全科醫(yī)師技能操作課件

全科醫(yī)師基本技能操作北京宣武醫(yī)院內(nèi)科蔡素筠2025/1/231全科醫(yī)師技能操作第一章一般檢查

1.體溫：正常體溫＜37℃（腋下）生理情況下可略升高：如運(yùn)動(dòng)，飯后，排卵期，妊娠期病理情況下體溫升高稱(chēng)為發(fā)熱發(fā)熱分：感染性發(fā)熱，非感染性發(fā)熱2025/1/232全科醫(yī)師技能操作2.脈搏正常：60-100次/分，脈律整齊增快見(jiàn)于：發(fā)熱，心臟疾病，休克等減慢見(jiàn)于：心臟傳導(dǎo)阻滯，毛地黃中毒，顱內(nèi)壓增高等脈率不齊見(jiàn)于：各種心律失常波形：水沖脈，交替脈，奇脈。2025/1/233全科醫(yī)師技能操作3.呼吸正常頻率：16-24次/分呼吸快見(jiàn)于：各種原因引起的呼吸困難呼吸慢見(jiàn)于：顱內(nèi)壓增高呼吸節(jié)律不整見(jiàn)于：庫(kù)氏呼吸：代謝性酸中毒潮氏呼吸：中樞性疾病畢氏呼吸：臨危病人呼吸氣味：爛蘋(píng)果味-糖尿病酸中毒氨味-尿毒癥2025/1/234全科醫(yī)師技能操作4.血壓：測(cè)量時(shí)要注意以下問(wèn)題測(cè)量前病人要安靜休息5-10分鐘上肢位置（一般右上肢）：血壓計(jì)置于右心房水平位，即坐位時(shí)相當(dāng)?shù)?肋軟骨水平，臥位相當(dāng)腋中線水平，手臂外展約45度。

袖帶位置：肘上2cm，氣囊對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，松緊度適中先觸肱動(dòng)脈，再放上聽(tīng)診器，不得與袖帶接觸，更不能塞在袖帶下充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再向上充氣20-30mmHg，開(kāi)始放氣，放氣速度為2mmHg/S左右舒張壓以聲音消失為準(zhǔn)測(cè)量2-3次，取低值正確關(guān)閉血壓計(jì)2025/1/235全科醫(yī)師技能操作5.發(fā)育通常以年齡，智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)之間的關(guān)系來(lái)判斷正常：胸圍等于身高的一半，兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度等于身高，坐高等于下肢長(zhǎng)度標(biāo)準(zhǔn)體重：（身高-105）±10%Kg臨床上把正常情況體型分成三型瘦長(zhǎng)型，超力型，均恒型2025/1/236全科醫(yī)師技能操作6.營(yíng)養(yǎng)根據(jù)以下特征綜合判斷：良，中，差皮膚毛發(fā)皮下脂肪肌肉發(fā)育情況2025/1/237全科醫(yī)師技能操作7.神志凡能影響大腦功能活動(dòng)的疾病都能引起不同程度的意識(shí)改變稱(chēng)為意識(shí)障礙常見(jiàn)的意識(shí)障礙:嗜睡，意識(shí)模糊，昏睡和昏迷。2025/1/238全科醫(yī)師技能操作嗜睡：最輕的意識(shí)障礙，可被任何刺激所喚醒，醒后可以神志清楚但也可意識(shí)模糊，刺激停止后又陷入睡眠中昏睡：深睡難以喚醒，對(duì)疼痛刺激和大聲呼喚可有反應(yīng)，在反復(fù)和持續(xù)刺激下可簡(jiǎn)單回答問(wèn)題，但往往所答非所問(wèn)，當(dāng)刺激停止后又恢復(fù)原狀淺昏迷:意識(shí)完全喪失，對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng)，但反射存在深昏迷:是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的最高抑制，意識(shí)，感覺(jué)，自發(fā)動(dòng)作完全喪失，肌肉松弛，反射消失，呼吸及循環(huán)功能保留2025/1/239全科醫(yī)師技能操作8.面容表情

