《醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則-門診部標(biāo)準(zhǔn)》 （2021 年版）

《醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則--門診部標(biāo)準(zhǔn)》

（2021年版）

一、門診部管理

序評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)方法

號(hào)CBA各條款

11.門診部定【C】1.門診部正式執(zhí)業(yè)二年以上1.查閱《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》

位明確、規(guī)2.門診部規(guī)模適當(dāng)，定位明確。2.查閱門診部發(fā)展規(guī)劃，抽查評(píng)審時(shí)間以前

模適宜。3.制定年度工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并實(shí)施。的規(guī)劃內(nèi)容執(zhí)行情況。

【B】符合1.觀察床位不少于2張；手術(shù)床2臺(tái).1.核查機(jī)構(gòu)床位數(shù)；

“C”，并2.美容治療床不少于4張，牙科椅不少于2臺(tái)。2.門診部床位擴(kuò)增有行政部門批準(zhǔn)文件；

3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位≥門診部崗位總量的50%。3.查閱門診部崗位設(shè)置有關(guān)文件。

4.每臺(tái)手術(shù)床應(yīng)至少配備2.4名相關(guān)專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員。注：【A】?jī)?nèi)容相同

5.每張觀察床、牙科綜合治療椅至少配備1.03名相關(guān)專業(yè)衛(wèi)生技1、《美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療美容科（室）基本標(biāo)準(zhǔn)（試

術(shù)人員，行、2002）》（簡(jiǎn)稱《2002版》）

6.每張觀察床、牙科綜合治療椅至少配備0.4名護(hù)士。2、國家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》

1994年版中“醫(yī)療美容門診部”、“診所”基本

標(biāo)準(zhǔn)部分內(nèi)容作了修改并于2017年6月下發(fā)。

【A】符合1.臨床科室主任具有副高及以上職稱＞50%。1.核查所有從業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格證書，核對(duì)人

“B”，并2.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者＞20%。員學(xué)歷、職稱情況。

3.具有護(hù)師資格以上的護(hù)士1名。

22.組織機(jī)構(gòu)2.【C】1.組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置及其崗位職責(zé)，機(jī)構(gòu)及科室命名規(guī)范。1.查看門診部組織機(jī)構(gòu)（科室及職能部門等）

的職責(zé)和責(zé)3.2.規(guī)章制度設(shè)置相關(guān)文件。

任寫入機(jī)構(gòu)4.3.機(jī)構(gòu)必須設(shè)置相應(yīng)專業(yè)管理委員會(huì)，保障醫(yī)療安全、醫(yī)務(wù)人員2.查看規(guī)章制度和科室設(shè)置的崗位職責(zé)。

章程、規(guī)章5.和患者權(quán)益。3.查看建立相應(yīng)專業(yè)委員會(huì)文件和人員結(jié)構(gòu)

制度和建立組成。

4.現(xiàn)場(chǎng)抽查10名員工到崗情況。

1

相應(yīng)專業(yè)委6.【B】1.門診部感染控制寫成書面文件。1.有《門診部感染控制管理辦法》；

員會(huì)。符合“C”，2.門診部質(zhì)量管理寫成書面文件。2.有《門診部質(zhì)量管理辦法》。

并3.績(jī)效評(píng)價(jià)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)寫成書面文件。3.有門診部績(jī)效考核與評(píng)價(jià)的相關(guān)規(guī)定，查

7.閱考核記錄。

8.

