生殖內(nèi)分泌疾病課件

《婦產(chǎn)科學(xué)》

1第三十五章生殖內(nèi)分泌疾病

ReproductiveEndocrineDisorders

編者：謝幸（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院）2第三十五章生殖內(nèi)分泌疾病34分類56下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)靶細(xì)胞效應(yīng)異常卵巢不排卵7青春期功血在青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕軫SH呈持續(xù)低水平無(wú)促排卵性LH高峰形成不排卵8絕經(jīng)過(guò)渡期功血在絕經(jīng)過(guò)渡期：卵巢功能不斷衰退卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下卵泡發(fā)育受阻不能排卵9低水平雌激素維持在閾值水平雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無(wú)排卵間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長(zhǎng)內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長(zhǎng)卵泡退化閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度10111213141516臨床表現(xiàn)17181．病史192．體格檢查包括婦科檢查和全身檢查排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變203．輔助檢查213．輔助檢查223．輔助檢查23鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖器官腫瘤生殖器官感染24一般治療預(yù)防感染糾正貧血加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證休息25藥物治療-功血的一線治療261.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治療8小時(shí)內(nèi)見效，24～48小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血診斷271）聯(lián)合用藥口服避孕藥———青春期和生育年齡無(wú)排卵性功血復(fù)方低劑量避孕藥：出血量不太多的青春期和生育年齡功血患者，連續(xù)3～6個(gè)周期復(fù)方單相口服避孕藥急性大出血，且病情穩(wěn)定可在雌、孕激素聯(lián)合的基礎(chǔ)上，加用雄激素，可加速止血282）雌激素適應(yīng)證：用于急性大量出血者：大劑量間斷性少量長(zhǎng)期出血者：生理替代劑量禁忌證：存在血液高凝狀態(tài)者有血栓性疾病史的患者293）孕激素303）孕激素312.調(diào)整月經(jīng)周期321）雌、孕激素序貫法：51015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d332）雌、孕激素聯(lián)合法：適用于生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者或絕經(jīng)過(guò)渡期功血低劑量給藥，連服21日，一周為撤藥性出血間隔，連續(xù)3個(gè)周期為一個(gè)療程對(duì)停藥后仍未能建立正常月經(jīng)周期者，可重復(fù)上述聯(lián)合療法343）后半周期療法：適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個(gè)周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d353.促排卵青春期一般不提倡使用促排卵藥物有生育要求的無(wú)排卵不孕患者可針對(duì)病因采取促排卵3637排卵性月經(jīng)失調(diào)38黃體功能不足39發(fā)病機(jī)制卵泡期FSH缺乏LH脈沖峰值不高排卵峰后LH低脈沖缺陷卵巢發(fā)育不良神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂生理性因素高催乳激素血癥卵泡發(fā)育緩慢雌激素對(duì)垂體及下丘腦正反饋不足排卵后黃體發(fā)育不全孕激素卵泡期顆粒細(xì)胞LH受體缺陷排卵后顆粒細(xì)胞黃素化不良孕激素40病理：41臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期縮短月經(jīng)周期雖在正常范圍內(nèi)，但卵泡期延長(zhǎng)、黃體期縮短不孕或易發(fā)生早期流產(chǎn)42診斷43治療促進(jìn)卵泡發(fā)育（1）卵泡期使用低劑量雌激素，協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育（2）氯米芬：與內(nèi)源性雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合促使垂體釋放FSH和LH促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成在監(jiān)測(cè)到卵泡成熟時(shí)，使用絨促性素，以加強(qiáng)月經(jīng)中期LH排卵峰44治療黃體功能刺激療法基礎(chǔ)體溫上升后開始，隔日肌注HCG1000～2000U，共5次黃體功能替代療法自排卵后開始每日肌注黃體酮10mg，共10～14日合并高催乳激素血癥的治療：溴隱亭4546發(fā)病機(jī)制下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂或溶黃體機(jī)制失常引起黃體萎縮不全內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響以致不能如期完整脫落47病理48診斷49治療孕激素?zé)o生育要求者也可口服單相口服避孕藥絨促性素用法同黃體功能不足50第二節(jié)閉經(jīng)