某些疾病有特殊的面容與表情：二尖瓣面容貧血面容肢端肥大癥面容傷寒面容：表情淡漠2025/1/2310全科醫(yī)師技能操作9.體位

指休息狀態(tài)下身體所處的位置，對(duì)某些疾病的診斷有一定意義

自動(dòng)體位：活動(dòng)自如被動(dòng)體位：不能調(diào)整或改變自己的體位，見(jiàn)于極度衰弱或昏迷的病人強(qiáng)迫體位：為了減輕痛苦被迫采取某種體位如心衰被迫坐位，法魯氏四聯(lián)征采取蹲位2025/1/2311全科醫(yī)師技能操作10.姿勢(shì)及步態(tài)姿勢(shì)指舉止?fàn)顟B(tài)步態(tài)：走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)常見(jiàn)異常步態(tài)有：蹣跚步態(tài)醉酒步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài)2025/1/2312全科醫(yī)師技能操作第二章皮膚

皮膚檢查要注意以下問(wèn)題：顏色：蒼白—貧血，休克發(fā)紅—發(fā)熱，飲酒，阿托品中毒紫紺—心肺功能不全黃染—肝膽疾病及溶血性貧血色素沉著—腎上腺皮質(zhì)功能不全色素丟失—白化癥2025/1/2313全科醫(yī)師技能操作濕度：多汗：休克，甲亢干燥：脫水，硬皮病彈性：與年齡，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，皮下脂肪及組織含水量有關(guān)，彈性減退見(jiàn)全身消耗性疾病2025/1/2314全科醫(yī)師技能操作皮疹及出血點(diǎn)皮疹：傳染病，皮膚病，藥物及其他物質(zhì)過(guò)敏出血點(diǎn)，紫癜及淤斑：直徑〈2mm：出血點(diǎn)直徑3-5mm：紫癜直徑〉5mm：淤斑皮膚黏膜出血見(jiàn)于出血性疾病2025/1/2315全科醫(yī)師技能操作蜘蛛痣多見(jiàn)于面部，頸部，前胸及手背常見(jiàn)于慢性肝炎，肝硬化，也可見(jiàn)于健康人水腫：心腎疾病及營(yíng)養(yǎng)不良其他：皮下結(jié)節(jié)，斑痕，毛發(fā)2025/1/2316全科醫(yī)師技能操作第三章淋巴結(jié)檢查要按一定的順序進(jìn)行：耳前，耳后，乳突，枕骨下區(qū)，頜下，頦下，頸前，頸后，鎖骨上窩，腋窩，滑車(chē)上，腹股溝等處。檢查內(nèi)容：部位，數(shù)量，大小，硬度，有無(wú)壓痛，粘連，斑痕，竇道等2025/1/2317全科醫(yī)師技能操作第四章頭頸部檢查頭顱：大小，外形，活動(dòng)度方顱見(jiàn)于佝僂病巨顱見(jiàn)于腦積水小頭畸形見(jiàn)于大腦發(fā)育不全頭部活動(dòng)受限見(jiàn)于頸椎病。2025/1/2318全科醫(yī)師技能操作眼部檢查