9.【A】1.有全員定期（至少每年1次）開展醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制1.查閱門診部的法規(guī)、管理制度、質(zhì)量管理、

符合“B”，度、質(zhì)量管理、崗位職責(zé)培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。崗位職責(zé)等培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)資料（書籍或影

并2.職工熟悉相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和崗位職責(zé)。像資料）；

10.2.抽查5名員工對(duì)法規(guī)、管理制度、質(zhì)量管

理、崗位職責(zé)的了解情況。

33.建立醫(yī)療【C】1.根據(jù)科室人員結(jié)構(gòu)的具體情況，制訂“三基”、或美學(xué)、心理1.抽查2個(gè)科室人員組成，核查培訓(xùn)計(jì)劃是

衛(wèi)生專業(yè)技學(xué)、社會(huì)學(xué)、人文醫(yī)學(xué)培訓(xùn)相適宜的培訓(xùn)目標(biāo)、計(jì)劃、措施，組否符合人員需求；

術(shù)人員的織實(shí)施。2.查閱有關(guān)文件和培訓(xùn)記錄，抽2個(gè)科室各1

“三基”培2.有崗前培訓(xùn)制度和梯隊(duì)建設(shè)有規(guī)劃、有措施并落實(shí)，崗前培訓(xùn)、人，了解住院醫(yī)師培訓(xùn)情況。

訓(xùn)考核制住院醫(yī)師培訓(xùn)率（含在崗培訓(xùn)）達(dá)到100%。

度，落實(shí)執(zhí)【B】符合1.按國家，省衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)要求進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育、規(guī)范培1.抽查5名專業(yè)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育證書。

業(yè)人員崗前“C”，并訓(xùn)，有相應(yīng)證明文件。

及在崗繼續(xù)【A】符合1.制定繼續(xù)教育規(guī)劃，有經(jīng)費(fèi)預(yù)算并落實(shí)。1.查看財(cái)物報(bào)表，繼續(xù)教育投入情況。

醫(yī)學(xué)教育。“B”，并

44.嚴(yán)格執(zhí)行【C】1.按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國1.抽查門診部財(cái)務(wù)制度3條款，是否參照《會(huì)

國家財(cái)務(wù)制家《企業(yè)所得稅法（2017）》、《個(gè)人所得稅法（2018）》有關(guān)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制

度及價(jià)格政規(guī)定，建立財(cái)務(wù)制度。度》和《中華人民共和國企業(yè)所得稅法

策，醫(yī)療服（細(xì)化：人員資質(zhì)、財(cái)會(huì)制度、合理設(shè)崗、價(jià)格公示、所得稅等）（2017）》（修訂版）、《中華人民共和國

務(wù)收費(fèi)和藥2.實(shí)行價(jià)格公示制，在門診部顯著位置設(shè)置公示欄對(duì)價(jià)格進(jìn)行公個(gè)人所得稅法（2018）》（修訂版）；

品價(jià)格公示。2.實(shí)地查看門診部?jī)r(jià)格公示情況。

開、透明?！綛】符合1.患者出院時(shí)，提供費(fèi)用發(fā)票。1.抽查2名患者出院費(fèi)用發(fā)票。

“C”，并

【A】符合1.設(shè)立投訴管理部門，及時(shí)處理患者對(duì)違規(guī)收費(fèi)的投訴，及時(shí)改1.實(shí)地查看投訴管理部門；

“B”，并進(jìn).2.查閱近1年物價(jià)投訴資料，核查改進(jìn)情況。

2

55.制定突發(fā)【C】1.在中長期發(fā)展規(guī)劃中有應(yīng)急預(yù)案，包括水災(zāi)，火災(zāi)，地震，突1.查閱有關(guān)材料。重點(diǎn)查閱危、急、重病人

事件應(yīng)急管發(fā)性公共衛(wèi)生事件，危、急、重病人搶救等.搶救應(yīng)急預(yù)案。（過敏性休克、急性大失血、

理預(yù)案，并預(yù)案內(nèi)容應(yīng)包括：組織領(lǐng)導(dǎo)、事件分級(jí)、應(yīng)急響應(yīng)流程、報(bào)告窒息、麻醉意外、中毒反應(yīng)等）。

進(jìn)行演練。程序、專業(yè)隊(duì)伍等內(nèi)容。2.抽查醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)蘇操作。至少1名門

診部?jī)?nèi)非醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)蘇操作。

【B】符合1.醫(yī)務(wù)人員熟練掌握預(yù)案有關(guān)內(nèi)容和處理程序。1.提問2名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)內(nèi)容。

