三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及手冊

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查手冊

管理組1—醫(yī)務(wù)檢查條款

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點考評方法分扣得備注

值分分記錄主要扣分原因

[C]1.醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃與年度

1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立計劃中文化建設(shè)制度實

醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.5分摘方案與落實（包括宗

自、院訓(xùn)、核心價值觀

2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范?1.5分

等）.1.5分

3.參加并完成各級衛(wèi)生和計生行政部門指定的社會公益項

2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)，

目，仃槍查前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍?/p>

合理控制診療費(fèi)用的制

資金支持等資料。4分度，1.5分

（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。3.承擔(dān)政府公益性任務(wù)來

（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。源文件和證明。完成各級

（3）開展或舉辦多種形式社會公慈性活動（如義診、健康紀(jì)生和計生行政部門指

1.堅持公立醫(yī)院公益性,

咨詢、募捐等）。定的社會公益項目名稱、7

把維護(hù)人民群眾健康權(quán)

（4）其他項目。數(shù)家、投入（人、財、物

益放在第一位。及保際措施）及效果文

檔，4分

重點是以下項目文檔：

（1，各類扶貧、防病、促

進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項

目,⑵完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)

療報務(wù)援助項目.（3）開

展或舉辦多種形式社會

公益性活動（如義診、健

康咨詢、募捐等）。

[B]符合“C”,并1.有優(yōu)化質(zhì)貴、優(yōu)化服務(wù)、

2

1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)衣、優(yōu)化服降氐成本、合理控制診療

分、降低成本、拄制贄用的措施。1分野田的具體措施.1分

2.檢查三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒2.規(guī)定期限內(nèi)開展公益

體、社會好評或獲得嘉?獎。1分活動受到政府、媒體、社

會好評或獲得嘉獎的證

明資料.1分

[A]符合“B”,并1.公立醫(yī)院改革4個目標(biāo)

1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。0.5分完成情況.0.5分

2衛(wèi).生和計生行政部門

2.社會調(diào)查滿意度高。0.5分1

檢點結(jié)果前10名，或第

三方社會調(diào)查滿意度》

90%.0.5分

[C]L醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)各

1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理.1分部1、各科室組成、具體

2.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任職責(zé)與任務(wù)的制度或文

人.1分件,

3.主管職能部門負(fù)擊日常應(yīng)急管理工作。1分2.主管職能部門對醫(yī)院

7

4.有各部門、各科室負(fù)貨人在應(yīng)急工作中的具體職資與任應(yīng)急管理工作記錄。

2.建立健全醫(yī)院應(yīng)急管務(wù)。1分3.訪淡院領(lǐng)?、職能部

理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，5.醫(yī)院總值班有應(yīng)總管理的明確職員和流程01分門和臨床、醫(yī)技科室人員

負(fù)貢醫(yī)院應(yīng)急管理工作。6.有應(yīng)急隊伍,人員構(gòu)成合理，職員明確.1分對本部門、本崗位在應(yīng)急

(*)7.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求,1分1：車中的履職要求。

【B】符合“C”，外

1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明

大型、突發(fā)應(yīng)急事件的醫(yī)

確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。1分

院工作記錄.2

2.有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。0.5分

3.應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，救蓋應(yīng)

急反應(yīng)的各個方面，弱保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能帔得到

要邪位名錄.有防范與監(jiān)

管潘施，以及監(jiān)管記錄，

火災(zāi)隨患及其整改情況

記錄。1分

1.核查準(zhǔn)備的應(yīng)急物資，

呼叫應(yīng)急電話能隨時接

通并有人應(yīng)答，0.25分

2.核查科室與醫(yī)務(wù)人員

的應(yīng)急手冊。0.25分

【B】符合“C”，并

訪淡調(diào)查：詢問職能部門

1.編制醫(yī)睨應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級

及臨床相關(guān)科室1：作人

各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。0.5分為了解所在崗位相關(guān)專

2.定期（至少每年?次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。0.5分項預(yù)案與行動程序的知