Amenorrhea第三十五章生殖內(nèi)分泌疾病51定義原發(fā)性閉經(jīng)（primaryamenorrhea）年齡超過(guò)16歲、第二性征已發(fā)育、月經(jīng)還未來(lái)潮或年齡超過(guò)14歲尚無(wú)第二性征發(fā)育者繼發(fā)性閉經(jīng)（secondaryamenorrhea）正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月按自身原有月經(jīng)周期計(jì)算停止3個(gè)周期以上者第二節(jié)閉經(jīng)52病因原發(fā)性閉經(jīng)常因遺傳學(xué)原因或先天性發(fā)育缺陷引起約30%伴有生殖道異常繼發(fā)性閉經(jīng)病因復(fù)雜第二節(jié)閉經(jīng)53原發(fā)性閉經(jīng)第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)第二節(jié)閉經(jīng)54（1）第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)米勒管發(fā)育不全綜合征（Müllerianagenesissyndrome，又稱Mayer-Rokitansky-Kuster-Hausersyndrome）雄激素不敏感綜合征（androgeninsensitivitysyndrome）對(duì)抗性卵巢綜合征（savagesyndrome）

生殖道閉鎖真性兩性畸形第二節(jié)閉經(jīng)55米勒管發(fā)育不全綜合征第二節(jié)閉經(jīng)56激素不敏感綜合征第二節(jié)閉經(jīng)57對(duì)抗性卵巢綜合征又稱卵巢不敏感綜合征卵巢內(nèi)多數(shù)為始基卵泡及初級(jí)卵泡內(nèi)源性促性腺激素，特別是FSH升高；卵巢對(duì)外源性促性腺激素不敏感女性第二性征存在第二節(jié)閉經(jīng)58生殖道閉鎖生殖道閉鎖引起的橫向阻斷陰道橫膈無(wú)孔處女膜第二節(jié)閉經(jīng)59真性兩性畸形染色體核型可為XX，XY及嵌合體同時(shí)存在男性和女性的性腺女性第二性征存在第二節(jié)閉經(jīng)60（2）第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)低促性腺激素性腺功能減退（hypogonadotropichypogonadism）GnRH或促性腺激素產(chǎn)生/分泌不足高促性腺激素性腺功能減退（hypergonadotropichypogonadism）性腺衰竭所致的性激素分泌減少第二節(jié)閉經(jīng)61低促性腺激素性腺功能減退體質(zhì)性青春發(fā)育延遲（最常見）嗅覺缺失綜合征原發(fā)性閉經(jīng)女性第二性征缺如嗅覺減退或喪失女性內(nèi)生殖器分化正常第二節(jié)閉經(jīng)62高促性腺激素性腺功能減退特納綜合征（Turner

ssyndrome）染色體核型為X染色體單體（45，XO）或嵌合體（45，XO/46，XX或45，XO/47，XXX）卵巢不發(fā)育，身材矮小，第二性征發(fā)育不良，常有蹼頸、盾胸、后發(fā)際低、腭高耳低、魚樣嘴、肘外翻等臨床特征第二節(jié)閉經(jīng)63高促性腺激素性腺功能減退第二節(jié)閉經(jīng)64高促性腺激素性腺功能減退

