的病例，且有將AD患者納入其中的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)。血管性癡呆的分類多發(fā)梗塞性癡呆

大血管閉塞出現(xiàn)了包括皮質(zhì)、皮質(zhì)下，多發(fā)性、大的完全閉塞。重要部位單一梗塞癡呆角回栓塞、大腦后動(dòng)脈閉塞、大腦前、中動(dòng)脈等支配皮質(zhì)、皮質(zhì)下重要區(qū)域的梗塞。記憶回路的單發(fā)梗塞（海島、丘腦）前交通動(dòng)脈瘤破裂繼發(fā)腦血管痙攣出現(xiàn)重度健忘及行為異常也包括在內(nèi)。

有癡呆癥狀的小血管病變

小血管病變所致癡呆包括位于皮質(zhì)、皮質(zhì)下的病灶，皮質(zhì)下病灶包括腔隙梗塞及白質(zhì)病變，多見(jiàn)于老年腦，包括在皮質(zhì)下癡呆中，其特征是記憶力下降，實(shí)施能力障礙、精神運(yùn)動(dòng)遲延，人格、情緒變化等，病因種種，因丘腦背內(nèi)側(cè)核、尾狀核、額葉皮質(zhì)背外側(cè)部，及聯(lián)系這些部位的白質(zhì)病變所致如為基底節(jié)及橋腦的多發(fā)腔隙梗塞，可出現(xiàn)假性球麻痹，如為多發(fā)的額葉白質(zhì)腔隙梗塞則出現(xiàn)伴明顯額葉癥狀的癡呆綜合征。

Binswanger病也歸類到此項(xiàng)中（限局在白質(zhì)的彌漫性脫髓）。淀粉樣血管病也可出現(xiàn)血管性癡呆低灌流性癡呆

心臟驟停或明顯的高血壓所致廣泛的灌流量減少（包括腦室周圍），分水嶺梗塞出現(xiàn)限局性缺血。

出血性癡呆

慢性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥、腦內(nèi)血腫等，另外，淀粉樣血管病引起出血，亦可致血管性癡呆。從這一角度看，以往的多發(fā)性梗塞性癡呆做腦血管性癡呆的代名詞，不一定合適。另外，慢性硬膜下血腫致癡呆、SHA致癡呆是否應(yīng)屬腦血管性癡呆，目前看法不一。

其它除上述障礙外，其他不明因素的參與也可能在癡呆出現(xiàn)的病理機(jī)制上起作用，如神經(jīng)介質(zhì)等。血管病變發(fā)生部位不同，臨床表現(xiàn)不盡相同。其共同點(diǎn)是急性發(fā)病，階段性癥狀加重，進(jìn)展，中等度的記憶力減退，做為額葉癥狀出現(xiàn)意欲及自發(fā)性低下，感情失禁。左半球出現(xiàn)言語(yǔ)及計(jì)算力障礙，右半球出現(xiàn)認(rèn)知障礙及人格改變。與AD不同，血管性癡呆常呈“掉牙狀”智能障礙，且伴神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀，偏癱、語(yǔ)言障礙，錐體束征等。

血管性癡呆的診斷

目前關(guān)于其診斷可分，國(guó)際上普遍采取“很可能”“可能”和“一定”診斷的血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。很可能VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）癡呆：認(rèn)知能力由原來(lái)水平明顯減退，伴有記憶力及下述二項(xiàng)以上認(rèn)知水平障礙（定向力、注意力、語(yǔ)言、視空間能力、運(yùn)用、運(yùn)動(dòng)掌握及行為）要由臨床及神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試證明，且其受累應(yīng)不單是中風(fēng)引起的純粹軀體性影響所致日常生活障礙。排出標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙、譫妄、神經(jīng)癥、重癥失語(yǔ)或明顯的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙等，及如AD這樣可致認(rèn)知及記憶障礙的疾患。（2）不論既往有無(wú)腦血管病，如有偏癱、巴氏征陽(yáng)性、構(gòu)音障礙等有神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀的腦血管病，且經(jīng)CT、MR證實(shí)有腦血管病存在（包括梗塞及腦室周圍白質(zhì)病變）。（3）上述兩者相關(guān)聯(lián)，且具有以下一個(gè)或兩個(gè)特點(diǎn)：a)癡呆發(fā)生于腦中風(fēng)后3個(gè)月內(nèi)；b)認(rèn)知水平急劇下降或呈波動(dòng)性、漸進(jìn)性進(jìn)展。

