《醫(yī)療美容機構(gòu)評價標準實施細則-診所標準》 （2021 年版）

《醫(yī)療美容機構(gòu)評價標準實施細則--診所標準》

（2021年版）

一、診所管理

序評價標準

評價內(nèi)容評價方法

號CBA各條款

11.診所定位【C】1.診所正式執(zhí)業(yè)二年以上。1.查閱《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》

明確、規(guī)模2.制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并實施。2.查閱診所發(fā)展規(guī)劃，抽查評審時間以前的

適宜。規(guī)劃內(nèi)容執(zhí)行情況。

【B】符合1.美容治療床2張以上。1.核查診所床位數(shù)；

“C”，并2.手術(shù)床1張及觀察床1張，或牙科綜合治療椅1張。2.診所床位擴增有行政部門批準文件；

3.美容外科、美容皮膚科、美容牙科、美容中醫(yī)科4個臨床科目3.查閱診所崗位設(shè)置有關(guān)文件。

中設(shè)置不超過2個科目。注：【A】內(nèi)容相同

4.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位≥診所崗位總量的50%。1、《美容醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療美容科（室）基本標準

（試行、2002）》（簡稱《2002版》）

2、國家衛(wèi)生計生委對《醫(yī)療機構(gòu)基本標準(試

行)》1994年版中“醫(yī)療美容門診部”、“診

所”基本標準部分內(nèi)容作了修改并于2017年6

月下發(fā)。

【A】符合1.2名臨床科室主治醫(yī)師或者1名副主任醫(yī)師。1.核查所有從業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格證書，核對人

“B”，并2.至少2名護士，具有護師資格以上的護士1名。員學(xué)歷、職稱情況。

22.組織機構(gòu)【C】1.組織機構(gòu)的設(shè)置及其崗位職責，機構(gòu)及科室命名規(guī)范。1.查看診所組織機構(gòu)（科室等）設(shè)置相關(guān)文

的職責和責2.有規(guī)章制度。件。

任寫入機構(gòu)3.設(shè)置相應(yīng)專業(yè)小組或指定專人負責，保障醫(yī)療安全、醫(yī)務(wù)人員2.查看規(guī)章制度和科室設(shè)置的崗位職責。

章程、規(guī)章和患者權(quán)益。3.查看建立相應(yīng)專業(yè)管理小組或指定專人

制度和建立負責文件和人員結(jié)構(gòu)組成。

相應(yīng)專業(yè)小【B】符合1.診所感染控制寫成書面文件。1.有《診所感染控制管理規(guī)定》。有《診所

組。“C”，并2.診所醫(yī)療質(zhì)量管理寫成書面文件.醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定》。

3.績效評價及相關(guān)標準寫成書面文件。2.有診所績效考核與評價的相關(guān)規(guī)定，查閱

考核記錄。

【A】符合1.有全員定期（至少每年1次）開展醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制1.查閱法規(guī)、管理制度、質(zhì)量管理、崗位職

1

“B”，并度、崗位職責培訓(xùn)計劃并實施。責等培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)資料（書籍或影像資

2.職工熟悉相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和崗位職責。料）；

2.抽查員工對法規(guī)、管理制度、質(zhì)量管理、

崗位職責的了解情況。

33.建立醫(yī)療【C】1.根據(jù)科室人員結(jié)構(gòu)的具體情況，制訂“三基”、或美學(xué)、心理1.抽查診所人員組成，核查培訓(xùn)計劃是否符

衛(wèi)生專業(yè)技學(xué)、社會學(xué)、人文醫(yī)學(xué)培訓(xùn)相適宜的培訓(xùn)目標、計劃、措施，組合人員需求；

術(shù)人員的織實施。2.查閱有關(guān)文件和培訓(xùn)記錄，抽1人，了解

“三基”培2.有崗前培訓(xùn)制度和人才組成合理、有措施并落實，崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師培訓(xùn)情況。

訓(xùn)考核制住院醫(yī)師培訓(xùn)率（含在崗培訓(xùn)）達到100%。

度，落實執(zhí)【B】符合1.按國家，省衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)要求進行醫(yī)學(xué)教育、規(guī)范培1.抽查2名專業(yè)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育證書。

業(yè)人員崗前“C”，并訓(xùn)，有相應(yīng)證明文件。

及在崗繼續(xù)【A】符合1.制定繼續(xù)教育規(guī)劃，有經(jīng)費預(yù)算并落實。1.查看財物報表，繼續(xù)教育投入情況。

醫(yī)學(xué)教育?！癇”，并

44.后勤保障【C】1.后勤保障規(guī)章制度寫入文件，管理組織健全（或指定專職人員1.查閱有關(guān)材料；

滿足診所服負責），分工明確；人員熟悉相關(guān)制度和職責。2.查看記錄，實地查看和隨機抽查4種后勤

務(wù)流程需2.水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足診所運行需要。物品供應(yīng).

