中醫(yī)如何診治膿毒癥

中醫(yī)如何診治膿毒癥背景中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)治療疾病的基本思路從癥狀入手，找出疾病的共性并進(jìn)行分類研究就是—辯證。歸納不同類型的特點(diǎn)—證候。從證候入手，尋求合理方藥—方證研究。辨證論治是中醫(yī)學(xué)治療的核心，也是運(yùn)用中藥治療的根本原則，明此方可取效。任何一種疾病必將有自身的辯證體系，中醫(yī)學(xué)研究疾病的根本不低就是探求疾病的辯證體系。中醫(yī)如何認(rèn)識(shí)治療膿毒癥中醫(yī)治療過(guò)膿毒癥嗎？春秋戰(zhàn)國(guó)《黃帝內(nèi)經(jīng)》”今夫熱病皆傷寒之類也“！漢張仲景，六經(jīng)辨證與《傷寒論》清葉天士，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與《溫?zé)嵴摗分嗅t(yī)學(xué)沒(méi)有膿毒癥的概念，但曾經(jīng)治療過(guò)大量的病例，如何提煉總結(jié)，古為今用。膿毒癥的臨床特點(diǎn)看證候以發(fā)熱為特征的臨床綜合征，不管是1991年的芝加哥會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)還是2001年的華盛頓標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀上突出的是發(fā)熱，體溫大于38℃或大于38.3℃，前者是芝加哥標(biāo)準(zhǔn)，后者是華盛頓標(biāo)準(zhǔn)而且是中心體溫，可以看出標(biāo)準(zhǔn)越來(lái)越嚴(yán)格，同時(shí)伴有心率大于90次／分鐘，呼吸氣促，呼吸頻率大于30次／分鐘，從標(biāo)準(zhǔn)上來(lái)看，華盛頓標(biāo)準(zhǔn)要比芝加哥標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格得多，從臨床來(lái)看三者之間是相互聯(lián)系的，是判斷感染是否存在的重要條件。以呼吸急促為特征的臨床綜合征，膿毒癥的另外一個(gè)重要的特征是患者沒(méi)有明顯的發(fā)熱，只是低熱或低體溫，體溫低于36℃，但突出的臨床表現(xiàn)是呼吸急促，呼吸頻率大于30次／分鐘，從臨床實(shí)際情況來(lái)看，此標(biāo)準(zhǔn)似乎較高，有的學(xué)者認(rèn)為22-25次／分鐘，不宜漏診，目前上需要更大的樣本量進(jìn)行研究。以白細(xì)胞總數(shù)增高，C反應(yīng)蛋白增高，前降鈣素（PCT）增高，血糖增高為特征，表明具有感染癥象，高應(yīng)急狀態(tài)。以臟器功能下降為特征，不僅是診斷膿毒癥的關(guān)鍵，更重要的是判斷膿毒癥的危重程度的標(biāo)準(zhǔn)，臟器功能下降突出了以下幾個(gè)方面，血壓下降，運(yùn)用液體復(fù)蘇等方法無(wú)法糾正，液體正平衡大于20ml/kg/h連續(xù)超過(guò)24小時(shí)，表明機(jī)體的代謝水平明顯下降，少尿，血清乳酸增高，氧合能力下降等均是機(jī)體在過(guò)渡應(yīng)急狀態(tài)后出現(xiàn)的失代償反應(yīng)。正虛邪實(shí)來(lái)看膿毒癥的病機(jī)特點(diǎn)虛乃本氣自虛，實(shí)是邪氣內(nèi)盛；發(fā)熱、呼吸急促乃實(shí)邪內(nèi)盛之象，臟器功能受損乃本氣自虛。虛實(shí)夾雜是膿毒癥的基本病機(jī)；除此之外更應(yīng)該明了寒熱、表里；我們的一項(xiàng)研究收集重度膿毒癥病例61例，其中男性40例，女性21例。以虛實(shí)為綱，將患者主要分為單純實(shí)證，虛實(shí)夾雜證，單純虛證。邪實(shí)方面區(qū)分痰、熱、瘀，在正虛方面區(qū)分氣血陰陽(yáng)之虛。來(lái)認(rèn)識(shí)疾病。結(jié)果顯示單純實(shí)證者占42.6%（26/61），虛實(shí)夾雜者為55.7%（34/61），單純虛證者占1.6%（1/61）。其中邪實(shí)中邪熱壅盛為基本表現(xiàn)，可見(jiàn)夾痰、夾瘀；而正虛方面以陽(yáng)虛最為常見(jiàn)，占虛實(shí)夾雜組的45.7%（16/35），其次為氣虛組，占虛實(shí)夾雜組的37%（13/35），再次為氣陰（血）不足組，占虛實(shí)夾雜組的14.3%（5/35）。