上傳麻醉與呼吸

麻醉與呼吸麻醉解剖基礎(chǔ)氣管：氣管分叉部為隆突，體表投影在第二肋軟骨水平。成人氣管長度約為916cm，直徑約2.02.5cm。由1620個C形軟骨環(huán)構(gòu)成，因此軟骨環(huán)并不完全包繞氣管，在氣管后部是以膜性組織與食管相鄰。氣管輕易受外來壓力影響，受壓5070cmH2O即可引起氣管萎陷，頸部腫瘤、血腫壓迫等常引起氣管狹窄。麻醉與氣道管理學(xué)好麻醉解剖，走遍天下都不怕！??！處理好氣道管理的問題BIG1.氣道評估常規(guī)措施：張口度/Mallampati分級/甲頦距離術(shù)前內(nèi)窺鏡檢查，表麻后電子喉鏡完畢，簡樸易行氣道超聲評估，無創(chuàng)，安全，還可用于確認(rèn)導(dǎo)管位置，協(xié)助經(jīng)皮氣管切開術(shù)麻醉與氣道管理2.困難氣道預(yù)測熟知與困難氣道有關(guān)的疾病，包括先天性疾病/后天性疾病。追問既往病史，曾經(jīng)困難氣道史需要提高警惕。主支氣管：氣管于第56胸椎之間，相稱于胸骨角水平分叉為左右主支氣管。成人，右支氣管較左支氣管短粗、陡直，平均長2.53cm，與氣管縱軸夾角為2030度。左支氣管長約45cm，與氣管縱軸夾角為4050度。3歲內(nèi)的小朋友左右支氣管與氣管縱軸夾角基本相等，約為55度。麻醉解剖基礎(chǔ)支氣管樹:左右支氣管經(jīng)肺門進(jìn)入肺內(nèi)后反復(fù)分支，分別為葉、段、亞段、細(xì)支氣管、終末支氣管、呼吸性支氣管、肺泡管、肺泡等共約23級。小支氣管：肺段支氣管如下，大體從第四級分支到第九級分支一般稱為小支氣管。小支氣管越分內(nèi)徑越小，但其整個橫斷面積明顯增長，通氣阻力對應(yīng)減小。在第七級分支如下的小支氣管管壁上，軟骨片逐漸消失，失去軟骨支撐的小支氣管易受到胸內(nèi)壓的壓迫。臨床上把內(nèi)徑在2mm如下的無軟骨支撐的氣管稱為小氣道。失去軟骨支撐的小氣道必須依托氣道周圍組織的放射狀牽引力來維持開放。小氣道的特點(diǎn)是極易受壓，阻塞性呼吸道病變的初期即可反應(yīng)在小氣道的功能變化上。外呼吸內(nèi)呼吸氣體的運(yùn)輸麻醉與呼吸生理肺通氣的原理：氣體進(jìn)出肺取決于兩方面的原因的作用：前者必須克服后者，方能實(shí)現(xiàn)肺通氣。推動氣體流動的動力阻止氣體流動的阻力麻醉與呼吸生理肋間外肌收縮，肋骨向前向外移動；膈肌收縮，膈向后移動。胸腔容積增大，肺被動牽引而擴(kuò)張，氣體進(jìn)入肺內(nèi)。吸氣運(yùn)動：呼氣運(yùn)動：吸氣肌舒張，膈和肋回位。肺失去牽引力，由于自身彈性和肺泡表面張力而回縮，氣體被壓出肺外；用力呼氣時呼氣肌才參與。麻醉與呼吸生理呼吸胸內(nèi)壓（胸內(nèi)負(fù)壓）胸廓的彈性回位力肺的彈性回縮力胸內(nèi)壓為負(fù)壓的生理學(xué)意義：在呼吸周期中，肺被動擴(kuò)張的程度和因此產(chǎn)生的肺回縮力的大小不一樣樣，因此，胸內(nèi)負(fù)壓也隨呼吸周期而變化。但無論是呼氣還是吸氣時，胸內(nèi)壓均為負(fù)壓。（2）有助于胸腔其他組織器官生理功能的正常發(fā)揮。（1）保證肺在呼氣與吸氣時均處在擴(kuò)張狀態(tài)，以確保氣體互換的順利進(jìn)行。麻醉與呼吸生理肺通氣的阻力來自于兩方面：①肺與胸廓的回位力——彈性阻力②呼吸道氣流阻力——非彈性阻力氣體與呼吸道管壁之間，氣體分子之間所產(chǎn)生的摩擦阻力以及肺和胸廓活動時，有關(guān)組織之間的粘滯阻力。麻醉與呼吸生理順應(yīng)性（C）=1/彈性阻力（R）彈性組織在發(fā)生變形時，要產(chǎn)生阻止變形恢復(fù)原位的力，稱彈性阻力。彈性阻力（elasticresistance）——順應(yīng)性是指在外力作用下，彈性組織的可擴(kuò)展性。順應(yīng)性（compliance）——麻醉與呼吸生理肺的彈性阻力和順應(yīng)性胸廓的彈性阻力和順應(yīng)性