“C”，并

【A】符合1.定期組織醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)突發(fā)事件演練。1.查閱突發(fā)事件演練記錄及相關(guān)資料。

“B”，并

66.后勤保障【C】1.后勤保障規(guī)章制度寫入文件，管理組織健全，分工明確；人員1.查閱有關(guān)臺(tái)賬材料；

滿足門診部熟悉相關(guān)制度和職責(zé).2.查看記錄，實(shí)地查看和隨機(jī)抽查4種后勤

服務(wù)流程需2.水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足門診部運(yùn)行需要。物品供應(yīng)；

要。3.后勤能為臨床提供衛(wèi)生保潔和物流配送服務(wù)，有服務(wù)流程規(guī)范，3.查閱后勤物資服務(wù)流程，實(shí)地考察后勤物

滿足醫(yī)療服務(wù)需要，各種標(biāo)識(shí)清晰.資標(biāo)示。

【B】符合1.后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。1.抽查2名后勤技術(shù)人員從業(yè)資格證書。

“C”，并

【A】符合1.門診部職能部門應(yīng)每季度至少監(jiān)測(cè)1次，并記錄備查。1.查閱記錄。

“B”，并

77.開展業(yè)務(wù)【C】1.年門診、住院（觀察）人次檔案資料（總?cè)舜螖?shù)以下同）1.查看近2-3年（評(píng)價(jià)周期內(nèi)）年度門診日

業(yè)績(jī)情況，2.2年治療人次檔案資料。志、病案室病歷統(tǒng)計(jì)資料。

建立特色專其中：2.查看近2-3年（評(píng)價(jià)周期內(nèi)）年度手術(shù)、

科及醫(yī)師技⑴手術(shù)人次數(shù)。非手術(shù)登記簿（提供年度統(tǒng)計(jì)數(shù)）。

術(shù)檔案門手術(shù)人次；3.查看設(shè)置特色病種（或/和特色?？疲┪募?/p>

住院（觀察）手術(shù)人次；及相關(guān)材料。

⑵非手術(shù)（激光、注射、針灸等）人次數(shù)。

3.建立特色病種（或/和特色專科）。

3

【B】1.診療人次年增長：1.查看近2-3年年度門診日志、病案室病歷

符合“C”，①門診：統(tǒng)計(jì)資料。

并門診手術(shù)人次年增長率，2.查看近2-3年年度手術(shù)、非手術(shù)統(tǒng)計(jì)資料

非手術(shù)人次年增長率。（提供登記簿備查）。

②住院觀察：3.查看近2-3年年度特色病種（或/和特色專

住院人次年增長率，科）診治人次資料。

手術(shù)人次年增長率。4.隨機(jī)抽查2份病歷檔案的完整性。

或:③經(jīng)濟(jì)收入年增長率。

注：在評(píng)價(jià)第“3.”點(diǎn)時(shí)，可以不評(píng)價(jià)第“1.”和“2.”點(diǎn)；同

樣，在評(píng)價(jià)第“1.”和“2.”點(diǎn)時(shí)可以不評(píng)價(jià)第“3.”點(diǎn)；允許

參評(píng)單位自由選擇。

2.特色專科及特色病種診治人次年增長率。

3.建立完整的病歷檔案資料。

【A】1.二級(jí)手術(shù)年度完成100例。1.查看屬地衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)的《許可

符合“B”，2.建立醫(yī)療美容執(zhí)業(yè)醫(yī)師個(gè)人開展病種病例、技術(shù)、手術(shù)分級(jí)管證》臨床及醫(yī)技科室設(shè)置文件。

并理檔案資料。2.查看手術(shù)登記簿，查看二級(jí)手術(shù)統(tǒng)計(jì)資料

注：二級(jí)手術(shù)：《醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目分級(jí)管理目錄》美容外科二（提供年度統(tǒng)計(jì)數(shù)字及其它資料）。

