上消化道出血診斷和治療蔡瑛

上消化道出血的

診斷和治療蔡瑛2013.5@上消化道出血（uppergastrointestinalhemoyyhage）是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰、膽及胃空腸吻合術后的空腸）出血。其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。上消化道大出血是指在數(shù)小時內失血量超過1000毫升或循環(huán)血量的20%以上，常伴有周圍循環(huán)衰竭，搶救不及時可危及生命，是臨床常見的急癥之一。上消化道出血臨床上可分為三類：

隱性出血：肉眼不能觀察到黑便，僅用化驗的方法證實大便潛血試驗陽性（OB+）或用核素標記細胞檢測而知的上消化道出血。顯性出血：能觀察到嘔血或黑便，但不伴有循環(huán)衰竭癥狀。急性大出血：能觀察到嘔血、黑便或暗紅色血便，并伴有急性循環(huán)衰竭癥狀，出現(xiàn)低血容量性休克，Hb＜80g/L,RBC＜3.0×1012/L,經輸血才能糾正的上消化道出血。一、病因上消化道出血的病因很多，可見于消化道炎癥、機械性損傷、血管病變、腫瘤等因素，也可由臨近器官病變和全身性疾病累及胃腸道所致，其中常見的為消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂。約有5％左右出血病灶不能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。歸納如下：（一）食管疾病食管炎、食管憩室炎、食管裂孔疝、食管潰瘍、食管癌、食管良性腫瘤、賁門粘膜撕裂綜合征。（二）胃、十二指腸疾?。合詽?、急性胃粘膜糜爛、應激性潰瘍、胃癌、慢性胃炎、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脫垂、手術后吻合口潰瘍、胃肉芽腫病變、十二指腸憩室炎。（三）門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂肝硬化伴門脈高壓癥、肝癌伴門脈高壓癥、門靜脈血栓形成、門靜脈阻塞綜合征、肝靜脈阻塞綜合征（四）上消化道其他疾?。耗懙莱鲅懩夷懝艿慕Y石、蛔蟲、癌腫或肝動脈瘤破入膽道）、壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰。（五）全身性疾?。貉翰。ㄔ偕系K性貧血、白血病、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、血友病、彌漫性血管內凝血等）、血管性疾?。ㄎ副趦刃用}瘤、血管瘤、胃粘膜下動靜脈畸形、動脈粥樣硬化、遺傳性出血性毛細血管擴張癥）、急性傳染?。餍行猿鲅獰帷^端螺旋體?。┘澳蚨景Y、結締組織病等。二、臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)與病變的性質、部位、失血量與速度及病人的年齡、心腎功能等狀況有關.（一）.嘔血和黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上的出血常表現(xiàn)嘔血，幽門以下的出血常表現(xiàn)黑便。食管病變嘔血色常鮮紅，食管胃底靜脈曲張破裂時，出血量大且常呈噴射狀。胃部或其他部位出血進入胃又嘔出者，其出血多為咖啡渣樣（因血液經胃酸作用形成呈咖啡色的正鐵血紅蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃內停留時間短則嘔鮮紅色血液且可有血塊。上消化道出血除表現(xiàn)嘔血外，血液還從腸道排出，表現(xiàn)為黑便（因血紅蛋白經腸內硫化物作用形成黑色的硫化鐵）、柏油樣黑便。上消化道微量出血無黑便僅大便隱血試驗陽性。當每日出血量50ml以上時即出現(xiàn)黑便。典型者黑便呈柏油樣。若上消化道出血量大、速度快，血液在腸道內停留時間短，可呈暗紅色或鮮紅色便。十二指腸球部出血以黑糞為主，可伴有嘔血。十二指腸下段出血常只有黑糞，少有嘔血者。（二）失血性周圍循環(huán)衰竭若上消化道出血速度慢，量又少，一般無明顯全身癥狀，若為大出血則常伴有失血性周圍循環(huán)衰竭，病人可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可產生暈厥。體檢可見皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降、少尿或無尿，嚴重者出現(xiàn)休克或意識障礙。（三）發(fā)熱多數(shù)病人在上消化道大出血后24小時內出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不超過38.5℃，可持續(xù)3～5天。發(fā)熱機制尚不清楚，可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭及貧血等有關。（四）氮質血癥在上消化道大出血后，血中尿素氮濃度增高產生的原因為：大量血液進入腸道后，其蛋白質產物被吸收引起氮質血癥，稱為腸源性氮質血癥。一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約24～48小時可達高峰，3～4日后恢復正常。三、實驗室及輔助檢查