要?！綛】符合1.后勤能為臨床提供衛(wèi)生保潔和物流配送服務(wù)，有服務(wù)流程規(guī)范，1.查閱后勤物資服務(wù)流程，實地考察后勤物

“C”，并滿足醫(yī)療服務(wù)需要，各種標識清晰。資標示。

【A】符合1.診所職能部門應(yīng)每季度至少監(jiān)測1次，并記錄備查。1.查閱記錄。

“B”，

55.開展業(yè)務(wù)【C】1.科室設(shè)置規(guī)范。1.查看屬地衛(wèi)生行政部門批準的《許可證》，

業(yè)績情況，2.年門診就診、門診觀察人次檔案資料（總?cè)舜螖?shù)，以下同）；及機構(gòu)科室設(shè)置文件。

建立特色專3.年治療人次檔案資料。2.查看近2-3年（評價周期內(nèi)）年度門診日

科及醫(yī)師技其中：志、病歷（住院觀察）統(tǒng)計資料；年度手術(shù)、

術(shù)檔案⑴年門診、門診觀察手術(shù)人次數(shù)；非手術(shù)治療登記簿（提供年度統(tǒng)計數(shù)）。

⑵年非手術(shù)治療（激光、注射、針灸等）人次數(shù)。

【B】1.診療人次年增長：1.查看近2-3年年度門診日志、病歷（住院

符合“C”，⑴門診就診及觀察人次年增長率；觀察）統(tǒng)計資料；年度手術(shù)、非手術(shù)治療統(tǒng)

并⑵門診手術(shù)及非手術(shù)人次年增長率。計資料（提供登記簿備查）。

或：⑶經(jīng)濟收入年增長率，2.查看設(shè)置特色病種（專科）文件及相關(guān)材

2

注：在評價第“1.”中“⑴與⑵”時，可以不評價第“⑶”點；料。

同樣，在評價第“⑶”點時，可以不評價第“⑴與⑵”點；允許3.隨機抽查1份病歷（含特色病種）檔案的

參評單位自由選擇。完整性。

2.特色專科或特色病種診治年增長率。

3.建立完整的病歷檔案資料。

【A】1.特色病種（專科）診治年增長率1.查看近2-3年年度特色病種（?？疲┰\治

符合“B”，或：特色病種（?？疲ｍ椺t(yī)療收入年增長率。人次資料（提供年度統(tǒng)計數(shù)字及其它資料）。

并2.建立醫(yī)療美容執(zhí)業(yè)醫(yī)師個人開展病種病例、技術(shù)、手術(shù)分級管2.查看執(zhí)業(yè)醫(yī)師個人資格證書資料，技術(shù)檔

理檔案資料。案（含手術(shù)、非手治療病例等）資料。

二患者安全

序評價標準

評價內(nèi)容評價方法

號CBA各條款

（一）確立查對制度、識別患者身份。

61.對就診患【C】1.對門診就診和門診觀察患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全診1.查閱患者身份標示有關(guān)制度，并實地考察

者施行唯一所范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。之行情況。

標識（身份【B】符合1.對就診患者門診（觀察）病歷實行唯一標識管理，如使用身份1.抽查1名患者。

證號碼、病“C”，并證號碼或病歷號等。

歷號等）管【A】符合1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（手1.抽查手術(shù)室條碼使用情況。

理?！癇”，并術(shù)室）使用條碼管理。手術(shù)科室、重點手術(shù)室病區(qū)。

72.在診療活【C】1.有標本采集、給藥（或血制品）、發(fā)放特殊飲食、診療活動時1.查閱有關(guān)文件和記錄.