肺在被擴(kuò)張變形時，會產(chǎn)生回縮力，回縮力的方向與肺擴(kuò)張方向相反，因而是吸氣的阻力，即肺的回縮力構(gòu)成了肺擴(kuò)張的彈性阻力。胸廓的彈性阻力來自胸廓的彈性成分，胸廓處在自然位置時的肺容量約相稱于肺總量的67%，此時胸廓無變形，不體既有彈性阻力。呼吸運(yùn)動時既也許是吸氣或呼氣的阻力，也也許是吸氣或呼氣的動力。麻醉與呼吸生理肺-胸順應(yīng)性分類順應(yīng)性又可分為靜態(tài)順應(yīng)性和動態(tài)順應(yīng)性兩種。前者是指在呼吸周期中，氣流臨時阻斷測得的順應(yīng)性。后者指氣流未阻斷時測得的順應(yīng)性。前者不受時間限制，重要影響原因是肺組織的彈性；后者受時間的限制，重要影響原因是氣道阻力。麻醉與呼吸生理順應(yīng)性的意義在于管理呼吸時，以合適的氣流壓力來維持滿意的通氣量。胸-肺順應(yīng)性的變化常與通氣量成正比，與氣道壓力成反比，因此肺-胸順應(yīng)性減少時，也許是因壓力增長而通氣量不變，或通氣量減少而壓力不變。麻醉中應(yīng)根據(jù)呼吸環(huán)路中壓力及容量變化，來粗略估計肺-胸順應(yīng)性變化。麻醉與呼吸生理影響胸-肺順應(yīng)性的原因殘氣量或功能殘氣量增長時，肺-胸順應(yīng)性減少，如肺氣腫或哮喘病人；吸氣的流速緩慢，則動態(tài)肺-胸順應(yīng)性增長；肺彈性及擴(kuò)張程度的變化，如肺組織實(shí)變或胸壁畸形肺擴(kuò)張受限，使肺-胸順應(yīng)性減少；持續(xù)低潮氣量呼吸時，肺順應(yīng)性逐漸下降，間斷深呼吸可使順應(yīng)性恢復(fù)；麻醉與呼吸生理體位對肺-胸順應(yīng)性的變化類似肺通氣量的變化，俯臥位使順應(yīng)性減少35%；反之，截石位則可使順應(yīng)性增長8%；全麻較清醒時，肺順應(yīng)性值低；外科手術(shù)過程對肺-胸順應(yīng)性較為復(fù)雜，開腹手術(shù)及開胸手術(shù)可使順應(yīng)性較術(shù)前分別減少18%和10%。麻醉與呼吸生理影響胸-肺順應(yīng)性的原因氣流在發(fā)動、變速、換向時因氣流和組織慣性所產(chǎn)生的阻止氣體流動的因素；慣性阻力：呼吸時組織相對位移所發(fā)生的摩擦；粘滯阻力：氣體流經(jīng)呼吸道時，氣體分子之間以及氣體分子與氣道壁之間的摩擦，是非彈性阻力的主要成分。氣道阻力：影響原因：呼吸道的半徑和氣流的速度麻醉與呼吸生理氣道阻力定義:指氣體流經(jīng)氣道時，由氣體分子之間及氣流與氣道管壁之間的摩擦力所形成，它占呼吸時非彈性阻力的90％。R＝ΔP（kPa）/V（L/s）

