中國腦血管病防治指南詳解

中國腦血管病防治指南詳解演示文稿第一頁，共34頁。（優(yōu)選）中國腦血管病防治指南第二頁，共34頁。所謂指南，是指制定大的方向，也就是闡明確診斷和治療的基本框架和原則。指南只是規(guī)范化治療的一種方面，有了指南，臨術(shù)醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療時就有了科學(xué)根據(jù)，由于指南是科學(xué)研究成果的高度總結(jié)。第三頁，共34頁。制定指南的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近年來腦血管病循證醫(yī)學(xué)獲得了長足進(jìn)步，腦血管病一級防止研究中獲得了7項循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，二級防止獲得39項循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，急性腦梗死獲得44項循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，腦出血獲得了29項循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。這些證據(jù)的獲得為制定治療指南奠定了堅實的基礎(chǔ)，世界各地都在致力于制定本國指南，1989年WHO頒布治療提議以來，世界各地制定了數(shù)十種腦血管病診斷和治療指南，其中有代表性的有：AHA（美國心臟?。┲改希珽USI(歐洲卒中增進(jìn)會)指南、英格蘭指南、英國皇家醫(yī)學(xué)會指南等。作為患病人數(shù)最多的中國，制定腦血管病指南刻不容緩。第四頁，共34頁。一、編寫背影及原則1、衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會委托腦血管病學(xué)組，組織多學(xué)科專家編寫《中國腦血管病防治指南》（第四季度開始）。2、編寫原則：以循證醫(yī)學(xué)成果為根據(jù)，借鑒國內(nèi)外近期公布的腦血管病及有關(guān)疾病防治指南的內(nèi)容；以認(rèn)真、科學(xué)、求實的態(tài)度，遵照科學(xué)性、實用性和可行性，并盡量與國際接軌的原則，結(jié)合我國實際，在廣泛征求有關(guān)學(xué)科專家意見的基礎(chǔ)上，以多次討論、反復(fù)修改而成。第五頁，共34頁。二、內(nèi)容第一章腦血管病的一級防止第一節(jié)我國腦血管病的流行現(xiàn)實狀況與發(fā)展趨勢都市死亡率1—2位農(nóng)村死亡率2位新發(fā)病200萬人/年死亡150萬/年存活600萬—700萬/年支出200億/年第二節(jié)腦血管病的危險原因及其干預(yù)管理一、高血壓收縮壓每升高10mmHg，增長49%。舒張壓每增長5mmHg，增長46%。第六頁，共34頁。一項研究4年隨訪，降壓/安慰劑，死亡率減少58%。提議：（1）≥35歲者每年測量血壓1次，高血壓患者至少2~3個月測量1次。（2）建立首診測量血壓制度；（3）定期篩查高血壓患者并予以恰當(dāng)?shù)闹委熀碗S診。（4）初期或輕癥患者，首先采用變化生活方式治療，3個月效果不佳者加用抗高血壓藥物。第七頁，共34頁。二、心臟病有心臟病/無心臟病，發(fā)病高2倍以上。非瓣膜病性房顫病人每年發(fā)生腦卒中的危險性為3%~5%，（占50%/卒中）。提議：(1)≥40歲應(yīng)定期體檢；（2）確診的心臟病人?？浦委煟唬?）非瓣膜病性房顫，華法令抗凝治療，但必須監(jiān)測國際原則化比（INR）,范圍控制化2.0-3.0，年齡>75歲者，INR應(yīng)在1.6-2.5之間，或口服阿司匹林50~300mg/d或其他抗血子板匯集藥物。（4）冠心病高危患者也應(yīng)服用小劑量阿司匹林50~150mg/d，或其他抗血小板匯集藥物。第八頁，共34頁。三、糖尿?、蛐吞悄虿“l(fā)生卒中增長2倍。提議：（1）有心腦血管病危險原因的人應(yīng)定期測血糖，糖化血紅蛋白、糖化血漿蛋白。糖尿病的診斷原則同中國糖尿病防治指南一致。（2）糖尿病患者應(yīng)控制飲食、加強鍛煉。2~3個月控制不佳者，服降糖藥或胰島素。（3）糖尿病患者應(yīng)積極治療高血壓、控制體重、減少膽固醇。第九頁，共34頁。四、血脂異常TC↑、LDL↑、HDL↓與心腦血管病有親密關(guān)系。提議：（1）血脂異常，合并高血壓、糖尿病、吸煙應(yīng)變化不健康的生活方式，無效者用藥物治療。（2）既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀類藥物，TG增高用貝丁酸類藥物。五、吸煙長期被動吸煙也可增長腦卒中的發(fā)病危險。提議：（1）勸吸煙者戒煙。（2）全社會參與。（3）制定吸煙法規(guī)。第十頁，共34頁。