內(nèi)科學(xué)尿路感染

內(nèi)科學(xué)尿路感染概述性別：女性>男性（8:1）好發(fā)年齡：育齡女性，老年，嬰幼兒分類：上尿路感染,下尿路感染急性，慢性復(fù)雜性,非復(fù)雜性細(xì)菌性,真菌性(極少見)病因和發(fā)病機(jī)制

致病菌種類細(xì)菌腸道細(xì)菌(G-)最常見

大腸桿菌(70-80%)

變形桿菌克雷白桿菌綠膿桿菌(侵襲性操作)

糞鏈球菌葡萄球菌厭氧菌(復(fù)雜性尿路感染)

真菌(糖尿病,慢性疾病免疫功能低下)病因和發(fā)病機(jī)制

致病菌致病力:(1)K抗原

(2)粘附性強(qiáng)

(3)菌毛(P菌毛)急性非復(fù)雜性尿感:毒力強(qiáng)的細(xì)菌急性復(fù)雜性尿感:各種毒力的細(xì)菌病因和發(fā)病機(jī)制

上行性感染(ascendinginfection):

最常見（95%）,大腸桿菌為主血行性感染:不足3%，金黃色葡萄球菌多見淋巴管感染:直接感染:

感染途徑病因和發(fā)病機(jī)制

正常防御功能

(1)排尿的沖刷

(2)尿道和膀胱粘膜的抗菌能力（粘膜分泌IgA,IgG）

(3)尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低PH值(4)前列腺分泌物含抗菌成分

(5)感染后白細(xì)胞快速進(jìn)入膀胱上皮組織和尿液中，起除菌作用。（6）輸尿管膀胱連接處的活瓣，具有防止尿液、細(xì)菌進(jìn)入輸尿管的功能病因和發(fā)病機(jī)制

易感因素(1)尿路梗阻：結(jié)石、前列腺增生、腫瘤等(復(fù)雜性尿感)(2)泌尿系結(jié)構(gòu)異常、膀胱輸尿管反流等(3)器械操作(4)臨近的感染病灶:前列腺炎(5)免疫功能下降(6)遺傳因素:防御功能缺陷(7)性別（女性）、性活動(dòng)(8)妊娠(9)醫(yī)源性因素病理表現(xiàn)(膀胱炎)

急性:

粘膜充血,潮紅,上皮細(xì)胞腫脹,

粘膜下充血,水腫,白細(xì)胞浸潤(rùn)重者----點(diǎn)狀或片狀充血,粘膜潰瘍病理表現(xiàn)(腎盂腎炎)急性期:

大體:粘膜腫脹,充血,膿性分泌物,小膿腫鏡下:小管上皮細(xì)胞腫脹,壞死,脫落,腔內(nèi)膿性分泌物,間質(zhì)WBC浸潤(rùn),小膿腫形成慢性期:

大體:外形縮小,表面凹凸不平,腎盂腎盞變形,狹窄,皮髓質(zhì)變薄鏡下:小管上皮細(xì)胞萎縮,退化,間質(zhì)纖維組織增多，小球周圍纖維化晚期—

腎盂腎炎固縮腎臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎:育齡女性多見

全身感染癥狀:急,發(fā)熱,寒戰(zhàn),酸痛

局部表現(xiàn):尿路刺激征,腰痛腰酸腎區(qū)叩痛兒童可不明顯尿液改變:血尿,膿尿病程:有效抗菌治療后2-3天可好轉(zhuǎn)持續(xù)不緩解—

考慮易感因素,

細(xì)菌毒力,

耐藥菌株臨床表現(xiàn)急性膀胱炎：占尿路感染60%以上局部癥狀：尿路刺激征一般無全身癥狀白細(xì)胞尿可有血尿多為大腸桿菌

實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī):WBC(白細(xì)胞尿:≥5/HP)WBC管型(提示上尿路感染)

血尿(多為鏡下血尿)

蛋白尿:<2.0g/d,小分子蛋白

小管功能損害:比重

,PH

實(shí)驗(yàn)室檢查尿細(xì)菌檢查:(1)革蘭氏涂片檢查:可確定桿菌或球菌,G+或G-

>1個(gè)/HP

定量常≥105/ml(2)尿細(xì)菌培養(yǎng):計(jì)數(shù)+藥敏確定是否真性菌尿診斷標(biāo)準(zhǔn):≥105/ml(+)104-105/ml可疑

<104/ml(-)

球菌:103-104/ml(+)

實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)用抗菌素前或停用5天之后足夠的膀胱內(nèi)停留時(shí)間(6-8小時(shí)),晨尿嚴(yán)格無菌操作,充分清潔附近組織中段尿及時(shí)送檢（1小時(shí)以內(nèi)）或冷藏保存懷疑原漿型菌株,作高滲培養(yǎng)尿培養(yǎng)細(xì)菌定量的標(biāo)本留取:單純細(xì)菌定性檢查陽(yáng)性結(jié)果不可靠,應(yīng)結(jié)合定量培養(yǎng)或膀胱穿刺尿檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：1。血常規(guī)：WBC

，ESR，CRP2。腎功能：小管：濃縮功能，酸化功能

小球：GFR，Ccr3.血清學(xué)檢查:尿抗體包裹細(xì)菌檢查（ACB）

鑒定尿細(xì)菌的血清型

4.化學(xué)性檢查:亞硝酸鹽試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影象學(xué)檢查:目的：(1)了解有無梗阻,畸形等易感因素(2)腎盂腎盞形狀和腎外形(3)觀察有無膀胱輸尿管返流種類：B超，X線（KUB+IVP，排尿期膀胱輸尿管返流造影，逆行腎盂造影），CT，BMI實(shí)驗(yàn)室檢查影象學(xué)檢查:IVP指證：女性：反復(fù)發(fā)作,

