大劑量倍他樂克治療頑固性高血壓病例分享

大劑量倍他樂克治療頑固性高血壓病例分享

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院李虎病例簡介劉XX男59歲主訴：現(xiàn)病史：家族史：發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，頭昏、頭痛1周于2021年3月5日就診2021年體檢發(fā)現(xiàn)BP180/90mmHg，間斷服用利血平、尼福達(dá)，氨氯地平，氯沙坦等藥治療，血壓控制欠佳，近2月服用非洛地平5mgBid，厄貝沙坦150mgBid，倍他樂克25mgBid,血壓仍未控制，最高血壓180/80mmHg,伴有頭昏病癥加重家族中父親有高血壓病史，本人有煙酒史病例簡介高血壓病3級極高危門診體查：BP195/100mmHg,HR108bpm心界向左下擴(kuò)大，雙肺(--),腹部未聞血管雜音，雙下肢無浮腫門診診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查：

甘油三酯:2.29mmol/L，T-CHOL5.29mmol/L,LDL3.2mmol/L；

空腹血糖(FPG)：5.1mmol/L；

血Cr：151.2mmol/L；BUN：9.5mmol/L；

尿微量白蛋白：152.7mg/L；

心電圖：竇律105次/分，左室肥厚。

門診醫(yī)囑雅施達(dá)8mgQd絡(luò)活喜5mgQd倍他樂克47.5mgQd氫氯噻嗪12.5mgQd拜阿司匹林100mgQd立普妥20mg Qn戒煙戒酒，低鹽低脂飲食，早睡早起轉(zhuǎn)歸

1周后血壓170/90mmHg，心率95次/分倍他樂克加量至95mgQD2周后血壓150/85mmHg，心率83次/分倍他樂克加量至147.5mgQD4周后血壓135/82mmHg，心率72次/分倍他樂克加量至200mgQD2月后血壓130/78mmHg，心率65次/分外院復(fù)查：血Cr：132.5mmol/L；BUN：8.5mmol/L；尿微量白蛋白：12.3mg/L

討論近年來高血壓病人數(shù)逐漸增多，此病例很具代表性。因患者高血壓長期未得到控制，已出現(xiàn)蛋白尿、腎功能不全，并伴有左室肥厚、脂代謝紊亂等，屬極高危人群。討論我們予以長效CCB+ACEI+倍他樂克+利尿劑，配合他汀調(diào)脂、阿司匹林抗血小板藥治療后血壓達(dá)標(biāo)，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)得到改善，尤其是尿微量白蛋白明顯下降，腎功能明顯改善，病癥消失。提示對伴有多重危險(xiǎn)因素的極高?；颊卟捎脝伪鲬?zhàn)力量有限，必須強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手，必要時(shí)予以大劑量聯(lián)合治療，印證了指南所建議的極高?；颊咂鹗季蛻?yīng)聯(lián)合用藥的治療策略。

討論目前指南中推薦的聯(lián)合降壓方案中，CCB+ACEI屬優(yōu)選方案，其優(yōu)勢在于：二者降壓機(jī)制不同，具有協(xié)同降壓作用。CCB有直接擴(kuò)張動脈的作用，可反射性激活交感神經(jīng)；而ACEI可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低交感活性，擴(kuò)張動靜脈，降低外周阻力，因此ACEI與CCB聯(lián)用有協(xié)同降壓作用。討論交感神經(jīng)過度激活--在高血壓、冠心病、心血管疾病的發(fā)生、開展中的作用始終是第一位的，并早于RAAS的激活心率加快是交感神經(jīng)過度激活的標(biāo)志受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)過度激活，有效控制血壓靶劑量倍他樂克確保目標(biāo)心率60次/分，討論利尿劑是有效的輔助用藥相關(guān)研究WannametheeG.etal.JournalofCardiovascularRisk,1994;1:223-230.心率(次/分鐘)60708090100110120130140150160<6060-7070-8080-90>90