眉毛脫落見(jiàn)于甲狀腺功能低下眼瞼：水腫，下垂結(jié)膜：充血，出血點(diǎn)，蒼白鞏膜：黃染角膜：潰瘍，白斑，反射眼球：外形與運(yùn)動(dòng)瞳孔：大小，對(duì)稱(chēng)，對(duì)光反射，調(diào)節(jié)反射和幅輳反射視力，視野，眼底，眼壓。2025/1/2319全科醫(yī)師技能操作耳部檢查耳廓：畸形，血腫，結(jié)節(jié)外耳道：分泌物，紅腫，出血鼓膜：內(nèi)陷，穿孔乳突：壓痛聽(tīng)力2025/1/2320全科醫(yī)師技能操作鼻部檢查外形鼻翼煽動(dòng)鼻中隔黏膜分泌物副鼻竇壓痛2025/1/2321全科醫(yī)師技能操作口咽部檢查口唇顏色皰疹氣味口腔黏膜:顏色，出血點(diǎn)，潰瘍，克氏班（早期麻疹的表現(xiàn)）牙齒，牙齦，舌頭咽部：充血，扁桃體腮腺：腫大，壓痛2025/1/2322全科醫(yī)師技能操作頸部檢查軟硬度，活動(dòng)度頸部血管：頸靜脈怒張見(jiàn)于右心功能不全，心包積液頸動(dòng)脈搏動(dòng)：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，甲亢頸部血管雜音：大動(dòng)脈炎頸部姿勢(shì)；有無(wú)斜頸，有無(wú)抬頭不起。頸部皮膚有無(wú)腫塊。氣管是否居中。2025/1/2323全科醫(yī)師技能操作甲狀腺腫大程度，硬度，對(duì)稱(chēng)性，震顫及血管雜音Ⅰ度：看不見(jiàn)但能觸到Ⅱ度：能看見(jiàn)也能觸到，在胸鎖乳突肌之內(nèi)Ⅲ度：能看到也能觸到，在胸鎖乳突肌之外2025/1/2324全科醫(yī)師技能操作第五章胸部檢查胸部的體表標(biāo)志:胸骨柄，胸骨角，鎖骨上窩，胸骨下角，胸骨劍突，肋間隙,脊柱棘突，脊肋角，前正中線，鎖骨中線，腋前線，腋中線，腋后線，肩甲下角線，后正中線等胸廓：桶狀胸見(jiàn)于肺氣腫，扁平胸見(jiàn)于慢性消耗性疾病，雞胸見(jiàn)于佝僂病乳房:是否對(duì)稱(chēng)，注意有無(wú)腫塊及泌乳現(xiàn)象，皮膚有無(wú)破潰及色素班痕。2025/1/2325全科醫(yī)師技能操作胸壁的檢查；有無(wú)靜脈曲張有無(wú)皮下氣腫有無(wú)壓痛2025/1/2326全科醫(yī)師技能操作肺部檢查望診:呼吸運(yùn)動(dòng)類(lèi)型，呼吸頻率；呼吸節(jié)律;觸診:語(yǔ)顫，胸膜磨擦感，呼吸運(yùn)動(dòng)叩診:比較叩診：正常叩診音為清音，異常叩診音有濁音，實(shí)音，過(guò)清音，鼓音肺界；肺上界、肺下界、肺下界移動(dòng)度。聽(tīng)診:正常呼吸音有肺泡呼吸音和支氣管呼吸音，支氣管肺泡呼吸音，病理情況下出現(xiàn)呼吸音增強(qiáng)或減弱、羅音、捻發(fā)音。聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音，胸膜摩擦音。

2025/1/2327全科醫(yī)師技能操作肺部檢查要注意：自上而下由內(nèi)到外左右對(duì)稱(chēng)避開(kāi)心臟及肩胛骨前后都要查2025/1/2328全科醫(yī)師技能操作心臟檢查望診:心尖搏動(dòng)的位置，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五間鎖骨中線內(nèi)1公分左右，當(dāng)左心室肥大時(shí)心尖搏動(dòng)向左下移位，右心室肥大時(shí)心尖搏動(dòng)向左移位。心前區(qū)有無(wú)隆起及凹陷，有無(wú)異常搏動(dòng)觸診:有無(wú)震顫,如有震顫應(yīng)描寫(xiě)部位，時(shí)期（收縮期，舒張期），觸到震顫一般是病理性的，代表瓣膜口的狹窄。另外有無(wú)摩擦感,同時(shí)要觸心尖搏動(dòng)。2025/1/2329全科醫(yī)師技能操作心臟叩診輕叩診先左后右（左界由心尖部開(kāi)始，右界自肝濁音界上一肋間開(kāi)始）自下而上由外到內(nèi)平行于肋間或垂直于肋間心界測(cè)量最后必須測(cè)量鎖骨中線距前正中線的距離，以MCL表示2025/1/2330全科醫(yī)師技能操作心臟濁音界是以相對(duì)濁音界表示的，通常以表格表示右cm肋間左cm2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3-53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9鎖骨中線距前正中線的距離9cm2025/1/2331全科醫(yī)師技能操作心臟聽(tīng)診