V（單位流速）ΔP（所需要的驅(qū)動壓）麻醉與呼吸生理氣道阻力受氣流流速、氣流形式和管徑大小的影響。氣道的阻力重要來自大氣道，即大部分來自上呼吸道，包括鼻、口腔、咽喉和氣管。用鼻呼吸時，鼻腔阻力占所有氣道阻力的50％，用口安靜呼吸時，咽喉和氣管阻力占所有阻力的20％~30%。如劇烈活動而每分通氣量增長時，阻力可增長50％。麻醉與呼吸生理肺容量：殘氣量補(bǔ)呼氣量潮氣量補(bǔ)吸氣量潮氣量（TV）補(bǔ)呼氣量（ERV）補(bǔ)吸氣量（IRV）殘氣量（RV）功能殘氣量（FRC）肺活量（VC）肺總?cè)萘浚═LC）功能殘氣量肺活量肺總?cè)萘柯樽砼c呼吸生理肺容量的定義及解讀

Volume

/

Capacity

4個基本量

潮氣量組合補(bǔ)吸氣量補(bǔ)呼氣量余氣量肺活量=VT+ERV+IRV深吸氣量=VT+IRV

功能殘氣量=RV+ERV肺總?cè)萘?VC+RVFRC是反應(yīng)氣體互換功能肺容量的定義及解讀肺容量-靜態(tài)肺容積通氣功能-動態(tài)容積彌散功能氣道阻力和順應(yīng)性最大吸氣壓和呼氣壓肺功能的測定及解讀

肺通氣功能

所謂通氣是指肺泡氣體與外環(huán)境進(jìn)行氣體互換的過程。通氣功能的測定包括每分鐘通氣量、肺泡通氣量、最大通氣量以及時間肺活量等項目。肺功能的測定及解讀每分鐘通氣量（VE）每分鐘通氣量（Minuteventilation，VE）是指每分鐘呼出或吸入的氣量，即潮氣量與呼吸頻率的乘積。VE=VT＊RR在靜息狀態(tài)時每分鐘通氣量正常值為5-8升，男性約6.6升，女性約5.0升。>10L提醒通氣過度，<3L提醒通氣局限性。

限制性肺疾病患者體現(xiàn)為淺快呼吸，而阻塞性疾病則呼吸相對深緩，呼氣時間延長。肺功能的測定及解讀最大通氣量最大通氣量（Maximalvolumtaryventilation，MVV）是指在單位時間內(nèi)以最深最快的呼吸所得到的最大通氣量，一般以每分鐘計算。最大通氣量與肺容量、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性以及呼吸肌力均有關(guān)。

肺功能的測定及解讀正常人MVV應(yīng)≥估計值的80%以上。MVV損害分級原則：MVV%Pred60-79%——輕度減少40-59%——中度減少<40%——重度減少引起最大通氣量減低的常見的原因：氣道阻力增長：如支氣管哮喘等。胸廓畸形或神經(jīng)肌肉病變：脊柱后側(cè)凸、格林—巴利綜合征等。肺組織病變：肺水腫等。肺功能的測定及解讀通氣儲量比例通氣儲量比例(Ventilationreserve%,VR%):此系通氣儲備能力大小的指標(biāo)。通氣儲量比例(VR%)=最大通氣量-靜息每分通氣量最大通氣量正常值為93%以上。通氣儲量比例常作為能否勝任胸部手術(shù)的鑒定指標(biāo)。<86%胸部手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。肺功能的測定及解讀時間肺活量時間肺活量（FVC）是指深吸氣至肺總量位，然后用力迅速呼氣直至殘氣位。所測得的肺活量稱為用力肺活量，同步測定1，2，3秒時間內(nèi)呼出的氣量，并分別稱為第一秒用力呼氣量（FEV1）、第二秒用力呼氣量（FEV2）、第三秒用力呼氣量（FEV3）表達(dá)。FEV1/FVC稱為第一秒用力呼氣率。正常值范圍：FVC%Pred≥80%FEV1%Pred≥80%FEV1/FVC%>75%肺功能的測定及解讀三種類型通氣功能障礙分型