血壓(mmHg)收縮壓舒張壓心率和血壓密切相關(guān)一項(xiàng)薈萃研究，納入7735例40-59歲男性。研究中，按照心率研究對象分為5組：<60次/分〔1034例〕，60-69次/分〔1811例〕，70-79次/分〔1811例〕，80-89次/分〔1585例〕，≥90次/分〔437例〕，計(jì)算各組研究對象的收縮壓、舒張壓平均值。PalatiniP,etal.Hypertension1997;30:1267-1273三項(xiàng)研究一致發(fā)現(xiàn):

心率加快者收縮壓較高加快的心率正常心率p=0.0001p=0.04p=0.00021801601401201000Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794收縮壓(mmHg)Palatini等人匯總?cè)?xiàng)研究，Tecmseh研究和Belgian研究入選了血壓正常的患者，而Harvest研究那么入選了高血壓患者，薈萃分析將三項(xiàng)研究的研究對象分為兩組：心率加快組、心率正常組，分析結(jié)果顯示心率加快的患者較心率正常者，收縮壓均顯著為高，說明心率增快與高血壓密切相關(guān)。PalatiniP,etal.Hypertension1997;30:1267-1273加快的心率正常心率p=NSp=0.002p=0.002100806040200Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794舒張壓(mmHg)心率加快者舒張壓較高Palatini等人匯總?cè)?xiàng)研究，Tecmseh研究和Belgian研究入選了血壓正常的患者，而Harvest研究那么入選了高血壓患者，薈萃分析將三項(xiàng)研究的研究對象分為兩組：心率加快組、心率正常組，分析結(jié)果顯示心率加快的患者較心率正常者，舒張壓均顯著為高，說明心率增快與高血壓密切相關(guān)。Schlaishch.etal.Hypertension,2004;43:169-175.肌肉交感興奮Bp<0.01肌肉交感神經(jīng)活性(脈沖次數(shù)/100心跳)100806040200NTEHA8006004002000總?cè)ゼ啄I上腺素釋放速率(ng/分)心臟去甲腎上腺素釋放速率(ng/分)B806040200NTEHNTEH去甲腎上腺素釋放增加腎臟去甲腎上腺素釋放速率(ng/分)C250200150100500NTEH高血壓時(shí)交感活性增加BP107/58BP148/102心電圖肌肉交感神經(jīng)活性血壓(mmHg)A48歲，女性BP:107/58mmHgMSNA:32bursts/min45bursts/100hb49歲，女性BP:148/102mmHgMSNA:42bursts/min77bursts/100hb15010050NT：血壓正常對照組；EH：原發(fā)性高血壓組

受體阻滯劑抑制交感，有效控制血壓LawM.etal.BMJ,2003,326(7404):1427-31.OlssonGetal.AmJHypertens1991;4(2Pt1):151-158.β受體阻滯劑有效降低高血壓患者

心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)利尿劑n=1625倍他樂克?平片平均174mg/天n=1609隨訪時(shí)間（年）510(p=0.017)高血壓MAPHY研究50累積發(fā)生數(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低30％心源性猝死403020100（p=0.028

）隨訪時(shí)間（年）5100累計(jì)死亡數(shù)905002070總死亡β受體阻滯劑有效降低高血壓患者

總死亡風(fēng)險(xiǎn)WilkstrandJ.etal.AmHeartJ.1988;116(1Pt2):338-347.高血壓MAPHY研究風(fēng)險(xiǎn)降低22％倍他樂克?平片平均174mg/天n=1609利尿劑n=1625TheJNC7Report.JAMA2003,289(19):2560-25722003年JNC7指南推薦

β受體阻滯劑作為一線降壓藥物血壓未達(dá)標(biāo)（＜140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病患者須＜130/80mmHg）生活方式改變初始藥物選擇有強(qiáng)適應(yīng)癥無強(qiáng)適應(yīng)癥高血壓1級（收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg）多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑，可考慮應(yīng)用ACEI*,ARB*,