動中，嚴格患者身份確認的制度、方法和核對程序。

執(zhí)行“查對2.核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

制度”，至3.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年

少同時使用月、年齡、病歷號、觀察床號等（禁止僅以房間或觀察床號作為

姓名、年齡識別的唯一依據(jù)）。

兩項等項目4.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責。

核對患者身【B】符合1.嚴格執(zhí)行查對制度。1.查閱“查對制度”；

份，確保對“C”，并2.職能部門或指定專人負責對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、2.查閱職能部門或指定專人負責工作記錄。

正確的患者反饋，有改進措施。

3

實施正確的【A】符合1.查對方法正確，診療活動中查對制度落實。1.抽查1名工作人員執(zhí)行情況。

操作?！癇”，并

（二）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。

81.按規(guī)定開【C】1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。1.查閱有關(guān)文件。

具完整的醫(yī)2.對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。

囑或處方。【B】符合1.職能部門或指定專人負責對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、1.查閱記錄，并抽取其中1份記錄，了解整

“C”，并反饋，有改進措施。改情況。

【A】符合1.醫(yī)囑、處方合格率達到100%。1.抽查5張不同給藥途徑（口服、肌注、靜

“B”，并脈等）的處方和5份出（?。┰横t(yī)囑。

（三）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

91.有手術(shù)患【C】1.有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。1.查閱記錄。

者術(shù)前準備2.擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風險評估，以及履

的相關(guān)管理行知情同意手續(xù)后方可執(zhí)行手術(shù)醫(yī)囑。

制度。【B】符合1.職能部門或指定專人負責對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、1.查閱督導(dǎo)記錄，抽取1份記錄，了解整改

“C”，并反饋，有改進措施。情況。

【A】符合1.術(shù)前準備制度落實，執(zhí)行率100%。1.抽查5份有相關(guān)手術(shù)記錄病歷（查看醫(yī)患

“B”，并溝通、病情知情同意書和手術(shù)同意書、術(shù)前

檢查、病情與風險評估等）

102.有手術(shù)部【C】1.有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。1.查閱記錄，并現(xiàn)場查看。

位識別標示2.對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）多平面部2.訪問手術(shù)患者

相關(guān)制度與位的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。

流程。3.對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的

規(guī)定。

4.患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已標記手術(shù)部位；或手術(shù)開

始前進行手術(shù)部位標記，并經(jīng)核實確認。

【B】符合1.職能部門或指定專人負責對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、1.查閱記錄，抽取1份記錄，了解整改情況。

“C”，并反饋，有改進措施。

【A】符合1.涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率100%。1.抽查2份手術(shù)記錄。

“B”，并

113.有手術(shù)安【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。1.查閱文件，抽查手術(shù)科室各2份病歷，了

全核查與手2.實施“三步安全核查”，并正確記錄。解擇期手術(shù)管理規(guī)范或制度落實情況。

4

術(shù)風險評估第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者2.詢問相關(guān)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士等人

制度與流身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、員知曉情況。抽查病歷，了解手術(shù)安全核查

程。手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、制度落實情況。

靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血3.抽查《手術(shù)安全核查表》2份

情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年

齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手

術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻

醉醫(yī)師報告。

第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性

別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)

用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，

確認患者去向等內(nèi)容。

3.準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手

術(shù)風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部

位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。

4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。

【B】符合1.職能部門或指定專人負責對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、1.查閱督導(dǎo)記錄，抽取1份記錄，了解整改

“C”，并反饋，有改進措施。情況。

【A】符合1.手術(shù)核查、手術(shù)風險評估執(zhí)行率100%.1.抽查5份病歷中手術(shù)安全核查與手術(shù)風險

“B”，并評估記錄。

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施，落實診所感染控制的基本要求。

121、按照手【C】1.依據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（衛(wèi)通﹝2009﹞10號）有手部衛(wèi)1.查閱文件。

衛(wèi)生規(guī)范，生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。2.現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設(shè)備及設(shè)施。

正確配置有2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。

效、便捷的【B】符合1.職能部門或指定專人負責有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行1.手衛(wèi)生檢查督導(dǎo)活動記錄，抽取1份記錄，

手衛(wèi)生設(shè)備“C”，并督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。查看整改情況。

和設(shè)施（為【A】符合1.診所全員手衛(wèi)生嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度；1.暗訪手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

執(zhí)行手衛(wèi)生“B”，并2.全員手衛(wèi)生依從性≥95%。

提供必需的

保障與有效

5

的監(jiān)管措施

-診所沿用）。

2、醫(yī)務(wù)人

員在臨床診

療活動中應(yīng)

嚴格遵循手

衛(wèi)生相關(guān)要

求（手清潔、

手消毒、外

科洗手操作

規(guī)程等）。

（五）醫(yī)療糾紛的預(yù)防與處理。

131.妥善處理【C】1.依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)投訴管理辦法》（衛(wèi)健委令[2019]3號），制1.查看“規(guī)定”與“操作流程”資料。