級(jí)手術(shù)項(xiàng)目。3.查看執(zhí)業(yè)醫(yī)師個(gè)人資格證書資料，技術(shù)檔

案（含手術(shù)、激光病例治療等）資料。

二患者安全

序評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)方法

號(hào)CBA各條款

（一）確立查對(duì)制度、識(shí)別患者身份。

81.對(duì)就診患【C】1.對(duì)門診就診和住院觀察患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院1.查閱患者身份標(biāo)示有關(guān)制度，并實(shí)地考察

者施行唯一范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。之行情況。

標(biāo)識(shí)（身份【B】符合1.對(duì)就診患者住院觀察病歷實(shí)行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用身份證號(hào)1.抽查2名患者。

證號(hào)碼、病“C”，并碼或病歷號(hào)等。

歷號(hào)等）管【A】符合1.對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門（手1.抽查手術(shù)室條碼使用情況。

理。“B”，并術(shù)室）使用條碼管理。手術(shù)科室、重點(diǎn)手術(shù)室病區(qū).

92.在診療活【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)1.查閱有關(guān)文件和記錄；

動(dòng)中，嚴(yán)格時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。2.提問2名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)問題。

4

執(zhí)行“查對(duì)2.核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

制度”，至3.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年

少同時(shí)使用月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯

姓名、年齡一依據(jù)）。

兩項(xiàng)等項(xiàng)目4.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

核對(duì)患者身【B】符合1.各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。1.查閱“查對(duì)制度”；

份，確保對(duì)“C”，并2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措2.查閱職能部門工作記錄。

正確的患者施。

實(shí)施正確的【A】符合1.查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)。1.抽查2名工作人員執(zhí)行情況。

操作。“B”，并

103.完善關(guān)鍵【C】1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其病房、手術(shù)室1.查看轉(zhuǎn)科交接登記制度和措施制定情況。

流程（手術(shù)之間的轉(zhuǎn)接。

室、病房）【B】符合1.重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。1.查看手術(shù)室、手術(shù)（麻醉）與病房之間等

的患者識(shí)別“C”，并流程中識(shí)別患者身份的措施、交接程序和記

措施，健全錄。

轉(zhuǎn)科交接登【A】符合1.相關(guān)職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查情況，有改進(jìn)措施。1.查閱各職能部門督導(dǎo)檢查記錄，并抽取其

記制度?！癇”，并中1項(xiàng)，了解整改情況。

114.使用“腕【C】1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度1.查看“腕帶”制度。

帶”作為識(shí)規(guī)定。

別患者身份【B】符合1.至少在手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。1.抽查手術(shù)室執(zhí)行情況。

的標(biāo)識(shí)?！癈”，并

【A】符合1.正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。1.查閱手術(shù)室督導(dǎo)檢查記錄，并抽取其中1

“B”，并份記錄，了解整改情況。

（二）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。

121.按規(guī)定開【C】1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。1.查閱有關(guān)文件。

具完整的醫(yī)2.對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。

囑或處方?！綛】符合1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措1.查閱記錄，并抽取其中1份記錄，了解整

“C”，并施改情況。

【A】符合1.醫(yī)囑、處方合格率達(dá)到100%。1.抽查10張不同給藥途徑（口服、肌注、靜

“B”，并脈等）的處方和10份出（?。┰横t(yī)囑。

132.有緊急情【C】1.有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。1.查閱相關(guān)文件。

5

況下下達(dá)口

頭醫(yī)囑的相【B】符合1.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)1.抽查2份醫(yī)囑記錄。

關(guān)制度與流“C”，并行。

程。2.下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。

【A】符合1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措1.查閱記錄，并抽取其中1份記錄，了解整

“B”，并施。改情況。

（三）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

141.有手術(shù)患【C】1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。1.查閱記錄。

者術(shù)前準(zhǔn)備2.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以及履

的相關(guān)管理行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑.