3.全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能,知曉節(jié)況，知曉率100%。0.52

曉報警、初起火災(zāi)的小救力法，會使用滅火瑞材，能自救、分

互0救和逃生,按照預(yù)案疏放病人。0.5分3.姿擬演練，抽取醫(yī)院一

4.科室消防安全職責(zé)管理落實到人,每班人員有火災(zāi)時的應(yīng)個偵案,模擬場景進(jìn)行部

分能練,合格率100%.0.5

急分工。0.5分

分

4.定期（至少每年一次）

進(jìn)行特殊部門的消防演

練的計劃及執(zhí)行文件。

0.5分

L醫(yī)院案例說明醫(yī)院在

【A】符合“B”，并進(jìn)行檢查評估的基礎(chǔ)上,

征求部門、臨床科空和H

1.定期并及時修訂總體預(yù)案和萬項預(yù)案，持續(xù)完善.0.5分1

生和計生行政部門的意

2.醫(yī)院所有部門和建定均符合消防安全要求.0.5分

見每年修訂總體預(yù)案更

加具體實用性、叫■操作

性,0.5分

2.醫(yī)院在用的各建筑物

的消防驗收報告。0.5分

L醫(yī)院制訂的投訴管理

辦法.2分

2.醫(yī)院投訴管理部門與

人員職責(zé)。1分

3,快院投訴處理流程圖：

[C]1分

1.有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。3分4.職能部門（投訴接待機(jī)

7

2.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程，2分構(gòu)）的投訴處理記錄。1

3.有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行.2分分

5.醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)每月聽

貨物落實《醫(yī)院投訴

9.取投訴情況匯報的記錄。

管理力法（試行>>.實

1分

行“首訴負(fù)責(zé)制”,設(shè)立

6.投訴處理檔案，核實投

或指定專門部門統(tǒng)一接

訴處理時限落實。I分

受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員

1.訪談投訴接待若是否

投訴，及時處理并答復(fù)投

做到首訴負(fù)責(zé)制,并追蹤

訴人.（★）

【B】符合“C”，并其對投訴的處理過程及

1.實行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處笆投訴的職責(zé)相關(guān)部門的協(xié)調(diào)過程。

0.5分

明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。0.5分

2.投訴接待室配置完善2

2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。0.5分

的錄音錄像設(shè)施。0.5分

3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有

3.相關(guān)職能部門對有效

改進(jìn)措施。1分投斤的處理、分析、反饋、

改進(jìn)措施及效果評估。I

分

【A】符合“B"，井投汴實行統(tǒng)一殳理,分類1

恃續(xù)改進(jìn)有成效，1公處理.根據(jù)投訴反映的怙

況認(rèn)真查找工作中存在

的可題，及時督促整改,

較妥善地處理了投訴，并

杜絕了類似問題的發(fā)生。

1分

1.醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理制

度與操作流程，包括醫(yī)療

[C]糾扮范圍界定、重大案件

1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理合以、人員處罰、大額研

醫(yī)療糾紛。4分償審批、聯(lián)合協(xié)調(diào)處理機(jī)7

2.有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。2分制,工作保障機(jī)制等.

3.相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職貴。1分2:.去律顧問、律師參與實

際糾紛處理和法律支持

10.妥善處理醫(yī)療糾紛。的記錄。

（*）【B】符合“C”，并L醫(yī)療安全培訓(xùn)資料.1

1.以多種形式對相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。1分分

2

2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有2.醫(yī)療糾紛的接待處理

改進(jìn)措施。1分檔案。1分

1情.訪發(fā)言人工作記錄.