醫(yī)療糾紛。定診所“醫(yī)療糾紛處置管理規(guī)定”及操作流程。2.提問1名醫(yī)療糾紛專職處理人員。

規(guī)定內(nèi)容應(yīng)包含：醫(yī)療糾紛范圍界定，有效和無效、全責和部

分責任分類，接待、處理時限規(guī)定，經(jīng)濟賠償額度，和個人處罰

規(guī)定，以及調(diào)解、司法訴訟等。

2.相關(guān)職能部門或?qū)Ｂ毴藛T負責，熟悉流程并履行相應(yīng)職責。

【B】符合1.對診所全員職工開展年度多種形式醫(yī)療安全教育.1.查看培訓(xùn)資料。

“C”，并

【A】符合1.相關(guān)職能部門或?qū)ｉT負責人對上述工作定期進行督導(dǎo)、檢查、1.查看職能部門或?qū)ｉT負責人的臺賬記錄

“B”，并總結(jié)、反饋，有改進措施。資料。

2.查看醫(yī)療糾紛個案檔案。

（六）特殊藥物的管理，提高用藥安全。

141.嚴格執(zhí)行【C】1.嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊藥品的1.查看資料，抽查3份使用藥物的運行記

麻醉藥品、使用管理制度。錄。

精神藥品、2.有麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊藥品的存放區(qū)2.抽查1名醫(yī)務(wù)人員。

醫(yī)療用毒性域、標識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。

藥品等特殊3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。

藥品的特殊【B】符合1.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊藥品的存放1.藥物抽查

管理與使用“C”，并區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定；

6

的規(guī)章制2.符合率達到100%。

度。【A】符合1.職能部門或指定專門負責人對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、1.設(shè)立合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)。

“B”，并反饋，有改進措施。2.有檢查記錄和查看整改情況。

152.有高濃度【C】1.對高濃度電解質(zhì)等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法1.查看文件。

電解質(zhì)、聽的規(guī)定。2.現(xiàn)場考察。

似、看似等2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放3.抽查2名員工。

易混淆的藥有明晰的“警示標識”。

品貯存與識3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。

別要求?！綛】符合1.職能部門或指定專人負責對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、1.查看記錄和整改情況。

“C”，并反饋，有改進措施。

【A】符合1.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全1.抽查1種藥品。

“B”，并院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%。

163.處方用【C】1.所有處方或用藥與治療醫(yī)囑，由診所方聘用執(zhí)業(yè)醫(yī)師下達醫(yī)囑1.抽查處方和留觀患者病歷各10份查看處

藥與治療醫(yī)指令，護士嚴格核對并執(zhí)行簽名程序（醫(yī)囑不得涂改）。方和醫(yī)囑合格率。

囑，由院方2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)

聘用執(zhí)業(yè)醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，

師下達醫(yī)囑確保給藥安全。

指令，執(zhí)業(yè)3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌（有

護士認真執(zhí)藥物配伍禁忌表），按藥品說明書應(yīng)用。

行、嚴格的4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)、藥物過敏等應(yīng)急

核對并執(zhí)行預(yù)案。

者簽名程5.正確執(zhí)行核對程序≥90%。

序。【B】符合1.建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報1.查看藥品監(jiān)測系統(tǒng)。

“C”，并告并記錄。2.抽查2名醫(yī)護人員。

2.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信3.查看記錄和整改情況。

息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。

3.職能部門或指定專人負責對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、

反饋，有改進措施。

【A】符合1.正確執(zhí)行核對程序達到100%。1.抽查處方、醫(yī)囑各10份。

“B”，并

7

（七）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

171.有主動【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。1.查看資料和登記表。

報告醫(yī)療安2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。2.查看教育培訓(xùn)記錄。

全（不良）3.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。3.查看是否建立不良事件應(yīng)急通道。

事件的制度4.抽查10名醫(yī)務(wù)人員

與工作流【B】符合1.有指定部門或?qū)Ｈ素撠熃y(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件，1.現(xiàn)場查看負責部門或?qū)Ｈ素撠煹墓ぷ髋_

程?！癈”，并有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。賬記錄資料及上報流程。

注：沒有建立2.對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。

信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)【A】符合1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。1.現(xiàn)場查看網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

的機構(gòu)，專家“B”，并2.持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報2.查閱記錄，查看整改情況。

