醫(yī)院培訓(xùn)課件：《惡性黑色素瘤》

惡性黑色素瘤

主要內(nèi)容1黑色素瘤234治療與預(yù)后形成與發(fā)病機(jī)制黑色素瘤臨床表現(xiàn)黑色素瘤（melanoma）黑色素瘤是一種能產(chǎn)生黑色素的高度惡性腫瘤，又稱惡性黑色素瘤，大多見于30歲以上成年人，發(fā)生于皮膚、粘膜和內(nèi)臟器官。黑色素瘤的預(yù)后多數(shù)較差。早期可發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位多見肺、腦，晚期可有淋巴道及血液轉(zhuǎn)移。黑色素瘤和痣有一定相關(guān)性，60%的惡性黑色素瘤是由色素痣惡變而來。酪氨酸酶與糖結(jié)合成糖蛋白→后者選擇性的貯存在此囊泡內(nèi)→酪氨酸酶開始在囊泡內(nèi)進(jìn)行排列、相互融合或個體膨大→形成規(guī)則的帶狀、珊狀結(jié)構(gòu)，并自高爾基區(qū)向細(xì)胞樹枝狀突方向移行→黑素顆粒的基本結(jié)構(gòu)，稱第Ⅰ期（由蛋白、磷脂類物質(zhì)構(gòu)成的黑素前質(zhì)）第Ⅰ期黑色素體又稱前黑素體期，為橢圓形小體，內(nèi)有大量微絲并交織成帶，尚無黑素形成第Ⅱ期黑色素體第Ⅲ期黑素體酪氨酸在酪氨酸酶的作用下生成多巴胺→多巴醌→多巴色素→5，6—二羥吲哚→5，6—醌式吲哚。黑色素就是5，6—醌式吲哚的規(guī)則的聚合體。生成的黑色素又沉著在此顆粒上，形成第Ⅲ期黑素體（又稱黑素體期，黑色素在這一階段開始形成并沉著下來）黑色素的形成隨著黑素顆粒的黑素化，具有活性的酪氨酸酶逐漸自生自滅，形成完全成熟的黑素體—第Ⅳ期黑素體（又稱黑素顆粒期，完全黑素化的黑素顆粒堆集在細(xì)胞漿內(nèi)）。第Ⅳ期黑素體好發(fā)部位：最常發(fā)生在軀干和四肢皮膚或接近皮膚的黏膜，也見于軟腦膜和脈絡(luò)膜。發(fā)病率：雖然遠(yuǎn)低于肺癌、乳腺癌等大的癌種，但近年來有所增加。2012年北京黑色素瘤國際研討會上，大會主席、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院副院長郭軍表示，惡性黑色素瘤是全球性疾病，發(fā)病率逐年增加，每年有十余萬新診斷病例。其發(fā)病率隨人種、地域、種族等環(huán)境因素和遺傳因素不同而存有所差異，居住在澳大利亞昆士蘭州的白種人其發(fā)病率高達(dá)17/10萬。黑色素瘤和黑痣的區(qū)別1.不對稱性(asymmetry)：普通痣兩半是對稱的，而惡性黑色素瘤兩半不對稱。

2.邊緣(border)：普通痣的邊緣光滑，與周圍皮膚分界清楚，而惡性黑色素瘤邊緣不整齊，成鋸齒狀改變。另外，表面粗糙伴鱗形或片狀脫屑，有時還有滲液或滲血，病灶高于皮膚。

3.顏色(color)：普通痣通常是棕黃色、棕色或黑色，而惡性黑色素瘤會在棕黃色或棕褐色基礎(chǔ)上摻雜粉紅色、白色、藍(lán)黑色。其中，藍(lán)色最為不祥，白色則提示腫瘤有自行性退變。結(jié)節(jié)型惡性黑色素瘤總是呈藍(lán)黑色或灰色。

4.直徑(diameter)：普通痣直徑一般小于5毫米，惡性黑色素瘤直徑大于5毫米。

病因1、頻繁刺激色素痣2、與內(nèi)分泌有關(guān)3、好發(fā)于良性痣4、大氣污染5、愛美之心作怪6、衛(wèi)生知識缺乏7、濫用雌激素類藥物8、免疫缺陷9、良性黑色素斑塊

10、種族

發(fā)病情況黑色素細(xì)胞瘤可由表皮黑色素細(xì)胞，痣細(xì)胞或真皮成黑色素細(xì)胞組成。腫瘤起源于外胚葉的神經(jīng)嵴，黑色素細(xì)胞位于表皮層與基底細(xì)胞間排列，細(xì)胞產(chǎn)生色素后，通過樹狀突將黑色素顆粒輸送到基底細(xì)胞和毛發(fā)內(nèi)。多數(shù)惡性黑素瘤均起源于正常皮膚的黑素細(xì)胞，約40%~50%發(fā)生于色素痣。惡性黑素瘤在大小、形狀、顏色（通常色素沉著）及局部侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的傾向方面均有不同。該腫瘤擴(kuò)散迅速，可在診斷數(shù)月后死亡。早期，非常表淺的病損5年治愈率可為100%。所以治愈率取決于早期診斷，早期治療。黑素瘤的預(yù)后較差，中晚期患者五年生存率只有10%左右。

