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ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的合理實(shí)施與思考福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院翁欽永內(nèi)容提要重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜引起的病理生理改變鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜合理實(shí)施美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南,2002美國指南：鎮(zhèn)靜是ICU治療最根本的環(huán)節(jié)中國指南：鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療中國實(shí)用外科雜志，2006；26:893.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南推薦

現(xiàn)實(shí)怎樣?Wallace,1988患者的記憶...SUPPORT研究(StudytoUnderstandPrognosesandPreferencesforOutcomesandRisksofTreatment)

將近50%的患者訴有疼痛其中15%患者訴至少一半時(shí)間存在中度和嚴(yán)重的疼痛將近15%的患者并不能滿意疼痛控制.鎮(zhèn)靜不當(dāng)?shù)谋壤^高JCritCare,2021;25:451CritCareMed.2021;37(12):3031-9.過度鎮(zhèn)靜54%鎮(zhèn)靜不足15.4%患者百分?jǐn)?shù)造成鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜需要嗎？鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有風(fēng)險(xiǎn)！ICU患者處于強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)下自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛環(huán)境因素：患者被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音(機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等)，睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床對(duì)未來命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂，對(duì)死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)憂等-11-

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國實(shí)用外科雜志,2006;6(12):893-901僅供內(nèi)部使用應(yīng)盡可能減輕患者的痛苦與恐懼-12-對(duì)在ICU中的經(jīng)歷保存有痛苦的記憶的患者約50%在ICU期間存在焦慮與躁動(dòng)的患者

達(dá)70%以上離開ICU后在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時(shí)注意盡可能地減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并且防止使這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國實(shí)用外科雜志,2006;6(12):893-901僅供內(nèi)部使用ICU鎮(zhèn)靜≠麻醉目的：去除或減輕不適感時(shí)間：時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時(shí)調(diào)整藥物種類與劑量等程度：淺，盡可能保存反射用藥：少用肌松藥多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響-13-

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國實(shí)用外科雜志,2006;6(12):893-901僅供內(nèi)部使用重癥患者的應(yīng)激休克感染創(chuàng)傷疼痛焦慮根底疾病機(jī)械通氣應(yīng)激應(yīng)激導(dǎo)致的病理生理改變適度應(yīng)激過度應(yīng)激維持血壓和重血壓過高、要器官灌注、心肌缺血、保持血管內(nèi)容心律失常、積、保證機(jī)體容量過多、代謝、內(nèi)環(huán)境心衰、肺水穩(wěn)定腫、胃腸功

能紊亂鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與應(yīng)激鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)激鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜適宜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜缺乏機(jī)體應(yīng)激反響缺乏機(jī)體應(yīng)激反響適度機(jī)體應(yīng)激反響增強(qiáng)鎮(zhèn)靜與CNS功能影響腦的代謝影響腦的灌注和顱內(nèi)壓500501001502004CVRCBVCBF(mL/100g/min)CBV(mL/100g)CPP目標(biāo)血壓vs腦灌注快速康復(fù)外科快速康復(fù)外科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的危險(xiǎn)性對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的危險(xiǎn)性的顧忌是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療不能正確、全面開展的主要原因。鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多JCritCare.2021;25:51鎮(zhèn)靜藥物對(duì)循環(huán)的影響血管擴(kuò)張作用：丙泊酚〉咪唑安定，右美托咪定會(huì)增加血管阻力心肌抑制/無抑制：丙泊酚〉咪唑安定〉右美托咪定BP、CO/CI下降或升高降低肺動(dòng)脈壓〔與前負(fù)荷和后負(fù)荷下降有關(guān)〕降低心肌氧耗過度鎮(zhèn)靜——抑制自主呼吸SpontaneousbreathingControlledventilation過度鎮(zhèn)靜——肺不張和肺部感染BIPAPwithSBpromotelungrecruitment

CTscanneardiaphragmBIPAP無SBBIPAP+SB鎮(zhèn)靜對(duì)呼吸功能的影響鎮(zhèn)靜深度增加鎮(zhèn)靜缺乏鎮(zhèn)靜充分過度鎮(zhèn)靜呼吸不規(guī)那么過度通氣屏氣等呼吸規(guī)那么呼吸頻率減慢潮氣量有所增加分鐘通氣量下降呼吸抑制明顯呼吸頻率增快潮氣量下降病理生理改變2006,Miller’sAnesthesia,SixtheditionICU病人的鎮(zhèn)靜治療本卷須知鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥重要，但不是首要。實(shí)施鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致焦慮和躁動(dòng)的誘因不查明原因、沒針對(duì)病因治療,盲目加大鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的量，不但療效差而且容易出現(xiàn)毒副作用。鎮(zhèn)靜方案多種病因存在時(shí)，聯(lián)合用藥比單種用藥效果好疼痛----鎮(zhèn)痛焦慮躁動(dòng)鎮(zhèn)靜催眠睡眠障礙譫妄ICU病人的鎮(zhèn)靜治療本卷須知ICU病人的鎮(zhèn)靜不要太深要求必須盡可能保存自主呼吸與根本的生理防御反射和感覺運(yùn)動(dòng)功能，甚至需要定時(shí)喚醒以評(píng)估其神智、感覺與運(yùn)動(dòng)功能；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的毒副作用主要是過量使用引起的

ICU常用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥藥物單次靜注靜脈輸注地西泮0.1～0.2mg/kg每小時(shí)0.1mg/kg咪達(dá)唑侖0.05～0.1mg/kg每小時(shí)0.05～0.1mg/kg丙泊酚1.0～2.0mg/kg每小時(shí)0.5～1.5mg/kg*氯胺酮1.0～2.0mg/kg每小時(shí)1.0～2.0mg/kg氟哌利多0.01～0.02mg/kg--嗎啡0.1～0.2mg/kg每小時(shí)10～50μg/kg哌替啶0.5～1.0mg/kg每小時(shí)0.1～0.3μg/kg芬太尼1.0～2.0μg/kg每小時(shí)2.0～4.0μg/kg阿芬太尼8.0～20μg/kg每分鐘0.5～1.0μg/kg瑞米芬太尼2.0～4.0μg/kg每分鐘0.025～0.1μg/kg-30-僅供內(nèi)部使用現(xiàn)代麻醉學(xué)第三版P2419如何減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的危險(xiǎn)性充分了解各鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的藥理特性咪達(dá)唑侖對(duì)正常人的心血管系統(tǒng)影響輕微呼吸抑制程度與劑量和注射速度相關(guān)可用于各年齡段病人；急性中毒可用氟馬西尼救治。丙泊酚特點(diǎn)是靜脈注射起效快〔<1分鐘〕，鎮(zhèn)靜峰值為2分鐘，持續(xù)4-8分鐘，停藥10分鐘即可恢復(fù)起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒。鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲(chǔ)藏功能差、低血容量的病人。芬太尼鎮(zhèn)痛劑，鎮(zhèn)痛效果>嗎啡約100倍，副作用主要是引起呼吸抑制血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱較輕微急性中毒可用阿片受體的拮抗劑納洛酮如何減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的危險(xiǎn)性盡量簡(jiǎn)化用藥的品種主動(dòng)比被動(dòng)、連續(xù)比單次效果好且平安用藥要充分考慮個(gè)體化問題〔年齡、病情、體溫和肝腎功能等〕程序化鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離定義：有鎮(zhèn)靜方案和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分