根據(jù)實際情況

率。

參照傳統(tǒng)的

“報告制度”

進行評價

182.定期分析【C】1.定期分析安全信息。1.查看分析資料。

醫(yī)療安全信2.對重大不安全事件進行根本原因分析。

息，利用信【B】符合1.利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。51.查看整改記錄。

息資源改進“C”，并

醫(yī)療安全管【A】符合1.對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。1.現(xiàn)場查看整改情況。

理?！癇”，并

三醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

序評價標準

評價內(nèi)容評價方法

號CBA各條款

（一）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

191.依據(jù)《醫(yī)【C】1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，1.查看文件及落實情況。

療質(zhì)量管理2.并組織實施。

辦法【B】1.制度1：其中：1.查看以上制度。

（2016）》、符合“C”，①執(zhí)行查對制度.2.抽查2項制度及落實情況。

《醫(yī)療質(zhì)量并②病歷書寫基本規(guī)范與管理制度.

安全核心制③交接班制度.

度（2018）》、④有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

8

《關(guān)于提升2.制度2：其中：

社會辦醫(yī)療①疑難病例討論制度.

機構(gòu)管理能②會診制度.

力和醫(yī)療質(zhì)③危重患者搶救制度.

量安全水平④手術(shù)分級制度.

的通知⑤術(shù)前討論制度.

（2019）》⑥死亡病例討論制度.

規(guī)定與要⑦分級護理制度等.

求，制定醫(yī)⑧執(zhí)行告知制度.

療質(zhì)量管理⑨醫(yī)患溝通制度.

和持續(xù)改進【A】符合1.開展全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，每年至少2次。1.查看培訓(xùn)記錄。

方案并組織“B”，并

實施。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理

201.依據(jù)《醫(yī)【C】1.有診所級醫(yī)療技術(shù)臨床管理小組及其臨床科室管理小組。1.查閱文件、工作記錄。

療技術(shù)臨床2.有本診所能夠開展的醫(yī)療技術(shù)目錄。2.抽查2種技術(shù)項目檔案。

應(yīng)用管理辦3.有臨床醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)準入的管理制度。

法(2018》規(guī)4.醫(yī)療美容科及其二級科目依據(jù)《醫(yī)療美容項目分級管理目錄》

定，建立醫(yī)規(guī)定的項目開展診療活動。

療技術(shù)臨床5.不應(yīng)用國家衛(wèi)生健康委已禁止的醫(yī)療技術(shù)。

管理委員會【B】符合1.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點是新技術(shù)（新項目）臨床1.查閱文件。

及其臨床科“C”，并應(yīng)用項目。2.新技術(shù)、新項目工作記錄。

室管理小2.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。3抽查2份醫(yī)療技術(shù)管理檔案。

組，制定醫(yī)【A】符合職能部門或指定專人有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)1.查看記錄。

療技術(shù)管理“B”，并的開展、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。

制度，嚴格

實行臨床醫(yī)

療技術(shù)準入

管理，加強

臨床一般類

技術(shù)、新技

術(shù)（新項目）

的管理，嚴

格禁止類技

9

術(shù)應(yīng)用的管

理。

213.有新技術(shù)【C】1.有新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管1.查看相關(guān)文件。

準入與風險理程序。

管理制度，2.申請診療新技術(shù)準入，應(yīng)有保障患者安全措施和風險處置預(yù)案。

并落實?！綛】符合1.對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤1.抽查新開展醫(yī)療技術(shù)病歷和診所有關(guān)部

“C”，并管理與隨訪評價。門對開展的新技術(shù)評估記錄。

2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管2．抽查1份新技術(shù)檔案。

資料。

【A】符合1.職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)1.查看記錄

“B”，并中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。

（三）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

221.門診工【C】1.有門診管理制度并落實,1.查看文件，現(xiàn)場考察。

作醫(yī)療質(zhì)量2.有導(dǎo)診、分診等指示圖。2.抽查10份門診病歷。

管理與持續(xù)3.規(guī)范門診醫(yī)療文書；3.現(xiàn)場查看出診信息及導(dǎo)醫(yī)臺。

改進.4.有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

5.公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。提供咨詢服務(wù)，幫助

患者有效就診。

【B】符合1.?？漆t(yī)師負責評價與核準門診診療（檢查、藥物治療、手術(shù)治1.抽查1份門診病歷及醫(yī)師資格。

“C”，并療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。2.查看記錄。

2.有院內(nèi)會診管理制度與流程。

【A】符合1.有完整的門診質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效；1.抽查10份門診病歷。

“B”，并2.門診病歷規(guī)范率90%.