制度?！綛】符合1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措1.查閱督導(dǎo)記錄，抽取1份記錄，了解整改

“C”，并施。情況。

【A】符合1.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%。1.抽查5份有相關(guān)手術(shù)記錄病歷（查看醫(yī)患

“B”，并溝通、病情知情同意書和手術(shù)同意書、術(shù)前

檢查、病情與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等）

152.有手術(shù)部【C】1.有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。1.查閱記錄，并現(xiàn)場(chǎng)查看。

位識(shí)別標(biāo)示2.對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）多平面部2.訪問手術(shù)患者

相關(guān)制度與位的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。

流程。3.對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的

規(guī)定。

4.患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。

【B】符合1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措1.查閱記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。

“C”，并施。

【A】符合1.涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。1.抽查3份手術(shù)記錄。

“B”，并

153.有手術(shù)安【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。1.查閱文件，抽查手術(shù)科室各2份病歷，了

全核查與手2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。解擇期手術(shù)管理規(guī)范或制度落實(shí)情況。

術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者2.詢問相關(guān)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等人

制度與流身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、員知曉情況。抽查病歷，了解手術(shù)安全核查

程。手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、制度落實(shí)情況。

靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血3.抽查《手術(shù)安全核查表》2份

6

情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年

齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手

術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻

醉醫(yī)師報(bào)告。

第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性

別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)

用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，

確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

3.準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手

術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部

位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。

4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。

【B】符合1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措1.查閱督導(dǎo)記錄，抽取1份記錄，了解整改

“C”，并施。情況。

【A】符合1.手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%.1.抽查5份病歷中手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

“B”，并評(píng)估記錄。

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施，落實(shí)門診部感染控制的基本要求。

171、按照手【C】1.根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（衛(wèi)通﹝2009﹞10號(hào)）有手部衛(wèi)1.查閱文件。

衛(wèi)生規(guī)范，生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2.現(xiàn)場(chǎng)查看手衛(wèi)生設(shè)備、設(shè)施、標(biāo)示、宣教、

正確配置有2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生指引。

效、便捷的3.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）3、現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)室手衛(wèi)生標(biāo)示及外科洗手操

手衛(wèi)生設(shè)備的宣教、圖示、指引。作指引。

和設(shè)施（為4.對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。4.現(xiàn)場(chǎng)查看培訓(xùn)資料。

執(zhí)行手衛(wèi)生【B】符合1.職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總1.手衛(wèi)生檢查督導(dǎo)活動(dòng)記錄，抽取1份記錄，

提供必需的“C”，并結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.暗訪4人手衛(wèi)生執(zhí)行情況。抽查2名醫(yī)務(wù)

保障與有效2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)95%。人員現(xiàn)場(chǎng)洗手。

的監(jiān)管措施【A】符合1.不斷提高洗手正確率，洗手正確率達(dá)95%。1.抽查5名醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)洗手。

-診所沿用）。“B”，并2.手術(shù)室重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100%。2.抽查手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)科室醫(yī)生各1名外

2、醫(yī)務(wù)人科洗手。

員在臨床診

7

療活動(dòng)中應(yīng)

嚴(yán)格遵循手

衛(wèi)生相關(guān)要

求（手清潔、

手消毒、外

科洗手操作

規(guī)程等）。

（五）醫(yī)療糾紛的預(yù)防與處理。

181.貫徹落實(shí)【C】1.制定本機(jī)構(gòu)“醫(yī)療糾紛處置管理辦法（規(guī)定）”；以文件形式1.查看文件及“醫(yī)療糾紛處置管理辦法（規(guī)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置專門負(fù)責(zé)投訴的職能管理部門或指定專門部門負(fù)責(zé)，明確職定）”材料。

投訴管理辦責(zé)并落實(shí)。2.查看律師聘用協(xié)議及資質(zhì)。

法》衛(wèi)健委辦法內(nèi)容包含：①醫(yī)療糾紛范圍界定、分類（包括有效和無效，3.查看投訴、醫(yī)患溝通接待室。

令[2019]3一般和重大，全責(zé)和部分責(zé)任、合議等）；②投訴管理制度（接

號(hào)，實(shí)行“首待、調(diào)查、處理時(shí)限規(guī)定，經(jīng)濟(jì)賠償額度）及處理工作流程；以

訴負(fù)責(zé)制”。及發(fā)生糾紛（醫(yī)療事故）的相關(guān)科室和個(gè)人處罰規(guī)定，及進(jìn)行調(diào)