聽(tīng)診的順序：由二尖瓣區(qū)（心尖部）開(kāi)始，依次為主動(dòng)脈瓣區(qū)，第二主動(dòng)脈瓣區(qū)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)，三尖瓣區(qū)聽(tīng)診的內(nèi)容:心率，節(jié)律，心音，附加心音，雜音及心包磨擦音。凡聽(tīng)到雜音應(yīng)注意描寫(xiě)雜音出現(xiàn)的部位，時(shí)間（收縮期，舒張期），性質(zhì)，強(qiáng)度，傳導(dǎo)2025/1/2332全科醫(yī)師技能操作第六章腹部檢查體表標(biāo)志及分區(qū)肋弓下緣，劍突，臍，髂前上棘，腹直肌外緣，腹中線腹部分9區(qū)：上面的水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線，下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘連線，兩條垂直線通過(guò)左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)，四線相交將腹部分成9區(qū)2025/1/2333全科醫(yī)師技能操作腹部檢查

望診：外形有無(wú)膨隆與凹陷，呼吸運(yùn)動(dòng)，腹壁靜脈有無(wú)曲張，腸型及胃腸蠕動(dòng)波，腹壁其他情況（疝，紫紋，斑痕，皮疹）有無(wú)上腹部搏動(dòng)。觸診：病人的姿勢(shì)和醫(yī)生的位置。自左下開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较颍?個(gè)區(qū)都要觸到。內(nèi)容：腹壁緊張度，有無(wú)壓疼，反跳疼，膽囊壓痛點(diǎn)，麥?zhǔn)宵c(diǎn)，腹部包塊（大小硬度，形狀，活動(dòng)度，壓疼，搏動(dòng)），肝，膽，脾，腎，膀胱等腎的壓痛點(diǎn)：季肋點(diǎn)，上輸尿管點(diǎn)，中輸尿管點(diǎn)，肋脊點(diǎn)，肋腰點(diǎn)。液波震顫叩診：肝上下界，肝區(qū)叩痛，移動(dòng)性濁音,胃泡叩診區(qū)，脊肋角叩痛聽(tīng)診：腸鳴音,血管雜音，振水音，摩擦音腹圍：有腹水和腹部包塊時(shí)，要測(cè)腹圍

2025/1/2334全科醫(yī)師技能操作肝觸診一般采用單手觸診法，在右鎖骨中線上及前正中線上，分別觸診肝緣并測(cè)量其與肋緣或劍突根部的距離，以cm表示。觸及肝時(shí)要注意描寫(xiě)大小，質(zhì)地，表面搏動(dòng)狀態(tài)和邊緣，壓痛等2025/1/2335全科醫(yī)師技能操作脾觸診正常情況下不能觸及。明顯腫大而位置又比較表淺時(shí)，用右手單手觸診輕用力即可查到。如果位置較深，應(yīng)用雙手觸診法進(jìn)行檢查。見(jiàn)圖在脾輕度腫大而仰臥不易觸及時(shí)，可囑患者右側(cè)臥位，用雙手容易觸到。巨脾需要測(cè)量3條線。2025/1/2336全科醫(yī)師技能操作脾觸診2025/1/2337全科醫(yī)師技能操作膽囊觸診正常時(shí)觸不到膽囊腫大時(shí)可在右肋下腹直肌外緣觸到觸診不能查到膽囊，但可探測(cè)到膽觸痛，因劇烈疼痛而終止吸氣稱(chēng)Murphy征陽(yáng)性2025/1/2338全科醫(yī)師技能操作腎觸診雙手觸診法當(dāng)腎和尿路有炎癥或其他疾病時(shí)，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)，即季肋點(diǎn)，上輸尿管點(diǎn)，中輸尿管點(diǎn)，肋脊點(diǎn)，肋腰點(diǎn)。如圖示2025/1/2339全科醫(yī)師技能操作第七章脊柱四肢檢查