【A】符合“B”，并0.5分

1.建立發(fā)言人制度。0.5分2.愴查前半年醫(yī)療投訴1

2.持續(xù)改進(jìn)有成效。0.5分與糾紛管理工作總結(jié)。

0.5分

IC]1.醫(yī)療安全（不良）事件

17.有主動報告醫(yī)療安報告制度與流程。1分

1.有醫(yī)療安全（不磨）事件的報告制度與流程。1分

全（K良）事件的制度與2.醫(yī)療安全（不良）事件7

2.有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。1分

T作流程.<★）管理培訓(xùn)記錄.1分

.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件分

313.醫(yī)療安全（不良）密件

1.每百米床位年報名》10件。3分報訪單/記錄單（包括電

5.醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。1分子收的格式）及分析報

告.處理意見.4分

4.訪談醫(yī)務(wù)人員對不良

事坤報告制度的知曉率。

1分

1.醫(yī)院指定部門對醫(yī)療

安全（不良）事件統(tǒng)一管

理的工作資料。0.8分

【B】符合?“C”，并

2.核查職能部門在醫(yī)療

1.有指定部門統(tǒng)?收集、核查醫(yī)療安全（不應(yīng)）事件。安全（不良》事件分析報

0.4分告中所提出的處理意見

2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。的落實情況。0.4分

0.1分3.核杳年度醫(yī)療安全（不2

3.對醫(yī)療女全（不總）事件有分析,采取防范措施。良）事件年報告的件數(shù)于

0.4分15件/100張床。0.4分

4,每百張床位年報告215件。0.4分4.洵問10名醫(yī)院職工（不

分部門、崗位、專業(yè)），

5,全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。0.4分

測試對不良事件報告制

度的知曉情況，知曉率

100%.0.4分

1.執(zhí)行《國家衛(wèi)生統(tǒng)計信

【A】符合“B"，井息網(wǎng)絡(luò)百報管理規(guī)定（試

1.建立院內(nèi)M絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫.IT?通知的工作資料。

0.3分0.3分

1

2.每百張床位年報告》20件。0.4分2..核查年度醫(yī)療安全

3.持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降（不良）事件年報告的件

低漏報率。0.3分?jǐn)?shù)320件/100張床。0.4

分

3.克舟安全（不良）事件

上報率，核實每條記錄，

有效降低洞報率，年漏報

率逐年卜降。0.3分

EC]1.對口支援任務(wù)來源文

1.支援卜然醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和件,計劃與協(xié)議書、實施

具體實施方案。1分方案、下鄉(xiāng)人員花名冊及

工乍記錄。

2.有專門部門和人房負(fù)責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。1分

2.納入醫(yī)院目標(biāo)貨任制

3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，

管理的相關(guān)文件：專門部

在一、二級專業(yè)中選掙2?3個地點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、

64.將對口支援縣醫(yī)院門辦調(diào)機(jī)制、執(zhí)行記錄.7

人才培養(yǎng)及管理幫扶，分

和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱43.有支援、受援方之間的

受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)4.參與支援卜級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。溝必會商記錄。

生服務(wù)工作納入院長目1分

標(biāo)貢任制與醫(yī)院年度工【B】符合?“C"，4對口支援正點專業(yè)設(shè)備

作計劃,有實施方案，專主管部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理,尤其是醫(yī)院管理、學(xué)清單和新技術(shù)開展清單.

2

人負(fù)為。（★）?？平ㄔO(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面.定期對受援情況進(jìn)行實地主管部門實地監(jiān)督管理

檢查總結(jié).提而用扶效果02分的電查總結(jié)。

【A】符合“B"，并

受度醫(yī)院晉級證明,受援

通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級甲等醫(yī)院水

醫(yī)院重點?？七M(jìn)入地市1

平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點專

級以上重點?？谱C明.

科建設(shè)取得顯著成效，1分

[C]L在醫(yī)院人力旋源發(fā)展規(guī)劃中,有分級診療制度落實1-3.查閱醫(yī)院人力資源

65.港實國務(wù)院辦公廳印

的相關(guān)要求。結(jié)含人力資源發(fā)展規(guī)劃制定分級診療相關(guān)I：作發(fā)展規(guī)劃文件體現(xiàn)分級

發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制

方案。診療要求（各1分）7

度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，實

行雙向轉(zhuǎn)診。2.分級診療I：作方案中有關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診程序的明確規(guī)定，具

有可操作性。有指定職能部門統(tǒng)il雙向梏診數(shù)據(jù).

3有.?急診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急修轉(zhuǎn)按服務(wù)機(jī)制。4.訪淡醫(yī)務(wù)人員至少5名

4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循有關(guān)制度與流程，雙向轉(zhuǎn)診工作1.5分

規(guī)范有序，員工對分級診療相關(guān)政策要求知曉率達(dá)到90%,

5.雙向轉(zhuǎn)診工作中保障患者病情證明和其它病歷資料的有5.在閱制度和流程1.5分

效交接，從而為患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，6.實地杳看1分

6.門診各科率均有醒目的分級診療宣傳欄，或宣傳冊。

[B]符合“C”，并

17查閱醫(yī)院文件（各0.25

1.員工對有關(guān)分級診療相關(guān)政策、要求知曉度95軋

分）

2.在雙向轉(zhuǎn)診程序相關(guān)規(guī)定中,充分體現(xiàn)出與揖患者知情權(quán)

和自主選擇權(quán)。

3.杳閱醫(yī)院文件0.5分實

3.二級以上醫(yī)院為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留足夠的號源用r?轉(zhuǎn)診。2

地吉看有雙向轉(zhuǎn)診優(yōu)先

有通過網(wǎng)絡(luò)、電話、窗口、診間、社區(qū)等多種方式、多種途

窗=105分

徑，提供雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，方便患者預(yù)約.有“雙向轉(zhuǎn)診”專

用窗口，對雙向轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先安排就診。

4.查閱醫(yī)院資料0.5分

4.雙向轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)中F轉(zhuǎn)患者數(shù)量呈逐年上升趨勢。