解、司法訴訟等工作流程。

2.聘請(qǐng)律師為法律顧問、提供法律支持。

3.有配置基本設(shè)施的投訴接待室（錄音錄像）。

【B】符合1.每季度開展對(duì)醫(yī)護(hù)人員多種形式醫(yī)療、護(hù)理安全教育（含醫(yī)療1.查看教育與培訓(xùn)臺(tái)賬記錄（教材、師資、

“C”，并護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)規(guī)定、技術(shù)規(guī)范等）和培訓(xùn)（結(jié)合門診部實(shí)際發(fā)生參加人員、影像等）資料。

的醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行總結(jié)、分析、結(jié)局）。2.抽查醫(yī)護(hù)人員5名，了解是否按規(guī)定開展

2.醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療護(hù)理安全教育和培訓(xùn)知曉率100%。醫(yī)護(hù)安全教育和培訓(xùn)工作。

3.專職人員對(duì)“醫(yī)療糾紛處置管理辦法（規(guī)定）”知曉率在100%。3.提問1名醫(yī)療糾紛專職處理人員。

【A】符合1.職能部門定期每年至少1次對(duì)實(shí)施“醫(yī)療糾紛處置管理辦法（規(guī)1.查看職能部門臺(tái)賬記錄資料。

“B”，并定）”工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.查看醫(yī)療糾紛個(gè)案檔案資料。

（六）特殊藥物的管理，提高用藥安全。

191.嚴(yán)格執(zhí)行【C】1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制1.查看資料，抽查4份使用藥物的運(yùn)行記錄。

麻醉藥品、毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。2.抽查2名醫(yī)務(wù)人員。

精神藥品、2.有麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)

醫(yī)療用毒性品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定.

藥品及藥品3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。

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類易制毒化【B】符合1.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化1.每類藥物抽查1種。

學(xué)品等特殊“C”，并學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定。

藥品的特殊2.符合率100%。

管理藥品的【A】符合1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措1.設(shè)立合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。

使用與管理“B”，并施。2.有檢查記錄和查看整改情況。

規(guī)章制度。

202.有高濃度【C】1.對(duì)高濃度電解質(zhì)等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法1.查看文件。

電解質(zhì)、聽的規(guī)定。2.現(xiàn)場(chǎng)考察。

似、看似等2.對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放3.抽查2名員工。

易混淆的藥有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”。

品貯存與識(shí)3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。

別要求?！綛】符合1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措1.查看記錄和整改情況。

“C”，并施.

【A】符合1.對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全1.抽查2種藥品。

“B”，并院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%。

213.處方用藥【C】1.所有處方或用藥與治療醫(yī)囑，由門診部方聘用執(zhí)業(yè)醫(yī)師下達(dá)醫(yī)1.抽查相關(guān)制度、程序、規(guī)范、預(yù)案。

與治療醫(yī)囑指令，護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)并執(zhí)行簽名程序（醫(yī)囑不得涂改）。2.抽查處方和出（住）院病歷各10份，查看

囑，由門診2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)處方和（臨時(shí)、長期）醫(yī)囑的合格率。

部方聘用執(zhí)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，

業(yè)醫(yī)師下達(dá)確保給藥安全。

醫(yī)囑指令，3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌（有

執(zhí)業(yè)護(hù)士認(rèn)藥物配伍禁忌表），按藥品說明書應(yīng)用。

真執(zhí)行、嚴(yán)4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)、藥物過敏等應(yīng)急

格的核對(duì)并預(yù)案。

執(zhí)行者簽名5.正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%。

程序。【B】符合1.建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)1.查看藥品監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。

“C”，并告并記錄。2.抽查2名醫(yī)護(hù)人員。

2.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信3.查看記錄和整改情況。

息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。

3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措

施。

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【A】符合1.正確執(zhí)行核對(duì)程序達(dá)到100%。1.抽查處方、醫(yī)囑各10份。