阻塞型限制型混合型肺容量VCN或↓↓↓↓FRC↑↑↓↓不一定TLCN或↑↓↓不一定RV/TLC↑不一定不一定肺功能的測定及解讀阻塞型限制型混合型通氣功能FVCN或↓↓↓↓↓FEV1↓↓↓↓↓FEV1/FVC↓↓N或↑N或↓MVV↓↓↓↓↓氣速指數(shù)<1>1不一定MMEF↓↓↓↓↓肺功能的測定及解讀三種類型通氣功能障礙分型

術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)證年齡>70歲肥胖病人胸部手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙史任何肺部疾病史肺血流的分布

肺循環(huán)是一種低壓系統(tǒng)，血流量在肺內(nèi)的分布受重力、體位、肺泡壓等多種原因的影響。在肺的最上部分為無血流灌注區(qū)，為肺泡無效腔量。肺下部為生理性分流區(qū)，是由于重力作用，肺毛細(xì)血管呈持續(xù)開放狀態(tài)。兩區(qū)之間的部位，肺血流量決定于肺動脈壓與肺內(nèi)壓的差。肺靜脈壓對肺血流影響不大。即通氣和血流匹配區(qū)。氣體的互換閉合氣量（closingvolume，CV）可作為初期發(fā)現(xiàn)小氣道阻塞病變一種敏感的檢測項目。正常人吸氣時各部分肺泡均擴(kuò)張，呼氣時肺容量減小，當(dāng)肺容量為肺總量的30%左右時，小氣道有閉合的傾向。這是由于肺底部胸腔負(fù)壓較小，在深呼吸后可變?yōu)檎龎?，使小氣道發(fā)生關(guān)閉。CV是指肺底部小支氣管開始關(guān)閉后所呼出的氣量。閉合氣量加上殘氣量稱為閉合容積（closingcapacity，CC）。氣體的互換閉合氣量閉合氣量一般以閉合氣量與肺活量之比即CV/VC（%）表達(dá)。健康人坐位的CV/VC（%），13-20%。閉合氣量明顯增高時，提醒有小氣道功能障礙。初期氣道閉合的使氣體滯留在肺泡內(nèi)，導(dǎo)致氣體在肺內(nèi)分布不均勻，通氣/血流比率失調(diào)，影響肺泡與血液內(nèi)的氣體互換，使動脈血氧分壓下降。老年人PaO2偏低即與此有關(guān)。長期滯留在肺泡內(nèi)的氣體可被吸取，引起肺不張，甚至產(chǎn)生靜動脈血混合。氣體的互換肺內(nèi)氣體互換是呼吸功能的主線所在。肺內(nèi)的氣體互換，有賴于肺泡各部分通氣與血流比率的均衡，也有賴于肺彌散功能的良好。任何能引起影響V/Q比值失調(diào)和彌散障礙的原因，均可以阻礙肺的氣體互換功能。氣體的互換通氣與血流比值（V/Q）正常條件下V/Q在肺內(nèi)的分布也不是均勻的。V/Q比值在肺上部偏高，在肺下部偏低。這表明在肺上部相對灌注局限性，下部相對通氣局限性。正常人總的V/Q比值為0.8，這是肺的不一樣區(qū)域，高下不等的V/Q比值的綜合成果。氣體的互換肺內(nèi)彌散肺泡和血液間的氣體互換決定于氣體的分壓差、肺血流速度、肺泡-肺毛細(xì)血管壁的厚度及肺泡總面積和氣體彌散能力。CO2彌散能力很高，約為氧的20倍。麻醉過程中出現(xiàn)呼吸克制引起潮氣量局限性，只要肺泡內(nèi)氧分壓不低于60mmHg（8kPa）時，則氧的彌散可不受影響。但肺泡二氧化碳分壓很快升高，與血中二氧化碳分壓水平相差無幾，使其彌散發(fā)生障礙，很輕易導(dǎo)致二氧化碳蓄積。氣體的互換氧離曲線（oxygendissociationcurve）：氧離曲線或稱氧合血紅蛋白解離曲線——是表達(dá)PO2與Hb氧飽和度的關(guān)系曲線。