應(yīng)提及的是這里提的3個(gè)月，無(wú)明確的根據(jù)。與血管性癡呆的診斷一致的臨床征候有以下幾點(diǎn)：

a.早起步行障礙（小步癥、步行失調(diào)或呈帕金森樣步行）

b.走路不穩(wěn)、經(jīng)常跌倒

c.假性球麻痹

d.人格、情感變化、意志喪失、抑郁狀態(tài)、情感失禁或其他精神運(yùn)動(dòng)遲滯、實(shí)施機(jī)能異常等皮質(zhì)下機(jī)能障礙。注意有以下情況時(shí)，診斷應(yīng)慎重：a.畫(huà)像診斷上無(wú)與病灶相對(duì)應(yīng)的局灶體征，但疾病初期有記憶力下降的進(jìn)行性惡化。且伴有其他認(rèn)知能力如言語(yǔ)（超皮質(zhì)感覺(jué)失語(yǔ)，失用及失認(rèn)等水平下降）；b.缺乏除認(rèn)知能力受損外的其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；c.CT、MR上無(wú)腦血管病病變。可能診斷

癡呆的存在

有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性缺失癥狀但無(wú)明確診斷為腦血管病的影像學(xué)所見(jiàn)或癡呆與卒中的關(guān)連時(shí)期不確切；或認(rèn)知能力下降隱襲出現(xiàn)，或呈波動(dòng)性

一定診斷有很可能診斷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)活檢或剖檢證實(shí)有腦血管病的病理所見(jiàn)不存在超出年令范圍的阿爾采默—神經(jīng)元纏結(jié)及老年斑不存在癡呆以外的其他臨床病理所見(jiàn)。這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于嚴(yán)格腦血管性癡呆的影像學(xué)診斷

診斷血管性癡呆在影像學(xué)上要特別注意其損傷部位及重癥度。注意重癥度的標(biāo)準(zhǔn)中應(yīng)除外小梗塞如1-2個(gè)腔?；蚰X室周圍帽等。另外如是AD，在影像學(xué)上有大血管卒中，發(fā)病超過(guò)3個(gè)月，即使存在腦血管病的影像學(xué)改變也不應(yīng)診斷為混合性癡呆。血管性癡呆的影像所見(jiàn)

1、局部所見(jiàn)至少包括下列之一或有二個(gè)以上

（1）因以下領(lǐng)域的大血管病變所致卒中兩側(cè)大腦前動(dòng)脈包括大腦后動(dòng)脈，丘腦旁中央梗塞、顳葉下內(nèi)側(cè)病變。連合區(qū)域、頂顳、顳枕（包括角回）分水嶺區(qū)：額、頂區(qū)

（2）小血管病變基底節(jié)及額葉白質(zhì)病變廣泛的腦室周圍病變兩側(cè)丘腦病變

2、重癥度涉及上述領(lǐng)域，伴有相關(guān)影像學(xué)病變優(yōu)勢(shì)半球大血管病變至少包括全部白質(zhì)1/4受累支持血管性癡呆的幾個(gè)臨床癥狀

1）卒中3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)急速進(jìn)展的智能減退，呈波動(dòng)性，階段性。但Binswanger病緩慢發(fā)病智能減退呈緩慢進(jìn)展，階段性加重。2）有步行障礙或常跌倒這樣的既往病史；3）癡呆出現(xiàn)的早期有尿頻或尿失禁；4）神經(jīng)系統(tǒng)體征有偏癱，顏面下部無(wú)力等局灶癥狀，包括視野缺損在內(nèi)的感覺(jué)障礙；假性球麻痹，以肌張力增強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)減少為主的錐體外路癥狀尤其是Binswanger病多見(jiàn)，抑郁、情緒變化及其他精神癥狀等。診斷血管性癡呆時(shí)幾點(diǎn)注意

1.不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)使用Hachinski缺血量表，因?yàn)闊o(wú)明顯腦卒中發(fā)作病史的癡呆，剖檢發(fā)現(xiàn)最終診斷為腦血管性癡呆者約占20%。有腦卒中發(fā)作病史，一打分，很容易超過(guò)7分，可能使診斷面過(guò)寬。