232．藥事質(zhì)量【C】1.依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定（2011年版）》有關(guān)規(guī)定、《關(guān)1.查診所文件和具體措施及近一年資料。

管理與持續(xù)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知（2017年）》的相關(guān)要2.檢查任職人員資格。

改進。求，設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會及若干相關(guān)的藥事管理小3.抽查1種特殊管理藥物。

組，職責明確，日常工作由藥學(xué)部門負責并有相應(yīng)工作制度。

2.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學(xué)專

業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

3.執(zhí)行“特殊藥品管”管理的有關(guān)規(guī)定.

【B】符合1.醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2004）》1.詢問了解藥品相關(guān)的技術(shù)事項管理部門。

“C”，并等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。2.查10份病歷，了解抗菌藥物分級管理規(guī)

定落實情況

10

【A】符合1.運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進工作。1.現(xiàn)場查看質(zhì)量管理工作運行流程。

“B”，并

243.診所感染【C】1.根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法（2006）》、1.查看文件，現(xiàn)場查看職能部門。

管理與持續(xù)《醫(yī)院感染管理制度（2011）》有關(guān)規(guī)定，制定并落實診所感染

改進。管理的各項規(guī)章制度。

2.根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和診所功能任務(wù)，建立完善的診所

感染管理組織體系。

3.診所感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。

【B】符合1.開展診所感染防控知識的培訓(xùn)與教育，每年至少2次。1.培訓(xùn)記錄。

“C”，并

【A】符合1.2年內(nèi)無重大診所內(nèi)感染暴發(fā)責任事件。1.查看衛(wèi)生部門記錄。

“B”，并

254.病歷（案）【C】1.設(shè)置病案部門或指定專人負責病案工作，從業(yè)人員有醫(yī)學(xué)或統(tǒng)1.查閱有關(guān)人員資料和培訓(xùn)記錄，有關(guān)規(guī)定

管理與持續(xù)計學(xué)背景。是否適宜，培訓(xùn)率是否達到100%。

改進。2.有病案工作制度和人員崗位職責，工作人員知曉本崗位職責和2.抽查5份門診或門診觀察病歷書寫質(zhì)量

履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。（包括疾病名稱診斷、手術(shù)、操作技術(shù)名稱

規(guī)范）。

3.核查負責人資質(zhì)。

注：疾病名稱、手術(shù)、操作技術(shù)名稱查找資

料請參閱“解讀”資料附件“法律法規(guī)規(guī)章

目錄”有關(guān)醫(yī)學(xué)名詞部分目錄。

【B】符合1.有人員培訓(xùn)的規(guī)劃，有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄.1.查看文件及培訓(xùn)記錄。

“C”，并2.持續(xù)改進病歷質(zhì)量。

【A】符合1.診所至少每季度對病歷質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，提出整改1.查看近2個季度病例質(zhì)量評價記錄，及整

“B”，并措施，改進病歷質(zhì)量。改情況。

265.護理質(zhì)量【C】1.依據(jù)《綜合分級護理指導(dǎo)原則（2009）》，制定符合診所實際1.查閱資料。

管理與持續(xù)的分級護理制度；或有臨床護理工作安全管理制度?；颍?.查看培訓(xùn)記錄。

改進。依據(jù)《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（2010）》、《護理專業(yè)醫(yī)療3.提問1名工作人員。

質(zhì)量控制指標（2020）》等（見【B】檔評價標準Ⅱ）有關(guān)規(guī)定，

制定“臨床護理工作安全管理制度”。注意：未實施“分級護理制度”的參評單位，

2.依據(jù)《護士條例》、《臨床護理實踐指南（2011版）》、《常按照第“1.”中的“或：…制定‘臨床護理

用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范（2009）》等文件要求及上述“分級護工作安全管理制度’”進行評價價評分；同

理制度”（或“臨床護理工作安全管理制度”），開展護理培訓(xùn)時，在第“2.”中按照“…文件要求及上述

11

工作，規(guī)范護理行為。‘臨床護理工作安全管理制度’，開展護理

3.遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。培訓(xùn)…”進行評價評分。

4.護理安全管理。

【B】符合一、評價標準Ⅰ：一、評價標準Ⅰ評價方法：

“C”，并1.依據(jù)《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標準（試行、2010）》開展1.查看優(yōu)質(zhì)護理方案。或：

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試