上消化道大出血的診、觀察要點(diǎn)

上消化道出血的

診斷與處理

姬紅波2014.81一、概念屈氏韌帶以上消化道的出血2二、病因消化性潰瘍食管、胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變門脈高壓性胃病消化道腫瘤膽道出血Mallory-Weiss綜合征(食管賁門黏膜撕裂綜合征)Dieulafoy病(杜氏病)Budd-Chiari綜合征殘竇綜合征異位胰腺Zollinger-Ellison綜合征3常見的上消化道出血病因（1）消化性潰瘍4常見的上消化道出血病因（2）食管、胃底靜脈曲張5常見的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病變6常見的上消化道出血病因（4）胃 癌7少見的上消化道出血病因（1）十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血8少見的上消化道出血病因（2）肝動(dòng)脈膽管瘺患者因肝右葉巨塊型肝癌行TAE術(shù),術(shù)中肝動(dòng)脈造影見肝管及膽囊顯影。9少見的上消化道出血病因（3）十二指腸降部平滑肌肉瘤，潰爛伴出血10少見的上消化道出血病因（4）胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍出血11少見的上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反復(fù)上消化道出血12少見的上消化道出血病因（6）胃竇部異位胰腺并間斷出血13少見的上消化道出血病因（7）食管中段雞骨嵌頓并少量嘔血14少見的上消化道出血病因（8）十二指腸降始部異位胰腺15少見的上消化道出血病因（9）十二指腸水平段低分化腺癌并出血16少見的上消化道出血病因（10）胃底平滑肌瘤潰爛出血17診斷思路是上消化道出血嗎出了多少血出血停止了嗎什么原因引起的出血18上消化道出血的確立嘔血和黑糞,失血性周圍循環(huán)衰竭,血和糞便的檢查早期識別:直腸指診排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物或藥物（單抗）19觀察內(nèi)容*生命體征*嘔血、便血性質(zhì)和量*尿量、神志、四肢情況*有無再出血跡象20出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽性每日消化道出血＞5~10ml黑糞50~100ml嘔血250~500ml出現(xiàn)全身癥狀400~500ml周圍循環(huán)衰竭＞

1000ml最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn):周圍循環(huán)衰竭

周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等。

休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少等。動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率21出血量的估計(jì)休克指數(shù)=脈搏/收縮壓（正常值0.54）休克指數(shù)=1.0表示全身總血量喪失23%約800-1200ml休克指數(shù)=1.5表示全身總血量喪失33%約1500ml休克指數(shù)=2.0表示全身總血量喪失43%約2000ml22出血量估計(jì)（四）血壓、脈壓縮小，占總血量20%，出血量大約800ml。收縮壓70-80mmhg，脈壓差小，失血量占總血量20%-40%，約800-1600ml。收縮壓降至50-70mmhg，失血量占總血量40%，約1600ml。血壓降至0，更嚴(yán)重的失血。若出血量若迅速達(dá)1500-2000ml，可致命。23出血量估計(jì)（五）輕度：失血量<500ml,占循環(huán)血量10%-15%，HGB、BP、P基本無變化，多數(shù)感頭暈。中度：失血量500ml-1000ml，約占循環(huán)血量的20%，HGB70g/L-100g/L，BP稍下降，P100次/分左右，病人有口渴、心慌、煩躁、尿少癥狀，甚至一過性暈厥。重度：失血量>1000ml，約占循環(huán)血量的30%以上，HGB<70g/L，收縮壓<70mmhg，P>120次/分，病人四肢濕冷，脈搏細(xì)速，甚至改變，無尿或少尿。24出血是否停止繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復(fù)嘔血或黑糞周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動(dòng)黑便持續(xù)存在、或次數(shù)增多，質(zhì)稀薄腸鳴音亢進(jìn)Hb\RBC繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次升高內(nèi)鏡下見病灶部位或邊緣有新鮮出血或滲血選擇性動(dòng)脈造影陽性者出血后48小時(shí)以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動(dòng)脈硬化者,再出血可能性大25三、臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞急性失血所致的表現(xiàn)發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象變化原發(fā)病表現(xiàn)26三、臨床表現(xiàn)（需注意的項(xiàng)目）氮質(zhì)血癥

1.腸源性氮質(zhì)血癥（24-48h達(dá)高峰，出血停止3-4天后才能降至正常）2.腎前行氮質(zhì)血癥3.腎性氮質(zhì)血癥（恢復(fù)較慢，持續(xù)4天以上）

27三、臨床表現(xiàn)（需注意的項(xiàng)目）血象變化1.貧血（紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積）出現(xiàn)：出血早期由于血管、脾臟代償性收縮，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積結(jié)果均可正常。經(jīng)過生理調(diào)節(jié)，于大出血后3-4h以上出現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積下降，程度和失血量、出血前有無貧血基礎(chǔ)及出血后體液平衡狀態(tài)等因素有關(guān)。2.網(wǎng)織紅細(xì)胞：出血24h至4-7天可高達(dá)5%-15%，以后逐漸正常。3.白細(xì)胞和血小板：出血后應(yīng)激反應(yīng)引起白細(xì)胞、血小板迅速增加，一般2-5小時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)10-20*10^9/L,血止后2-3天才恢復(fù)正常。28嘔血29黑糞30胃管內(nèi)引流出血性液體31休克及昏迷胃大切胃空腸吻合術(shù)后上消化道大出血,合并休克、金葡敗血癥、ARDS、急性腎衰及深昏迷。32五、治療（一） 一般急救治療--安慰患者，緩解緊張情緒及恐懼心理休息--抬高下肢平臥，偏頭保持環(huán)境安靜，必要時(shí)鎮(zhèn)靜保持呼吸道暢通、必要時(shí)吸氧嚴(yán)密觀察生命體征33五、治療（二）積極補(bǔ)充血容量（輸血、補(bǔ)液）34五、治療（三）抑酸藥物（H2受體拮抗劑及PPI）降低門靜脈壓力藥物（生長抑素類）止血藥物（全身用藥物、局部用藥物）內(nèi)鏡下止血治療X小引導(dǎo)下的介入治療外科手術(shù)35上消化道出血（嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）鑒別出血病因（既往病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）評估失血量及判斷活動(dòng)性出血情況（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗(yàn)檢查）評估病情并分級（再出血率、病死率）（臨床特征、內(nèi)鏡特征）低危門診/普通病房加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房高危診治流程36內(nèi)鏡治療（腎上腺素注射、熱凝、血管夾）后續(xù)治療及隨訪藥物治療（靜脈大劑量PPIs）液體復(fù)蘇（晶體液、晶體液和血液）監(jiān)測（出血征象和生命體征）重復(fù)內(nèi)鏡治療經(jīng)血管造影介入治療止血治療手術(shù)治療失敗失敗成功成功成功37謝謝！38贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。402、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請