2.有偏癱等后遺癥，之后認(rèn)為又出現(xiàn)了血管性癡呆時(shí)，應(yīng)診斷為腦梗塞或腦出血后遺癥+血管性癡呆。

3．混合性癡呆，應(yīng)僅限于AD與VD的混合。

4．腦卒中發(fā)作3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癡呆無(wú)理論根據(jù)。日本學(xué)者大有英一曾觀察平均約78.9歲的老年腦卒中病例，出現(xiàn)癡呆的時(shí)期是半年27.5％，一年41.2%，2年68.7%，三年86％，當(dāng)然病例平均年齡較大，但根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不知這些病例應(yīng)如何診斷。記憶+至少其他2個(gè)認(rèn)知方面的障礙，并影響日常生活活動(dòng)智能減退并足以影響生活中的日常事務(wù)（并不僅限于單純的智能執(zhí)行范疇），而與意識(shí)水平無(wú)關(guān)體檢發(fā)現(xiàn)局灶性神經(jīng)體征+CT和MRI上相應(yīng)CVD證據(jù)由病史、神經(jīng)體征和（或）影像學(xué)證據(jù)判斷的2次或2次以上的卒中病史；或與癡呆發(fā)病有明確時(shí)間關(guān)系的1次卒中CT和（或）T1加權(quán)MR證實(shí)存在至少1個(gè)小腦以外的梗塞灶卒中3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癡呆，認(rèn)知功能突然惡化并呈波動(dòng)性和階梯樣病程癡呆CVD相關(guān)性NINDS-AIRENADDTCNINDS-AIREN和ADDTC中VaD標(biāo)準(zhǔn)診斷的三要素明確的時(shí)間關(guān)系腦血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)不多，其間差異不小，比較廣泛應(yīng)用的有DSM-Ⅳ(美國(guó)精神病協(xié)會(huì)的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)學(xué)手冊(cè)、第四版)ICD-10（世界衛(wèi)生組織的國(guó)際疾病分類、第10版）NINDS-AIREN（美國(guó)國(guó)立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國(guó)際協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)）及ADDTC（美國(guó)加利福尼亞州Alzheimer病診斷和治療中心的診斷標(biāo)準(zhǔn)）。幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的共通點(diǎn)是用腦血管病癡呆替代了以往的多發(fā)性梗塞性癡呆，均強(qiáng)調(diào)了診斷中一定有癡呆，且通過(guò)病史、體檢、CT、MRI等證實(shí)有腦血管病存在。不同的是有的標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有強(qiáng)調(diào)腦血管病與癡呆發(fā)生之間有明確的時(shí)間關(guān)系。最近，多數(shù)學(xué)者非常強(qiáng)調(diào)兩者之間的關(guān)系。NINDS-AIREN就指出要在腦卒中后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生癡呆，ADDTC則以強(qiáng)調(diào)影像診斷及病理學(xué)診斷為特征。值得指出的是3個(gè)月內(nèi)這個(gè)明確的時(shí)間界限并無(wú)具體依據(jù)，完全是人為劃定的，這樣就出現(xiàn)了諸如Binswanger病這種緩慢發(fā)病的認(rèn)知功能減退逐漸進(jìn)展、階段性加重應(yīng)怎樣判定，又事實(shí)上老年卒中病人在卒中后半年、一年、二年、甚至三年出現(xiàn)癡呆的比例明顯比卒中后3個(gè)月內(nèi)高，這些病人如何診斷。另外，影像學(xué)改變與癡呆發(fā)生的相關(guān)性有時(shí)很難界定，包括病灶大小、部位、表現(xiàn)形式等。因此，有可能把AD診斷成VD。