六、飲酒人群研究證據(jù)已經(jīng)顯示，灑精攝入量對于出血性卒中有直接的劑量有關(guān)性。但對于缺血性卒中的有關(guān)性目前仍然有爭議。提議：（1）對于不飲酒者不倡導(dǎo)用少許飲酒來防止心腦血管病；（2）飲酒者男性不應(yīng)超過20~30g/日,女性不應(yīng)超過15~20g/日。七、頸動脈狹窄（1）65歲以上人群中有7%~10%的男性，5%~7%的女性頸動脈狹窄不小于50%用抗血小板藥或他汀類藥物。（2）重度頸動脈狹窄＞70%，考慮頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入。第十一頁，共34頁。八、肥胖腹部肥胖與體重指數(shù)比（BMI）增高或均勻性肥胖與卒中的關(guān)系更為親密。提議：（1）勸說超重者和肥胖者采用健康的生活方式、體力活動、減輕體重，減少卒中。（2）成年人BMI（kg/m2）應(yīng)控制在28%或腰/臀圍比<1，體重波動范圍在10%以內(nèi)。第十二頁，共34頁。九、其他危險原因高同型半胱氨酸血癥；代謝綜合征；缺乏體育活動；飲食營養(yǎng)不合理；口服避孕藥；其他促凝危險原因。第十三頁，共34頁。第二章腦卒中的二級防止第一節(jié)腦卒中復(fù)發(fā)的危險原因卒中復(fù)發(fā)的有關(guān)危險原因，包括不可干預(yù)的危險原因與可干預(yù)的危險原因兩方面，可干預(yù)的危險原因又分為生理學(xué)危險原因如：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高同型半胱氨酸血癥等和行為學(xué)危險原因如：吸煙、酗酒、肥胖、抑郁等（參見第一章）。第十四頁，共34頁。

第二節(jié)腦卒中復(fù)發(fā)的二級防止措施一、初次卒中發(fā)病機(jī)制的對的評估提議：對已發(fā)生腦卒中者選擇必要的影像或其他試驗室檢查，盡量明確患者的卒中類型及有關(guān)危險原因，以便針對病因采用合理的治療措施。第十五頁，共34頁。二、卒中后的血壓管理患者血壓水平高于160/100mmHg可使卒中再發(fā)的風(fēng)險明顯增長。提議：（1）變化不良生活方式。（2）控制高血壓<140/90mmHg。（3）降壓治療應(yīng)于卒中急性期后（一般為卒中后）4周開始。三、抗血小板匯集缺血性卒中初次發(fā)作后初期應(yīng)用阿司匹林（50mg/d），可以明顯減少卒中再發(fā)的風(fēng)險。提議：（1）單獨應(yīng)用阿司匹林50~150mg/d，分2次服用；（2）阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑，2次/d；（3）對阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷，75mg/d。第十六頁，共34頁。四、抗凝治療使用抗凝劑有增長顱內(nèi)出血的風(fēng)險，只有在診斷為房顫（尤其是非瓣膜病變性房顫）誘發(fā)心源性栓塞的患者才合適應(yīng)用抗凝劑。提議：（1）已明確系非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，劑量為2~4mg/d，國際原則比INR值應(yīng)控制在2.0~3.0之間。假如沒有監(jiān)測INR的條件，則不能使用華法令，只能選用阿司匹林等治療。（2）卒中急性期不適宜抗凝，一般可在卒中發(fā)生2周后開始抗凝治療。第十七頁，共34頁。（2）卒中急性期不適宜抗凝，一般可在卒中發(fā)生2周后開始抗凝治療。五、其他心臟病的干預(yù)六、頸動脈狹窄的干預(yù)七、高同型半胱氨酸血癥的干預(yù)八、干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）九、卒中后血脂與血糖的管理十、健康宣傳教育及行為危險原因的干預(yù)第十八頁，共34頁。第三章卒中單元一、概念卒中單元（strokeunit）是指改善住院卒中患者的醫(yī)療管理模式，專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育、提高療效的組織系統(tǒng)。二、分類（一）急性卒中單元（二）康復(fù)卒中單元（三）聯(lián)合卒中單元（四）移動卒中單元第十九頁，共34頁。三、建立卒中單元的意義（一）可獲得更好的臨床效果（二）提高患者及家眷的滿意度（三）有助于繼續(xù)教育四、卒中單元的建立和實行（一）醫(yī)院的醫(yī)療條件及設(shè)施（二）卒中單元模式的選擇（三）改建病房構(gòu)造（四）組建卒中醫(yī)療小組（五）制定臨床操作規(guī)程和原則（六）原則工作時間表第二十頁，共34頁。提議：（1）收治腦血管病的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立卒中單元，卒中患者應(yīng)當(dāng)盡量收入卒中單元治療；（2）卒中單元的建立基于病房空間條件、多學(xué)科醫(yī)療小組和原則的操作規(guī)程。