“B”，并

（七）臨床“危急值”報(bào)告制度。

221.根據(jù)門【C】1.有臨床常用危急值報(bào)告制度與工作流程。1.查閱常用“危急值”報(bào)告制度。

診部實(shí)際情2.醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查、2.查院危急值項(xiàng)目。

況確定常用血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有常用“危急值”項(xiàng)目表。3.詢問手術(shù)室2名醫(yī)師對(duì)危急值掌握情況。

“危急值”3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。

項(xiàng)目，建立【B】符合1.根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作1.有關(guān)科室“危急值”報(bào)告記錄，與病區(qū)患

“危急值”“C”，并流程及項(xiàng)目表。者“危急值”記錄核對(duì)，了解“危急值”報(bào)

管理制度與告記錄是否完整。

工作流程?！続】符合1.職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效1.查危急值項(xiàng)目的質(zhì)控記錄。

“B”，并性進(jìn)行評(píng)估。

（八）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。

231.對(duì)患者進(jìn)【C】1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。1.查閱有關(guān)材料.

行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)2．對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，2.查看醫(yī)療區(qū)域易滑區(qū)域、危險(xiǎn)區(qū)域標(biāo)識(shí)情

估，主動(dòng)向并在病歷中記錄。況等。

高?；颊吒?.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。3.提問2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)措施及報(bào)告知曉情況。

知跌倒、墜4.門診部環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面

床風(fēng)險(xiǎn)，采防滑。

取有效措施5.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。

防止意外事6.有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作

件的發(fā)生。流程。

2.有患者跌【B】符合1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集。1.查看質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)記錄。

倒、墜床等“C”，并2.有患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)、分析，及完善的防范措2.查看意外事件總結(jié)、分析、整改防范措施

意外事件報(bào)施。等書面文字記錄。

告制度、處3.員工對(duì)患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥3.提問10名醫(yī)護(hù)人員，了解知曉率。

置預(yù)案與工95%。

作流程?！続】符合1.高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率合格率90%。1.抽查10份風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告。

“B”，并

（九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

241.有主動(dòng)報(bào)【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。1.查看資料和登記表。

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告醫(yī)療安全2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。2.查看教育培訓(xùn)記錄。

（不良）事3.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。3.查看是否建立不良事件應(yīng)急通道。

件的制度與4.醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。4.抽查10名醫(yī)務(wù)人員

工作流程?！綛】符合1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件，有指定部1.現(xiàn)場(chǎng)查看負(fù)責(zé)部門，及上報(bào)流程。

注：沒有建立“C”，并門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。2.抽查10名門診部職工。

信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)2.對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。

的機(jī)構(gòu)，專家3.全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度率100%。

根據(jù)實(shí)際情況【A】符合1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。1.現(xiàn)場(chǎng)查看網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

參照傳統(tǒng)的“B”，并2.持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)2.查閱記錄，查看整改情況。

“報(bào)告制度”率。

進(jìn)行評(píng)價(jià)

252.定期分析【C】1.定期分析安全信息。1.查看分析資料。

醫(yī)療安全信2.對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。

息，利用信【B】符合1.利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。1.查看整改記錄。

息資源改進(jìn)“C”，并

醫(yī)療安全管【A】1.對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。1.現(xiàn)場(chǎng)查看整改情況。

理。符合“B”，

并

（十）患者參與醫(yī)療安全。

261.針對(duì)患者【C】1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)1.查看有關(guān)規(guī)定文件；

疾病診療，定。2.查看住院觀察病區(qū)或門診部組織患者參與

為患者及親醫(yī)療安全活動(dòng)的記錄資料。

屬提供相關(guān)【B】符合1.針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出1.查看宣傳資料。

的健康教“C”，并供選擇的診療方案。2.抽查2名患者了解情況。

2.宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如告知在就診時(shí)提供真實(shí)

育，協(xié)助患

病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

者對(duì)診療方

【A】符合1.查看記錄及整改情況。

案做出正確