盡管大家都知道早期診斷“血管性癡呆”并對(duì)其治療有重要意義，但目前為止尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Wetterling連續(xù)抽取神經(jīng)精神科老年病人167人，對(duì)照以上四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較分析，顯示各標(biāo)準(zhǔn)之間的一致性較差，原因是各標(biāo)準(zhǔn)對(duì)VD的卒中史、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、影像學(xué)檢查等方面要求不同；面向臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)較松，因而敏感性高而特異性較差，用于研究目的的標(biāo)準(zhǔn)則較嚴(yán)，因此，特異性高，敏感性差。目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的是NINDS標(biāo)準(zhǔn)。血管性癡呆的治療對(duì)VaD的治療應(yīng)該包括對(duì)腦血管危險(xiǎn)因素的控制和對(duì)癥治療。研究表明，收縮壓升高可以使認(rèn)知功能缺損的出現(xiàn)時(shí)間提前10年。降低收縮壓可以降低癡呆的發(fā)生率……一些藥物已經(jīng)試驗(yàn)性地用于血管性癡呆的治療，包括抗栓及抗凝藥物，黃嘌呤衍生物（己酮可可堿等）、益智藥物等，但多數(shù)因樣本量小，存在臨床異質(zhì)性和缺乏明確轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)指標(biāo)，尚缺乏高級(jí)別臨床證據(jù)的支持。從循證醫(yī)學(xué)角度，目前證據(jù)級(jí)別最高的治療藥物為膽堿酯酶抑制劑（ChE1）和N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受體拮抗劑。20世紀(jì)70年代，Deutsch提出了中樞膽堿能突觸就是記憶突觸的假說(shuō)，強(qiáng)調(diào)膽堿能突觸是記憶的結(jié)構(gòu)和生理基礎(chǔ)。VaD病人腦內(nèi)膽堿能功能下降支持ChEI在其治療中的作用。病理證實(shí)：AD——70％的病人膽堿能神經(jīng)元脫失；VaD——40％的病人膽堿能神經(jīng)元脫失；且皮質(zhì)、海馬、紋狀體和腦脊液中乙酰膽堿（acetylcholine，Ach）活性下降。VaD患者常有海馬萎縮，而高血壓、糖尿病常引起海馬萎縮。海馬CA1區(qū)神經(jīng)元對(duì)缺血敏感，膽堿能神經(jīng)元對(duì)缺血不耐受。人的前腦基底部膽堿能神經(jīng)元接受穿通動(dòng)脈供血，而穿通動(dòng)脈受高血壓影響容易發(fā)生動(dòng)脈硬化，使膽堿能神經(jīng)元脫失，基底節(jié)及其臨近白質(zhì)缺血可以阻斷膽堿能纖維的皮質(zhì)投射，導(dǎo)致VaD患者腦內(nèi)膽堿能功能不足。研究表明：VaD患者的認(rèn)知障礙程度與Ach合成減少和AchE活性相對(duì)增高有關(guān)。關(guān)于安理申治療VaD：安理申（多奈哌齊）屬于六氫吡啶衍生物，為中樞可逆性ChEI。2003年有2項(xiàng)研究觀察了1219例符合NINDS-AIREN診斷標(biāo)準(zhǔn)的輕、中度很可能或可能的VaD患者。入組者受試前均經(jīng)CT、MR證實(shí)有相應(yīng)的腦血管病變并排除了AD及混合性癡呆病例。分為安慰劑組安理申5mg及10mg組觀察了24周，從認(rèn)知功能、整體功能及日常生活和社會(huì)功能角度評(píng)價(jià)。結(jié)論是，安理申能改善輕、中度VaD患者認(rèn)知功能、整體功能和日常生活能力，對(duì)重度患者的治療作用還有待進(jìn)一步觀察。非膽堿能藥物尼莫地平美金剛：為興新型低到中度親和力、電壓依賴、非競(jìng)爭(zhēng)性NMDA受體拮抗劑，能降低谷氨酸的毒性又具神經(jīng)保護(hù)作用。目前有兩組大宗報(bào)告，應(yīng)用美金剛20mg，與對(duì)照組相比較，結(jié)果顯示美金剛20mg能顯著改善患者的認(rèn)知功能，但對(duì)臨床印象改善和整體功能評(píng)價(jià)無(wú)顯著影響。表明認(rèn)知功能改善尚未轉(zhuǎn)換為臨床可觀察到的變化。VaD治療研究中極待解決的問(wèn)題1.由于對(duì)VaD采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，其特異性及敏感性不同，結(jié)果導(dǎo)致入選人群的差異影響了研究結(jié)果的判定。2.VaD為異質(zhì)性臨床情況；MID型：以突發(fā)的局灶性神經(jīng)癥狀和皮質(zhì)受累為特點(diǎn)。重要部位梗塞型