（3）不一樣級別的醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身條件選擇合適的卒中單元類型。第二十一頁，共34頁。第四章腦卒中的院前處理一、腦卒中患者的識別二、腦卒中患者的運送三、現(xiàn)場及救護(hù)車上的處理和急救應(yīng)搜集的信息；急救措施及有關(guān)處理第二十二頁，共34頁。第五章急診診斷及處理一、診斷（一）病史采集和體格檢查（二）診斷分析環(huán)節(jié)：是卒中還是其他疾??；是哪一類型的卒中；缺血性卒中者與否有溶栓治療指征。二、處理基本生命支持：氣道和呼吸；心臟功能；血壓調(diào)控等。三、急診處理流程第二十三頁，共34頁。第六章常見腦血管病的診斷和治療第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）一、診斷（一）臨床特點（1）起病忽然。（2）腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀。（3）持續(xù)時間短暫，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘，椎基底動脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作12分鐘，多在1小時內(nèi)緩和，最長不超過24h；第二十四頁，共34頁。（4）恢復(fù)完全。（5）常反復(fù)發(fā)作。（二）輔助檢查：頭顱CT和MRI；超聲檢查；腦血管造影：DSA、CTA、MRA；其他檢查第二十五頁，共34頁。二、治療（一）控制危險原因（參照第一章第三節(jié)內(nèi)容）（二）藥物治療1．抗血小板匯集藥物提議：（1）大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50~325mg/d。（2）對于阿司匹林不能耐受或應(yīng)用“阿司匹林無效”的患者，提議應(yīng)用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復(fù)合劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d。（3）如使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)。（4）頻繁發(fā)作TIA時，可選用靜脈滴注的抗血小板匯集藥物。第二十六頁，共34頁。2．抗凝藥物提議：（1）抗凝治療不作為常規(guī)治療。（2）對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）。（3）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作可考慮選用抗凝治療。3．降纖藥物TIA患者有時存在血液成分的變化，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。第二十七頁，共34頁。（三）TIA的外科治療詳見本指南第七、八章有關(guān)部分。

第二節(jié)腦梗死一、診斷（一）一般性診斷第二十八頁，共34頁。1．臨床特點（1）、栓塞性梗死：①忽然起病，癥狀迅速達(dá)高峰；②病史有風(fēng)心病，急性心梗的歷史。③心電圖表明有房顫。④頸動脈和積極脈超聲發(fā)既有不穩(wěn)定斑塊。⑤TCD栓子檢測發(fā)現(xiàn)血流中有過量的栓子存在。第二十九頁，共34頁。（2）、血栓形成性梗死：①發(fā)病年齡多較高。②多有動脈硬化及高血壓。③發(fā)病前可有TIA。④安靜休息時發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀。⑤癥狀多在幾小時或更長時間內(nèi)逐漸加重。⑥多數(shù)病人意識清晰，偏癱，失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。⑦CSF正常，CT初期多正常，24～48h后出現(xiàn)低密度灶。第三十頁，共34頁。（3）、腔隙性梗死：大多數(shù)直徑0.5cm左右，最大直徑可到1.8cm.（4）、分水嶺梗死：①病史中有全身血壓下降的佐證。②由坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽粫r起病。③病史中反復(fù)一過性黑朦。④頸動脈檢查發(fā)既有高度狹窄。⑤影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)符合分水嶺梗死的體現(xiàn)。（5）、其他病因：動脈壁的炎癥，如TB，梅毒，化膿，鉤端螺旋體感染，結(jié)締組織病。第三十一頁，共34頁。