（一）實驗室檢查1、血常規(guī)：急性失血早期可無明顯變化，（由于周圍血管及脾臟收縮等血液濃縮和重新分布的代償）約在4～12小時后紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度才出現(xiàn)不同程度下降。大出血后2～5小時白細胞數(shù)增高，血止后2～3天恢復正常，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，由于常伴脾功能亢進，白細胞增高不明顯，甚至白細胞與血小板計數(shù)偏低。上消化道出血后均有急性失血性貧血。出血6～12小時后紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度及血細胞比容下降；上消化道出血后2～5小時，白細胞數(shù)增高，止血后2～3天降至正常2、大便隱血試驗呈強陽性。3、肝功能試驗肝硬化病人有肝功異常。血膽紅素增高，多提示膽道疾病、肝硬化、壺腹部腫瘤等。（二）內窺鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因和部位的首選方法。多主張出血后24～48小時內進行急診檢查，除明確出血部位和病因診斷外，還可通過內鏡進行止血治療。（三）X線鋇餐檢查X線鋇餐檢查有助于某些消化系統(tǒng)病變的診斷，特別是對消化性潰瘍的診斷幫助較大，但出血期間做此檢查可加重出血，最好在出血已停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天進行，雖然診斷價值不如胃鏡，但它無痛苦，易于被病人接受，可用于胃鏡檢查有禁忌癥者。（四）選擇性動脈造影若上述輔助診斷未能確診出血病因時，可行選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影，一般主張在出血活動期進行，可發(fā)現(xiàn)造影劑溢出的部位、血管畸形或腫瘤,血管影像還可同時行介入止血治療，對急診手術前定位診斷亦很有意義。（五）放射性核素顯象探測標記物自血管外溢的情況，可發(fā)現(xiàn)活動性出血病灶。（六）含線膠囊試驗

對十二指腸遠端與近端空腸病變引起出血的定位有一定價值。四、診斷（一）上消化道大量出血的確立根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，血紅蛋白含量、紅細胞計數(shù)及血細胞比容下降的實驗室證據(jù)，可做出上消化道出血的診斷。（二）出血量的估計1、成人每日消化道出血>5～10ml時糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性。2、每日出血量50～100ml時可出現(xiàn)黑糞。3、胃內貯積血量在250～300ml時可引起嘔血。4、一次出血量不超過400ml時，一般不引起全身癥狀；出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀；短期內出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。5、平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次／分），提示血容量不足，是緊急輸血的指征。6、如收縮壓低于80mmHg，心率大于120次／分，即已進入休克狀態(tài)，屬嚴重大量出血，需積極搶救。（三）出血是否停止的判斷出現(xiàn)下列情況時應考慮繼續(xù)出血或再出血：1、反復嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進。2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經補液、輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化，經快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降。3、血紅蛋白含量、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。4、在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。（四）判斷出血原因根據(jù)病史、癥狀和體征，結合必要的實驗室檢查，約90％以上病起可查明出血原因和部位。消化性潰瘍并出血常有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進食或服堿性藥可緩解，出血前疼痛加劇、節(jié)律改變，出血后疼痛減輕，體檢可有劍突下偏左或偏右處有局限性壓痛。急性胃粘膜病變者有酗酒史或處于昏迷、燒傷等應激狀態(tài)。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。中年以上，近期出現(xiàn)無規(guī)律的上腹痛，伴有厭食、消瘦者應警惕胃癌。如劇烈嘔吐后有嘔血、黑便應考慮賁門粘膜撕裂綜合征。但確診出血的原因與部位則多需依靠輔助檢查：胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選方法，多主張檢查在出血后24～48小時內進行；X線鋇餐檢查多主張在出血停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行為宜，一般為胃鏡檢查所代替，故主要是用于患者有胃鏡檢查禁忌證或不愿意進行胃鏡檢查時，但對經過胃鏡檢查而出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段者，則有特殊診斷價值；此外，選擇性動脈造影、放射性核素標記紅細胞掃描、吞棉線試驗及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血。五、治療上消化道大量出血病情急、變化快，嚴重者可危及生命，應采取積極措施進行搶救?？剐菘恕⒀杆傺a充血容量是治療的關鍵。（一）一般急救措施患者應臥位休息，嚴密監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧。活動出血期間禁食。（二）積極補充血容量為預防和治療出血性休克，應盡快補充血容量；同時，積極糾正酸堿平衡失調；輸液開始宜快，可用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品。迅速補充血容量，糾正休克——放在一切治療措施之首。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。緊急輸血指征：①患者改變體位時出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②收縮壓低于90mmHg（或較基礎壓下降25％）；③血紅蛋白﹤70g/L或血細胞比容﹤25％。輸血量視患者周圍循環(huán)動力學及貧血改善而定，尿量是有價值的參考指標。（三）止血措施1、藥物止血：(1）血管升壓素：主要用于門靜脈高壓所致出血，靜脈內給藥可使內臟小血管收縮而降低門靜脈血流量和壓力，以達到止血目的。血管升壓素的推薦療法是0.2U／min靜脈持續(xù)滴注，視治療反應，可逐漸增加劑量至0.4U/min。有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者禁忌使用。(2）生長抑素：8肽生長抑素同類物，奧曲肽，14肽天然生長抑素，思他寧。能夠直接作用于內臟血管平滑肌，使內臟血流量減少30%～40％，對上消化道出血，尤其是控制食管靜脈曲張出血的效果優(yōu)于血管升壓素，且不良反應小。用法是0.1mg加10%葡萄糖靜脈推注，然后以25~～50μg／h靜脈持續(xù)滴注。