脊柱：正常人有兩個(gè)生理彎曲，注意有無(wú)畸形。脊柱后突見(jiàn)于脊椎結(jié)核，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，老年骨質(zhì)退行性變。脊柱側(cè)突見(jiàn)于椎間盤(pán)突出，其他要檢查活動(dòng)度及有無(wú)壓疼和叩擊痛。四肢：注意有無(wú)畸形，肢端肥大，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)有無(wú)畸形，紅腫，壓疼，活動(dòng)有無(wú)障礙有無(wú)杵狀指，勺狀指。2025/1/2340全科醫(yī)師技能操作第八章神經(jīng)系統(tǒng)檢查顱神經(jīng)：嗅神經(jīng)，視神經(jīng)，動(dòng)眼神經(jīng)，滑車(chē)神經(jīng)，三叉神經(jīng)，外展神經(jīng)，面神經(jīng)，聽(tīng)神經(jīng)，舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)，副神經(jīng)，舌下神經(jīng)。重點(diǎn)講解以下顱神經(jīng)2025/1/2341全科醫(yī)師技能操作顱神經(jīng)眼動(dòng)神經(jīng)（動(dòng)眼，滑車(chē)，外展）：眼外觀，運(yùn)動(dòng)，瞳孔（光反射，輻輳調(diào)節(jié)反射）上瞼下垂，眼球內(nèi)，上，下方活動(dòng)受限，提示動(dòng)眼神經(jīng)損害眼球向外下活動(dòng)減弱，提示滑車(chē)神經(jīng)損害眼球外展不能，提示外展神經(jīng)損害2025/1/2342全科醫(yī)師技能操作顱神經(jīng)三叉神經(jīng)：運(yùn)動(dòng)功能：張口動(dòng)作及咀嚼動(dòng)作感覺(jué)功能：檢查觸覺(jué)用棉簽自內(nèi)向外輕觸前額，鼻部?jī)蓚?cè)，下頜，兩側(cè)對(duì)比，檢查痛覺(jué)用針頭輕刺三叉神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚。角膜反射，下頜反射2025/1/2343全科醫(yī)師技能操作顱神經(jīng)面神經(jīng)：運(yùn)動(dòng)：皺眉，閉眼，露齒，鼓鰓，吹氣動(dòng)作。味覺(jué)：用糖，醋，鹽涂舌前一側(cè)。舌下神經(jīng)：伸舌觀察有無(wú)偏斜，舌緣兩側(cè)厚薄不等，有無(wú)顫動(dòng)等。2025/1/2344全科醫(yī)師技能操作前庭蝸神經(jīng)：主要檢查聽(tīng)力和有無(wú)眩暈，嘔吐，眼球震顫和平衡失調(diào)。舌咽迷走神經(jīng)：發(fā)音，飲水是否嗆咳，有無(wú)吞咽困難，舌后味覺(jué)，咽反射是否存在。副神經(jīng)：檢查胸鎖乳突肌和斜方肌上部的功能。2025/1/2345全科醫(yī)師技能操作神經(jīng)系統(tǒng)檢查肌力檢查：按各關(guān)節(jié)的屈伸，外展內(nèi)收來(lái)檢查肌力減弱或消失為癱瘓，肌力分6級(jí)0級(jí)：完全癱瘓，肌力消失1級(jí)：肌肉輕微收縮，但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)2級(jí)：肢體可在平面移動(dòng)，但不能抬起，即不