門診病史采集與歸檔制度

門診病史手記與歸檔制度第一章總則第一條為了保證病人門診病史的準(zhǔn)確手記與歸檔，確保醫(yī)院數(shù)據(jù)的安全和便捷管理，訂立本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院門診病史手記與歸檔工作的管理和操作。第三條門診病史手記與歸檔工作應(yīng)當(dāng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格保護(hù)患者個(gè)人隱私和醫(yī)院敏感信息安全。第二章門診病史手記工作第四條門診病史手記是指門診醫(yī)生記錄和收集患者就診過程中的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果及診斷等信息。門診醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真、準(zhǔn)確的病史手記工作。第五條門診病史手記應(yīng)包含基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等內(nèi)容。門診醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者病情合理選擇需要手記的信息，并進(jìn)行認(rèn)真記錄。第六條門診病史手記的方式可以是口述或書面填寫，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)依據(jù)實(shí)際情況選擇合適的方式。當(dāng)使用電子病歷系統(tǒng)時(shí)，醫(yī)生應(yīng)依照系統(tǒng)操作規(guī)范進(jìn)行錄入。第七條門診病史手記應(yīng)在就診過程中進(jìn)行，并及時(shí)記錄。若存在特殊情況導(dǎo)致無法手記，應(yīng)及時(shí)向患者說明原因，并盡快增補(bǔ)完整的病史信息。第八條門診病史手記過程中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與患者建立良好的溝通和信任關(guān)系，了解患者情況，明確患者主觀癥狀和客觀表現(xiàn)，有針對(duì)性地進(jìn)行記錄。第九條門診醫(yī)生對(duì)于緊要信息的手記應(yīng)當(dāng)采取反復(fù)核對(duì)的方式，確保準(zhǔn)確無誤。對(duì)于不明確或疑難的情況，應(yīng)及時(shí)與其他醫(yī)生進(jìn)行討論。第十條門診病史手記工作過程中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)妥當(dāng)保管患者的病史信息，嚴(yán)禁泄露患者隱私和醫(yī)院敏感信息。如發(fā)現(xiàn)信息泄露行為，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并采取相應(yīng)措施。第三章門診病史歸檔工作第十一條門診病史歸檔是指將門診病歷依照肯定的分類系統(tǒng)進(jìn)行整理、存檔和管理的工作。門診病史歸檔應(yīng)規(guī)范和科學(xué)。第十二條門診病史歸檔應(yīng)依照患者編號(hào)、就診日期等信息進(jìn)行分類整理。對(duì)于緊要的病歷，應(yīng)標(biāo)注相關(guān)信息以便于查詢和管理。第十三條門診病史歸檔應(yīng)當(dāng)保證文件的完整性和安全性。病歷應(yīng)存放在指定的安全柜內(nèi)，嚴(yán)禁隨便帶出醫(yī)院，防止遺失或泄露。第十四條門診病史歸檔應(yīng)定期進(jìn)行檢查和整理，確保文件的完整且易于查找。對(duì)于異常情況，如丟失、損壞等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并采取相應(yīng)挽救措施。第十五條門診病史歸檔查詢應(yīng)合法、安全。只有經(jīng)過授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員可以查詢病歷，并應(yīng)記錄查詢的目的和內(nèi)容。嚴(yán)禁將個(gè)人病歷信息泄露給未經(jīng)授權(quán)的人員。第十六條門診病史歸檔工作應(yīng)遵從醫(yī)院訂立的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和管理要求，確保醫(yī)療信息的安全、完整和準(zhǔn)確。第四章監(jiān)督與責(zé)任第十七條醫(yī)院管理部門應(yīng)建立門診病史手記與歸檔的檢查和評(píng)估制度，定期對(duì)門診病史手記與歸檔工作進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。第十八條醫(yī)院需要對(duì)門診病史手記與歸檔工作進(jìn)行培訓(xùn)，確保醫(yī)生掌握相關(guān)知識(shí)和技能，在工作中遵守相關(guān)制度和規(guī)定。第十九條醫(yī)院門診病史手記與歸檔工作涉及患者個(gè)人隱私和醫(yī)院敏感信息，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保守秘密，違反保密規(guī)定將承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。第二十條醫(yī)院管理部門應(yīng)建立相關(guān)看法反饋渠道，患者對(duì)門診病史手記與歸檔工作提出的合理看法和建議，應(yīng)及時(shí)處理并進(jìn)行改進(jìn)。第五章附則第二十一條本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理部門全部，醫(yī)務(wù)人員和患者應(yīng)當(dāng)遵守本制度的規(guī)定。第二十二條