[A]符合“B”,并1.訪淡醫(yī)務(wù)人共至少5名

1.員工對有關(guān)分級診療政策要求知曉度100%：（0.4分）

2.在縱向醫(yī)療聯(lián)合體中實現(xiàn)轉(zhuǎn)診信息互?連互.通，采用信息化

1

手段傳遞患者的主要病歷資料。2.帝息化建設(shè)（0.3分）

3.雙向轉(zhuǎn)診中為患科提供人性化和個性化的服務(wù)（如針對

特殊患者群）,持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)有關(guān)流程。3.荏閱醫(yī)院文件（0.3分）

104.：適用于三級醫(yī)院）[C]1.根據(jù)《衛(wèi)生范辦公廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)1-2.查閱資料（各3分）

落實英療機(jī)構(gòu)檢查檢驗學(xué)影像檢查互認(rèn)有關(guān)對題的通知》、《衛(wèi)生部辦公廳（關(guān)于

7

結(jié)果互認(rèn).降低患者就診加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)髭控制中心建設(shè)推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互

費(fèi)用,簡化患者就醫(yī)環(huán)認(rèn)工作的通知》3和￡成都市衛(wèi)”?委《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療

節(jié)，改進(jìn)醫(yī)療眼外。機(jī)構(gòu)檢直檢驗結(jié)果互認(rèn)工作的題知》》,醫(yī)院制定有相關(guān)工3.訪讀醫(yī)務(wù)人員至少5名

作制度或方案或?qū)嵤┘?xì)則。1分

2.有明確的互認(rèn)項H范圍和互認(rèn)機(jī)構(gòu)要求。

3.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員鉆悉并遵循有關(guān)制度，知曉率達(dá)到9仆，

[B]符合"C”,并1.訪談醫(yī)務(wù)人員至少5

1.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循有關(guān)制度,知曉率達(dá)到95%.名1分2

2.職能部門有有監(jiān)督檢查、反饋、處理.2.查閱醫(yī)院資料1分

[A]符合“B”,并

1.方淡醫(yī)務(wù)人員至少5名

1.相關(guān)疾務(wù)人員熟悉并遵循有關(guān)制度，知曉率達(dá)到10四。

0.5分1

2.職能部門對檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)的執(zhí)行情況，進(jìn)行定期分析

2.查閱醫(yī)院資料0.5分

評價，有持續(xù)改進(jìn)措施成效評價的記錄。

1.省級及以上衛(wèi)生和計生

行六部門批準(zhǔn)承擔(dān)住院醫(yī)

師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級醫(yī)院

[C]骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)的證明

1.具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。4分文件.

2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃、具體實能方案，包括：師2.規(guī)定時間內(nèi)住院醫(yī)師和

102.按照規(guī)范開展住院資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。1分縣級醫(yī)院骨干侯師培訓(xùn)與

7

醫(yī)師現(xiàn)范化培訓(xùn)I：作,做3.課程設(shè)計、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要資金支持投入計劃及執(zhí)行

到制度、師資與經(jīng)身落求.1分文件。

實，做好培訓(xùn)基地建設(shè).1.泮格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)。3.規(guī)定時間內(nèi)年度承擔(dān)住

1分院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)

科、學(xué)員來源、人數(shù)、考

試考核成績、檔案和定期

總結(jié)。

【B】符合“C”，并1.醫(yī)院向參加培訓(xùn)住院醫(yī)

2

1.定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)帥、輸送單位征求意見和

范化培訓(xùn)工作的商見卻建議.2分建議（每半年1次）的:付

關(guān)資料,以及針對意見與

建議所采取的整改措施，

及摳改效果的總結(jié)報告。

2.訪談在醫(yī)院接受培訓(xùn)學(xué)

員（10名）對培訓(xùn)內(nèi)容、

培訓(xùn)方式、教師水平、培

訓(xùn)效果等方面的滿意度.

滿意率>90%.

1.醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)

院通過定期征求意見，不

斷改進(jìn)工作，使每個培訓(xùn)

學(xué)豉都學(xué)有所獲，業(yè)務(wù)水

【A】符合“B"，并

平與專業(yè)技能明顯提高，

1.根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培1

遇到了預(yù)期的日標(biāo)。

訓(xùn)。1分

2.獨取10名在醫(yī)院接受

培訓(xùn)學(xué)員,考核三基理論

知識與技術(shù)操作,合格率

>90%“

[C]1.醫(yī)院近5年承擔(dān)各級各

1.有近5年來承擔(dān)各級各類科研項目1分