(3)H2受體拮抗劑及質子泵抑制劑消化性潰瘍和急性胃黏膜損害所引起的出血應常規(guī)給予，止血效果較好。其機制為：抑制胃酸分泌，提高胃內pH值（當pH﹥6時胃蛋白酶即失去活性，血小板聚集止血）。常用藥物有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奧美拉唑等。

（4）其他止血藥物可選用卡巴克絡（安絡血）、6-氨基乙酸、對羧基芐氨等

2、氣囊壓迫止血：主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，有暫時性效果，可贏取時間為手術創(chuàng)造條件。操作時應警惕置管引起血液反流入氣管或三腔管向外滑脫，膨脹的氣囊可阻塞呼吸道產生窒息。3、內鏡治療：（1）內鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。不但能達到止血目的，而且可有效防止早期再出血。（2）內鏡直視下止血是消化性潰瘍出血安全有效的方法，包括激光、高頻電凝療法等

（圖3-9-1）4、局部用藥：常用于消化性潰瘍和急性胃黏膜病變的病人。1）去甲腎上腺素通過使局部血管強烈收縮而止血。去甲腎上腺素8mg加冰生理鹽水100ml口服或胃管注入,q1/2-1h,重復3-4次無效者停用。2）凝血酶直接作用于凝血過程的第三階段，促使血液中的纖維蛋白原迅速生成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊而達到止血目的，療效好而副作用小。用法，凝血酶200-2000U/次加生理鹽水溶解，口服或灌注，每隔1-6個小時重復應用。凝血酶在酸性環(huán)境中易失去活性，若同時給予H2受體阻滯劑可使藥液獲得較好療效。3）其他云南白藥、三七粉、孟氏液等口服、或胃管注入止血。5、外科手術治療：上消化道大量出血經內科治療仍出血不止時，可行緊急手術治療。手術指征如下：①出血量大，短期內即出現(xiàn)休克；②有多次出血史，近期內又反復大出血者；③持續(xù)大量出血，在6～8小時內輸血600～800ml，血壓、脈搏仍不穩(wěn)定者；④年齡超過50歲或伴有動脈硬化，經治療24小時仍出血不止者；⑤大出血同時伴有幽門梗阻、急性穿孔或急性彌漫性腹膜炎；⑥肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血經三腔管壓迫止血、硬化劑注射等治療無效者。護理加強護理，密切觀察病情變化，其要點為：（1）嘔血與黑便情況（2）神志變化（3）生命體征（4）尿量（5）定期復查血Rt和血尿素氮六、疾病預防

則消化道出血的預防有哪些方法呢1.應在醫(yī)生指導下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍及肝硬化等。2.生活要有規(guī)律。飲食要定時有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。3.注意藥物的使用，應盡量少用或不用對胃有刺激性的藥物，如必需使用時，應加用保持胃粘膜藥物。4.要定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)病變，及時治療，在出現(xiàn)頭昏等貧血癥狀時，應盡早上醫(yī)院檢查。我們團結一心，共創(chuàng)輝煌贈送精美圖標1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。422、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法