46，XY單純性腺發(fā)育不全（Swyer綜合征）條索狀性腺有女性生殖系統(tǒng)無(wú)青春期性發(fā)育，女性第二性征發(fā)育不良第二節(jié)閉經(jīng)652、繼發(fā)性閉經(jīng)第二節(jié)閉經(jīng)66下丘腦性閉經(jīng)最常見，以功能性原因?yàn)橹骶駪?yīng)激性體重下降和神經(jīng)性厭食運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)藥物性閉經(jīng)顱咽管瘤第二節(jié)閉經(jīng)67下丘腦性閉經(jīng)（1）精神應(yīng)激性：精神壓抑、緊張、憂慮等均可能引起神經(jīng)內(nèi)分泌障礙所致機(jī)制：可能為應(yīng)激狀態(tài)下促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和皮質(zhì)素分泌增加，抑制下丘腦分泌促性腺激素釋放激素和垂體分泌促性腺激素第二節(jié)閉經(jīng)68下丘腦性閉經(jīng)（2）體重下降和神經(jīng)性厭食：中樞神經(jīng)對(duì)體重急劇下降極為敏感（3）運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)：肌肉/脂肪比率增加或總體脂肪減少運(yùn)動(dòng)劇增后GnRH的釋放及LH的釋放受抑制第二節(jié)閉經(jīng)69下丘腦性閉經(jīng)第二節(jié)閉經(jīng)70垂體性閉經(jīng)腺垂體器質(zhì)性病變或功能失調(diào)可影響促性腺激素的分泌垂體梗死垂體腫瘤空蝶鞍綜合征第二節(jié)閉經(jīng)71垂體性閉經(jīng)（1）垂體梗死：希恩綜合征產(chǎn)后大出血休克，致垂體尤其是腺垂體促性腺激素分泌細(xì)胞缺血壞死，引起腺垂體功能低下表現(xiàn)為閉經(jīng)、無(wú)泌乳、性欲減退、毛發(fā)脫落等，第二性征衰退，生殖器官萎縮，以及腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能減退第二節(jié)閉經(jīng)72垂體性閉經(jīng)（2）垂體腫瘤：腺垂體腫瘤分泌的激素抑制GnRH分泌和/或壓迫分泌細(xì)胞，使促性腺激素分泌減少包括催乳激素腺瘤、生長(zhǎng)激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤以及無(wú)功能的垂體腺瘤第二節(jié)閉經(jīng)73垂體性閉經(jīng)第二節(jié)閉經(jīng)74卵巢性閉經(jīng)第二節(jié)閉經(jīng)75卵巢性閉經(jīng)（1）卵巢早衰：定義：女性40歲前由于卵巢內(nèi)卵泡耗竭或因醫(yī)源性損傷而發(fā)生的卵巢功能衰竭病因：與遺傳因素、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷或特發(fā)性原因有關(guān)表現(xiàn)：低雌激素及高促性腺激素為特征，繼發(fā)閉經(jīng)，常伴圍絕經(jīng)期癥狀第二節(jié)閉經(jīng)76卵巢性閉經(jīng)（2）卵巢功能性腫瘤：支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤顆粒-卵泡膜細(xì)胞瘤（3）多囊卵巢綜合征：長(zhǎng)期無(wú)排卵及高雄激素為特征臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、多毛和肥胖第二節(jié)閉經(jīng)77第二節(jié)閉經(jīng)78其它內(nèi)分泌功能異常甲狀腺功能減退或亢進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)腎上腺皮質(zhì)腫瘤等第二節(jié)閉經(jīng)79三、診斷1．病史詳細(xì)詢問(wèn)可能導(dǎo)致閉經(jīng)的誘因月經(jīng)史、生育史、生長(zhǎng)發(fā)育史、有無(wú)先天性缺陷或其他疾病及家族史2．體格檢查全身發(fā)育狀況，內(nèi)、外生殖器的發(fā)育、第二性征3．輔助檢查生育期年齡婦女的閉經(jīng)首先須排除妊娠

第二節(jié)閉經(jīng)80輔助檢查——功能試驗(yàn)藥物撤退試驗(yàn)激素試驗(yàn)雌、孕激素序貫試驗(yàn)垂體興奮試驗(yàn)（GnRH刺激試驗(yàn)）了解垂體對(duì)GnRH的反應(yīng)性第二節(jié)閉經(jīng)81輔助檢查——激素測(cè)定血甾體激素測(cè)定：雌二醇、孕酮及睪酮血催乳激素及垂體促性腺激素測(cè)定胰島素雄激素：血睪酮、硫酸脫氫表雄酮，尿17酮等第二節(jié)閉經(jīng)82輔助檢查——影像學(xué)檢查第二節(jié)閉經(jīng)83輔助檢查——特殊檢查第二節(jié)閉經(jīng)84四、治療第二節(jié)閉經(jīng)85激素治療1.性激素治療維持女性身體、生殖健康，包括心血管系統(tǒng)、骨骼及骨代謝、神經(jīng)系統(tǒng)等促進(jìn)和維持第二性征和月經(jīng)2.促排卵-適用于有生育要求患者3.溴隱亭4.其他激素第二節(jié)閉經(jīng)861.性激素治療第二節(jié)閉經(jīng)872.促排卵氯米芬：適用于有一定內(nèi)源性雌激素水平者

月經(jīng)第5日始，每日50～100mg，連用5日促性腺激素：適用于低促性腺激素閉經(jīng)及氯米芬排卵失敗者

撤藥性出血第3～5日始，HMG或FSH（75～150U/日）連續(xù)7～12日，待優(yōu)勢(shì)卵泡成熟時(shí)，使用HCG5000～1