臨床表現(xiàn)1.初發(fā)病在皮膚上出現(xiàn)隆起豆大丘疹或結(jié)節(jié)，呈灰黑色或褐色。2.瘤體邊緣不規(guī)則，色素不均勻，表面過度角化，毛發(fā)脫落，可潰破出血，癢痛。3.瘤體周圍可出現(xiàn)衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)主要癥狀初起可于正常皮膚發(fā)生黑色素沉著，或者色素痣發(fā)生色素增多，黑色加深，繼之病變損害不斷擴(kuò)大，硬度增加，伴有癢痛感覺。常見表現(xiàn)是黑色素瘤的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚者以區(qū)域淋巴結(jié)腫大而就診。到晚期由血流轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腦諸器官。黑色素瘤的病損有的呈隆起、斑塊及結(jié)節(jié)狀，有的呈蕈狀或菜花狀。向皮下組織生長時則呈皮下結(jié)節(jié)或腫塊型，向四周擴(kuò)散者則出現(xiàn)星狀黑斑或小結(jié)節(jié)。臨床分型（1）表淺蔓延型最多見，約占70%。好發(fā)于50歲左右，女性多發(fā)于肢體，男性好發(fā)于軀干。其惡性程度介于雀斑型和結(jié)節(jié)型之間。（2）雀斑型占10%～15%，為四型中惡性程度最低的一種。好發(fā)于頭、頸、手背等暴露部位，多見于60～70歲，女性多見。臨床分型（4）肢端色斑樣黑素瘤主要發(fā)于手掌、腳底及甲下，輻射生長期皮損為棕黃、棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可見不規(guī)則的棕黃或棕褐色條紋由甲床向近端擴(kuò)展（3）結(jié)節(jié)型為四型中惡性度最高的一型，占12%左右，好發(fā)于50歲左右，男女之比為2∶1，好發(fā)于背部。（5）特殊性腫瘤位于真皮深部和皮下組織內(nèi)，呈小結(jié)節(jié)狀，境界清楚，但無包膜，呈現(xiàn)灰白色或灰藍(lán)色，質(zhì)硬。常伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。治療手術(shù)治療放療免疫治療靶向治療惡性黑色素瘤敏感的化療藥物達(dá)卡巴嗪（DTIC）替莫唑胺（TMZ）長春花堿紫杉醇（PTX）福莫司汀替莫唑胺和福莫斯汀，能透過血腦屏障，對腦轉(zhuǎn)移有治療和預(yù)防的作用，在許多國家推薦于MM（惡性黑色素瘤）的一線治療預(yù)后與腫瘤浸潤深度有關(guān)

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

病灶部位年齡與性別

手術(shù)方式

影響預(yù)后的因素包括：根據(jù)世界衛(wèi)生組織對一組惡性黑色素隨訪的結(jié)果，預(yù)后與腫瘤厚度有密切關(guān)系。腫瘤≤0.75mm者，5年生存率為89%，≥4mm者僅25%。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為77%，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅31%。生存率還與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多少有關(guān)。惡性黑色素瘤的發(fā)生部位與預(yù)后有關(guān)。發(fā)生于軀干者預(yù)后最差，5年生存率為41%;位于頭部者次之，5年生存率為53%;四肢者則較好，下肢者5年生存率為57%，上肢者60%;發(fā)生于黏膜的黑色素瘤預(yù)后則更差。一般認(rèn)為女性病人明顯好于男性，年齡輕者比年老者為好。即腫瘤厚度與切除范圍有關(guān)，厚度≤0.75mm，切除范圍距腫瘤邊緣2～3cm;>4mm者距離腫瘤邊緣5cm范圍的廣泛切除。不符合規(guī)格的區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)，常會促進(jìn)腫瘤向全身播散，影響預(yù)后。護(hù)理黑色素瘤日常護(hù)理黑色素瘤患者日常要注意衛(wèi)生，首先，保持口腔清潔，養(yǎng)成早晚刷牙飯后漱口的習(xí)慣，其次，要勤洗勤換衣物，要多擦洗身體，居住環(huán)境要透氣干凈。此外，不可在烈日下暴曬，研究表明，日光的刺激會引發(fā)病情惡化，所以要盡量使用遮陽屏進(jìn)行遮陽。不吃辛辣過燙的食物，最后，尤其要注意多復(fù)查多治療，了解自身的病情，才能更好地與其對抗。黑色素瘤術(shù)前術(shù)后護(hù)理

黑色素瘤患者術(shù)前要切記提高自身免疫力，控制病情，這樣，有助于減小腫瘤范圍，提高手術(shù)成功率。術(shù)前聽取醫(yī)生治療的同時可配合中藥調(diào)理，吃點(diǎn)護(hù)命素，其主要成分是人參精華，人參皂苷Rh2可作為免疫調(diào)節(jié)因子，幫助改善人體體質(zhì)，讓正常細(xì)胞不受侵蝕。術(shù)前服用效果甚佳。術(shù)后，患者要注意營養(yǎng)，考慮患者術(shù)后食欲較差，可多食高蛋白、高維生素等營養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)食物，同時不可斷了中藥人參皂苷Rh2的調(diào)理。另外，也可吃些人參、枸杞、冬蟲夏草類的保健營養(yǎng)品。黑色素瘤化療護(hù)理

侵犯較深