本組患者APACHEⅡ評(píng)分為6-31分，平均為17.15±6.405，其中實(shí)證組為13.16±3.746，虛實(shí)夾雜組為21.33±5.342，兩組之間APACHEⅡ評(píng)分有極顯著差異（P<0.01）。而在虛實(shí)夾雜組內(nèi)根據(jù)具體的不同分為陽(yáng)虛組，氣虛組，氣血不足組。這三組病人APACHEⅡ評(píng)分與單純實(shí)證組分別比較也均有極顯著差異。從病人的死亡情況來(lái)看，單純實(shí)證組死亡2人，虛實(shí)夾雜組死亡12人，單純虛癥組1例未死亡?？ǚ綑z驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，單純實(shí)證組死亡率與虛實(shí)夾雜組死亡率之間有顯著差異，P=0.018。與APACHEⅡ分值有很好的相關(guān)性。結(jié)果虛實(shí)證候的轉(zhuǎn)變能夠較好的顯示出病情的變化，而且與預(yù)后有明顯的關(guān)系?？梢?jiàn)運(yùn)用虛實(shí)補(bǔ)瀉法是治療本病的基本法則。邪實(shí)的變化與治療毒是中醫(yī)學(xué)的廣義“邪實(shí)”的總稱，包括了熱毒、瘀毒、痰毒等；因此其基本的治療方法為：清熱解毒、活血解毒、化痰解毒。活血解毒法血必凈注射液是我國(guó)唯一通過(guò)Ⅱ、Ⅲ期臨床的治療膿毒癥的中藥新藥，該藥具有明確的拮抗內(nèi)毒素，拮抗炎性介質(zhì)的作用，隨機(jī)入選符合膿毒癥（瘀毒互結(jié)證）診斷標(biāo)準(zhǔn)者共309例進(jìn)入臨床試驗(yàn)。其中有304例（治療組182例，對(duì)照組122例）按方案完成臨床試驗(yàn)，有5例（治療組）脫落。治療三天，治療組愈顯率86.3%，對(duì)照組77.9%，治療組優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05)，提示治療組在治療早期（3天時(shí)）治療膿毒癥（瘀毒互結(jié)證）的療效優(yōu)于對(duì)照組。清熱解毒法雙黃連、熱毒清、熱毒平等方劑對(duì)輕癥膿毒癥有較好療效。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，大黃、連翹、赤芍、青蒿等20余種單味中藥具有抗LPS作用。由于中藥組成成分復(fù)雜，有關(guān)中藥抗LPS的物質(zhì)基礎(chǔ)一直不明確。常見(jiàn)的中草藥中赤芍、梔子、青果、枳實(shí)、白鮮皮、射干、阿膠、金銀花、大黃、烏梅等10種中草藥水煎液中含有能與LPS特異性結(jié)合、且親合力很高的活性物質(zhì)，均對(duì)膿毒癥患者具有較好的治療作用。通腑瀉熱法陳銘氏等在治療急性闌尾炎膿毒癥患者，辯證為熱毒壅盛，內(nèi)結(jié)腸腹，給予在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用通腹泄熱的中藥。處方：大黃（后下），龍膽草、梔子各30g，芒硝（沖服）、萊菔子各30g，忍冬藤、地膽頭、虎杖各30g。水煎500ml合劑備用。用法：患者于術(shù)前和術(shù)后8小時(shí)開(kāi)始用藥。成人每次用藥250ml，保留灌入腸，至肛門通暢地排氣排便為止。結(jié)果：治療組28例均全部痊愈。治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，治療組治療IL-2含量均明顯升高，提示通腑瀉熱灌腸合劑對(duì)急性闌尾炎膿毒癥具有免疫調(diào)節(jié)作用，能減輕炎癥反應(yīng)及組織損害，可提高臨床療效。上海的陳德昌，景炳文等研究大黃對(duì)創(chuàng)傷后危重病膿毒癥患者的治療作用有顯著性意義(P<0.05)。胃腸功能障礙對(duì)創(chuàng)傷后膿毒癥和MODS的病理生理機(jī)制有重要影響，研究提示大黃能促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，阻斷創(chuàng)傷后膿毒癥的胃腸道機(jī)制，對(duì)創(chuàng)傷后MODS的防治有重要作用。邪實(shí)當(dāng)祛邪，邪祛正可安。正虛的變化與治療正虛之象有氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、血虛等之別，但氣虛是其根本，是基礎(chǔ)。正虛之治以氣虛為本，當(dāng)有陰陽(yáng)之別，因此有益氣養(yǎng)陰固脫法、益氣回陽(yáng)固脫法、益氣回陽(yáng)養(yǎng)陰固脫法之別。