皮質(zhì)下缺血型：主要是小血管病變所致多發(fā)性基底節(jié)和白質(zhì)腔隙性病灶，或廣泛的白質(zhì)病變。這些患者可以有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能缺損，步態(tài)障礙，錐體外系癥狀，構(gòu)音困難，假性球麻痹，尿失禁，抑郁情緒，情感淡漠和情緒不穩(wěn)。在神經(jīng)心理學(xué)方面，可以表現(xiàn)為執(zhí)行功能缺損，信息處理速度減慢和任務(wù)轉(zhuǎn)換能力缺損。甚至表現(xiàn)為額葉認(rèn)知障礙。最近研究認(rèn)為，皮質(zhì)下梗塞導(dǎo)致的認(rèn)知功能缺損是基底核到新皮質(zhì)的膽堿能通路破壞所致。額葉前皮質(zhì)下環(huán)路受損，以執(zhí)行功能損害和精神行為異常為突出表現(xiàn)，對(duì)藥物的治療反應(yīng)與MID有所不同。混合型（AD+腦血管?。┡R床研究發(fā)現(xiàn)，藥物只能對(duì)某一特殊亞型而非所有VaD有效，這種異質(zhì)性導(dǎo)致了研究結(jié)果的差異。3.VaD功能評(píng)價(jià)仍沿用AD的評(píng)價(jià)工具，影響了療效評(píng)價(jià)的敏感性，尤其在前額葉和皮質(zhì)下功能方面。4.對(duì)VaD的自然病程了解甚少。有些研究結(jié)果顯示安慰劑組比治療組行為能力的改善好，提示血管危險(xiǎn)因素和合并癥方面的差異可能對(duì)VaD的病程產(chǎn)生影響。腦血管病導(dǎo)致認(rèn)知功能損害占比例很大，在認(rèn)知功能明顯損害前干預(yù)是及其重要的。以往VaD的概念，其內(nèi)涵和診斷標(biāo)準(zhǔn)較混亂。VaD診斷通常是沿用AD型癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此有些因CVD導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙不能被發(fā)現(xiàn)，尤其是未達(dá)到癡呆者。不利于早期預(yù)防和治療。1995年Bowler和Hachinski提出了血管性認(rèn)知功能損害的概念。血管性認(rèn)知功能障礙的概念（VCI）VCI是指各種腦血管病變所引起的認(rèn)知功能障礙。血管因素主要指腦內(nèi)血管，可以是血管本身病變，也可以是顱外大血管及心臟病變間接影響腦內(nèi)血流灌注。認(rèn)知功能障礙包括了各種水平的認(rèn)知功能下降?？梢?jiàn)VCI是一個(gè)很實(shí)際的概念，有利于發(fā)現(xiàn)可治療的血管性原因和危險(xiǎn)因素，診斷出早期或處于癥狀前期的病例，有利于早期進(jìn)行二級(jí)和一級(jí)預(yù)防。不僅如此，VaD與AD的神經(jīng)心理學(xué)損害有所不同，AD早期損害位于顳葉內(nèi)側(cè)，因此記憶和學(xué)習(xí)能力下降為早期突出的癥狀，而VaD除MID和關(guān)鍵部位梗死型外，多數(shù)為皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆（SIVD）。額葉和基底節(jié)是小血管病變的好發(fā)部位，執(zhí)行功能損害和情感行為異常最早及突出，其特征是思維過(guò)程慢，決策困難，組織能力差，注意力不及中，表情淡漠，其原因是基底節(jié)與前額葉的聯(lián)系中斷。VaD患者的神經(jīng)心理學(xué)改變呈斑片狀，完全不同于AD的均一表現(xiàn)。用AD為模板的診斷標(biāo)準(zhǔn)，很重視記憶受損，這樣診斷出的VaD無(wú)疑都有很重的記憶障礙，很顯然它僅僅反應(yīng)了部分嚴(yán)重患者或是混合型癡呆患者的神經(jīng)心理學(xué)改變的特征。因此面對(duì)VCI的診斷不能強(qiáng)調(diào)特定的認(rèn)知障礙，而應(yīng)該強(qiáng)調(diào)任何認(rèn)知方面的損害都有重要意義。目前認(rèn)為，臨床使用簡(jiǎn)便的執(zhí)行功能判斷檢查有利于區(qū)別SIVD、AD和正常人群。將混合型癡呆診斷為VaD研究表明至少1/3的AD病人有血管性病變。1-2個(gè)腔隙性梗塞灶便可使癡呆的風(fēng)險(xiǎn)性增加20倍，可見(jiàn)血管病變對(duì)認(rèn)知功能的影響不僅僅是導(dǎo)致VaD，對(duì)AD也有重要意義。門診VaD的診斷率是尸檢的5倍，可見(jiàn)按照目前標(biāo)準(zhǔn)只能發(fā)現(xiàn)VCI中的一部分，可能更像是對(duì)混合型癡呆的診斷。另外，目前VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求有神經(jīng)血管，神經(jīng)心理和體檢發(fā)現(xiàn)來(lái)支持VaD的診斷。因?yàn)橐郧岸家訫ID代表VaD，但事實(shí)并非如此，因?yàn)橹挥?0％的VaD存在局灶性神經(jīng)體征，而占VaD1/2以上的SIVD卻很少有局灶體征。輕度VCI則更少。從起病形式和病程看，突然起病呈階梯性進(jìn)展的僅僅占34％，卒中后3個(gè)月內(nèi)發(fā)病者也很少，而起病隱襲者卻占50%，進(jìn)展性者占50％。因此，從這種意義上講，診斷VCI有血管危險(xiǎn)因素或腦血管事件是應(yīng)強(qiáng)調(diào)的，而局灶性神經(jīng)體征，突然發(fā)病階梯式病程以及已知卒中的時(shí)間關(guān)系則并非診斷所必需。梗塞灶是VaD診