疑為復(fù)雜性尿感考慮腎盂腎炎妊娠期曾有無癥狀性菌尿或尿感

少見細(xì)菌

急性期經(jīng)7-10天治療無效

男性：無論首次發(fā)作后復(fù)發(fā)

幼童：反復(fù)發(fā)作注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周進(jìn)行診斷病史,體征,實(shí)驗(yàn)室檢查定性診斷---真性菌尿:(1)膀胱穿刺定性培養(yǎng)(+)(2)清潔中段尿定量≥105/ml(3)無癥狀者:同一菌種,2次≥105/ml定位診斷:上尿路,下尿路

(1)全身癥狀重

(2)少見菌(變形,綠膿)和復(fù)雜性尿感

(3)治療反應(yīng)差CompanyLogo尿路感染定位

表現(xiàn)位置全身表現(xiàn)腰痛、腎區(qū)叩擊痛尿白細(xì)胞管型尿蛋白滅菌膀胱沖洗實(shí)驗(yàn)抗體包裹細(xì)菌腎功能檢查X線靜脈腎盂造影膀胱炎無/輕無無無/微量細(xì)菌無—少—多（—）無無腎盂腎炎突然畏寒、寒戰(zhàn)、高熱有有有細(xì)菌量無變化（+）有腎盂、腎盞變形腎積水。鑒別診斷

尿道綜合征:尿道刺激癥,尿細(xì)菌培養(yǎng)(-)(1)感染性:依原體和支原體,性病

(2)非感染性:病原體(-),焦慮癥腎結(jié)核:膀胱刺激征明顯,持久抗酸桿菌(+)OT,PPD試驗(yàn)(+)

一般抗菌無效

X線:腎實(shí)質(zhì)蟲蝕樣缺損輸尿管串珠狀改變鑒別診斷慢性腎盂腎炎癥狀輕,有時(shí)為無癥狀菌尿.

半數(shù)以上患者有急性腎盂腎炎既往史,其后有乏力,納差,低熱,腰酸等癥狀,并可有尿路刺激癥.

多有尿路功能性或器質(zhì)性梗阻

診斷要點(diǎn):病程超過半年,同時(shí)伴:(1)IVP顯示腎盂腎盞變形,縮窄或(2)腎外形凹凸不平,兩腎大小不等或(3)小管功能持續(xù)損害鑒別診斷易感因素存在腎內(nèi)疤痕形成,致病菌潛伏細(xì)菌耐藥或進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)原漿型(L型)菌株的存在慢性腎盂腎炎容易反復(fù)發(fā)作的原因治療

抗菌藥物的應(yīng)用原則

藥物的選擇原則:

服藥吸收快，能較快地獲得高峰血濃度

主要由腎臟排泄

在腎組織中有較高的濃度常用：磺胺類，喹諾酮類，氨基糖甙類，頭孢類,半合成青霉素(阿莫西林)治療

抗菌藥物的應(yīng)用原則

藥物的選擇：經(jīng)驗(yàn)用藥：上行感染:磺胺類,

喹諾酮類,

氨基糖甙類血行感染:氨基糖甙類,

頭孢類半合成青霉素妊娠：呋喃妥因頭孢菌素阿莫西林據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥治療

抗菌藥物的應(yīng)用原則用藥方式：聯(lián)合或單劑治療輕：?jiǎn)蝿┲委熤?，無效（48h）：換藥或聯(lián)合（氨基糖甙類+xx)服藥途徑：輕：口服重：肌注或靜脈治療

抗菌藥物的療效評(píng)估見效:療程完成后,細(xì)菌尿(-)治愈:療程完成后,細(xì)菌尿(-),并且停藥1周和1月后仍(-)失敗:療程完成后仍細(xì)菌尿(+),或隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)治療癥狀,體征,實(shí)驗(yàn)室檢查膀胱炎急性腎盂腎炎SMZ-CO#2Bid×3氧氟沙星0.2Bid×3尿細(xì)菌培養(yǎng)7天有癥狀無癥狀培養(yǎng)(+)培養(yǎng)(-)復(fù)診1月調(diào)整藥物,14天療法菌尿(+),白細(xì)胞尿(+)菌尿(-)白細(xì)胞尿(+)菌尿(-)白細(xì)胞尿(-)感染性尿道綜合征非感染性尿道綜合征治療

急性腎盂腎炎輕型:口服72h有效繼續(xù)原藥無效按藥敏換抗生素嚴(yán)重:i.v.或i.m.慶大or妥布頭孢唑啉,頭孢噻肟

24-48h后按藥敏調(diào)整重癥:聯(lián)合用藥:氨基糖甙類+半合成青霉素

i.v.3代頭孢菌素影像學(xué)明確有無梗阻×14天熱退72h后改口服,×14天治療再發(fā)性尿感:

復(fù)發(fā):未治愈，潛伏的細(xì)菌又引起炎癥多在停藥6周內(nèi),

更換藥物,

改變治療途徑,

方法,

療程重新感染:原病已愈，新的細(xì)菌入侵多在6周后,

抗菌(長(zhǎng)期低劑量抑菌)+增強(qiáng)免疫

治療男性尿感:檢查前列腺

SMZ-CO或環(huán)丙沙星12-18w

長(zhǎng)療程低劑量抑菌導(dǎo)尿管相關(guān)性尿感:掌握指征嚴(yán)格無菌操作盡早拔除抗菌素?zé)o癥狀性菌尿:非妊娠:觀察妊娠期:抗菌,長(zhǎng)期抑菌學(xué)齡前