受體阻滯劑,CCB*或聯(lián)合應(yīng)用高血壓2級（收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥

100mmHg）多需兩種藥物聯(lián)合使用，通?？紤]應(yīng)用利尿劑,ACEI*,ARB*,

受體阻滯劑,CCB*或聯(lián)合應(yīng)用根據(jù)各自強(qiáng)適應(yīng)癥選擇藥物必要時(shí)可用其他抗高血壓藥物（利尿劑，ACEI*,ARB*,

受體阻滯劑,CCB*）

血壓未達(dá)標(biāo)調(diào)整至最佳劑量或增加另一種降壓藥直到血壓達(dá)標(biāo)可考慮高血壓專家會診*ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑;CCB：鈣通道阻滯劑抗高血壓治療的獲益主要來自降壓本身五大類降壓藥—噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI、ARB和受體阻滯劑—不管單藥或聯(lián)合治療高血壓，均適用于初始及長期治療受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑的聯(lián)合不宜用于代謝綜合征和伴有糖尿病高發(fā)危險(xiǎn)的患者2007年ESH/ESC動脈高血壓診療指南ESCandESHCommittee.JournalofHypertension2007,25:1105–1187ESCandESHCommittee.JournalofHypertension2007,25:1105–1187β受體阻滯劑：心絞痛心衰2007年ESH/ESC動脈高血壓診療指南倍他樂克?緩釋片在中國的適應(yīng)癥為：高血壓，心絞痛。伴有左心室收縮功能異常的病癥穩(wěn)定的慢性心力衰竭。2005年中國高血壓防治指南

-伴冠心病和心衰的高血壓患者冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛時(shí)首選受體阻滯劑或長效作用鈣拮抗劑或ACEI；急性冠脈綜合征時(shí)選用受體阻滯劑和ACEI；心梗后病人用ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑心力衰竭：病癥較輕者用ACEI和受體阻滯劑；病癥較重的將ACEI、受體阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用冠心病〔心絞痛、ACS、心肌梗死、CAD二級預(yù)防〕慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭室上性和室性心律失?！部焖傩浴掣哐獕焊哐獕喊楣谛牟∥ｋU(xiǎn)因素者高血壓伴心率增快者高血壓伴社會心理應(yīng)激者高血壓伴焦慮等精神壓力增加者年輕高血壓患者高血壓伴主動脈夾層2021年中國β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管病應(yīng)用專家共識肥厚性心肌病二尖瓣脫垂高循環(huán)動力狀態(tài)〔甲亢、高原〕原發(fā)性震顫偏頭痛：緩解率高達(dá)60-80%2002年ACC/AHA慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南推薦靜息心率：55-60次/分2007年中國不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南推薦靜息心率：50-60次/分2007年ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療指南推薦目標(biāo)心率：50-60次/分2021年ACCF-AHA不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI指南推薦靜息心率：50-60次/分PrakashCJD,etal.Circulation2003,107:149-158中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304BassandJP,etal.EuropeanHeartJournal(2007〕；28：1598-1660.AndersonJLetal.JACC2021；e215–367

指南推薦冠心病患者的靜息心率

β受體阻滯劑保護(hù)心臟的作用不可取代如何選擇適宜的β受體阻滯劑？降壓藥物治療原那么高血壓患者降低血壓應(yīng)采取以下原那么：采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反響最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最正確療效為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作要到達(dá)此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物此類藥物還可增加治療的依從性中國高血壓防治指南,2005;1-55.DeroubaixX,etal.IntJClinPharmacolTher.1996;34(2):61-70.中國高血壓防治指南,2005;1-55.比索洛爾產(chǎn)品說明書倍他樂克?緩釋片血藥濃度平穩(wěn)長效倍他樂克?緩釋片—24小時(shí)穩(wěn)定控制心率Wie