邪實(shí)之治易于理解，目前受到了國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者的接收和理解，如大黃的研究。正虛之證臨床上易被實(shí)證掩蓋，不易明確診斷，因此，臨床上“扶正法”的研究不被重視，就中醫(yī)學(xué)基本治法而言，缺失了一半，當(dāng)引起學(xué)界的矚目。經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)幾年來(lái)對(duì)膿毒癥的研究表明，其基本病機(jī)是：氣虛、陰虛、陽(yáng)傷，瘀毒痰濁、絡(luò)脈阻滯。基本病機(jī)演變?nèi)缦拢焊腥?、?chuàng)傷、大手術(shù)耗氣傷血瘀毒痰濁氣虛、陰虛、陽(yáng)傷瘀毒痰濁、絡(luò)脈阻滯

膿毒癥/嚴(yán)重膿毒癥陰竭陽(yáng)脫、痰瘀阻滯、臟真受傷多臟器功能障礙綜合癥/多臟衰基本治法在“虛實(shí)辯證”的基礎(chǔ)上提出了：扶正祛邪、分層扭轉(zhuǎn)的基本治法。扶正祛邪是中醫(yī)學(xué)的重要治則，也是防治膿毒癥的重要治則，由于膿毒癥的基本病機(jī)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，早期緊緊抓住氣虛、陰虛、陽(yáng)傷的根本，同時(shí)注意解毒祛邪使病情阻斷在早期。隨著病情的進(jìn)展，陰陽(yáng)漸脫但邪氣日盛，中期在于溫陽(yáng)活血、回陽(yáng)顧脫、養(yǎng)陰解毒、活絡(luò)化痰。使正氣得復(fù)，邪氣漸祛，防止臟器功能的障礙，后期在于益氣養(yǎng)陰，解毒活血通絡(luò)，使正氣得復(fù)，邪氣日祛，不僅能夠治療本病的發(fā)生，關(guān)鍵能夠扭轉(zhuǎn)截?cái)嗖∏榈陌l(fā)展

益氣養(yǎng)陰法：用于氣陰兩虛證。常用藥物：靜脈用藥如參麥注射液、生脈注射液，根據(jù)病情每日用100~200毫升；常用方劑以生脈散為主，藥用紅參、麥冬、五味子、山芋肉、生山藥等。益氣溫陽(yáng)法：用于氣虛陽(yáng)傷證。多用于疾病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)了“厥脫”之向，體現(xiàn)在臨床上為四末不溫，血壓呈進(jìn)行性下降或脈壓差逐步縮小，小便量逐步減少，氣陽(yáng)不足失于溫化而欲脫。常用藥物：靜脈用藥如參附注射液，根據(jù)病情每日用100~200毫升；常用方劑參附湯為主，要用附子、紅人參、肉桂、干姜等。益氣養(yǎng)陰法和益氣回陽(yáng)法貫穿于膿毒癥治療的整個(gè)過(guò)程；具有“扶正驅(qū)邪”，“先安未受邪之地”，“治未病的作用。在臨床使用過(guò)程我們認(rèn)為使用要早期、大量，充分顯示“重病重藥”的特點(diǎn)，發(fā)病的早期重點(diǎn)在于預(yù)防，治未病。解毒法：常用于膿毒癥的初期及極期。常用藥物：靜脈用藥如清開(kāi)靈注射液、魚(yú)腥草注射液、穿琥寧注射液等?；虺Ｓ梅絼S連解毒湯，要用黃連、黃芩、梔子、羚羊角、玳瑁、黃芩、升麻、朱砂、冰片、麝香、牛黃等。臨床上我們體會(huì)到，解毒要早期及時(shí)，當(dāng)毒傷臟腑，損及正氣，病情漸重，可能導(dǎo)致治療的失敗；如果出現(xiàn)腑實(shí)內(nèi)結(jié)，腹脹便秘者，當(dāng)選用承氣類方，要用生大黃、枳實(shí)、厚樸等?；钛ńj(luò)法：用于膿毒癥瘀血證。該法的使用可貫穿于膿毒癥的始終。靜脈常用藥如血必凈注射液、丹參注射液等。常用方劑血府逐瘀湯為主，要用紅花、赤勺、川芎、當(dāng)歸、三七、全蟲(chóng)、蜈蚣、白僵蠶、威靈仙、稀茜草等。瘀血內(nèi)阻，絡(luò)脈阻滯是MODS的重要病機(jī)，因此我們體會(huì)到在救治的整個(gè)過(guò)程中要體現(xiàn)出活血通絡(luò)的原則，保持絡(luò)脈通暢，氣血運(yùn)行正常，是治療成功的根本保證。膿毒癥診治之展望2004指南只是對(duì)現(xiàn)有治療方法從新評(píng)價(jià)，及系統(tǒng)化。近年來(lái)在免疫方面等取得了矚目，但真正達(dá)到巴塞羅那宣言，尚有一段距離。企望海內(nèi)有志之士，正視中醫(yī)藥治療膿毒癥的經(jīng)驗(yàn)，利用我們國(guó)家大量膿毒癥病例取得具有循證醫(yī)學(xué)的中醫(yī)藥治療膿毒癥的方法和中藥，爭(zhēng)取在實(shí)現(xiàn)國(guó)際目標(biāo)中，發(fā)揮我們應(yīng)有的作用。1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表