該曲線表達(dá)不一樣PO2下O2與Hb分離狀況，同樣也反應(yīng)了不一樣PO2時O2與Hb的結(jié)合狀況。氧氣的運(yùn)送氧離曲線的位移：Hb與氧的結(jié)合與分離受許多原因的影響。當(dāng)氧離曲線的位置發(fā)生變化時，表明血紅蛋白與氧的親和力發(fā)生了變化。曲線右移：表明Hb與氧的親和力下降。表明Hb與氧的親和力增加。因?yàn)榍€左移后，在低氧條件下，Hb仍然有較高的氧飽和度。曲線左移：

pH值和CO2濃度的影響

溫度的影響

2,3-二磷酸甘油酸

Hb自身性質(zhì)的影響影響氧離曲線位移的原因氣體的互換臨床怎樣處理呼吸有關(guān)的問題？低年資住院醫(yī)/AICU護(hù)士，病人突發(fā)急性肺水腫？該怎樣做？需要行氣管插管，在上級醫(yī)生到來之前能做哪些事？SALT準(zhǔn)備Ssuction吸引器，清除分泌物，防止嘔吐物導(dǎo)致誤吸Aairway保證氣道暢通，準(zhǔn)備口咽通氣道，給氧裝置，面罩和通氣球囊Llaryngoscope準(zhǔn)備好喉鏡T氣管導(dǎo)管，準(zhǔn)備好各型號的導(dǎo)管，選擇合適的型號成功氣管插管后進(jìn)行呼吸機(jī)治療，需要做哪些？首先聽診雙側(cè)呼吸音，然后設(shè)定呼吸機(jī)模式，包括通氣模式（IMV，間斷指令通氣最常用）、潮氣量、呼吸頻率以及吸入氧濃度（開始可100%）血?dú)夥治鰴z查血?dú)鈪R報如下，下一步怎么辦？pH7.5PCO230mmHgPO250mmHgSO284%可以使用PEEP嗎？診斷：呼堿，低氧。需要PEEP。目的：改善氧合。PEEP也許引起的影響？減少心輸出量，低血壓，加重低氧血癥，氣壓傷，顱內(nèi)壓升高，尿量減少麻醉與呼吸有關(guān)操作的幾大誤區(qū)1.預(yù)充氧究竟要怎么做每天在做，思索沒？大部分是無意義的預(yù)充氧！We’dbetter手法-----緊密貼合時間------3-5分鐘預(yù)給氧要做足監(jiān)測------監(jiān)測呼吸末氧濃度，目的是80%2.怎樣設(shè)置呼吸機(jī)/麻醉機(jī)

老師是這樣教導(dǎo)我們的:$較高潮氣量可以防止肺不張和改善氧合!$10-12次/分是符合生理需要的!$高碳酸血癥是有害的!InFact肺復(fù)張方略/低潮氣量/低頻率麻醉與呼吸有關(guān)操作的幾大誤區(qū)3.機(jī)械通氣/肌松劑的應(yīng)用常規(guī)予以肌松來維持麻醉對嗎？管理氣道更輕易？InFact安全氣道的規(guī)定不僅限于氣管插管，聲門上氣道是個好用的備胎加深麻醉=肌肉愈加松弛？NONONO!輕易發(fā)生術(shù)