《下肢創(chuàng)傷康復(fù)》課件

第四章

下肢創(chuàng)傷康復(fù)廣西江濱醫(yī)院骨傷康復(fù)科學(xué)習(xí)要點(diǎn)掌握下肢各部位(髖、股骨干、膝、脛腓骨、踝、足)骨折的康復(fù)評(píng)定。掌握下肢各部位(髖、股骨干、膝、脛腓骨、踝、足)骨折的康復(fù)治療方法。孰悉下肢各部位(髖、股骨干、膝、脛腓骨、踝、足)骨折的定義、臨床流行、病學(xué)、常見原因。孰悉下肢各部位(髖、股骨干、膝、脛腓骨、踝、足)骨折的臨床特點(diǎn)。第一節(jié)髖部骨折與脫位第二節(jié)股骨干骨折第三節(jié)膝部骨折與脫位第四節(jié)脛腓骨骨折第五節(jié)踝關(guān)節(jié)骨折第六節(jié)足部骨折與脫位

本章內(nèi)容第一節(jié)

髖部骨折與脫位一、概述包括髖關(guān)節(jié)部位的骨折與脫位。股骨頸骨折比較常見。與身體其他部位骨折相比，股骨頸骨折可能引起股骨頭慢性缺血，最終導(dǎo)致缺血性壞死、塌陷?；颊吣挲g多數(shù)偏大且存有慢性病。股骨頸部位承受較大的剪力和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力。老年人髖部骨折的外傷暴力常較輕。損傷有多種誘因。年輕人的髖部骨折常因嚴(yán)重暴力引起并常有合并傷。股骨上段為轉(zhuǎn)移性腫瘤好發(fā)部位，病理性骨折。二、臨床特點(diǎn)(一)臨床表現(xiàn)及診斷傷后髖部疼痛。不能站立。肢體活動(dòng)困難。患肢呈內(nèi)收、外旋〔45~60°〕。短縮畸形。伴有腹股溝中點(diǎn)處壓痛。下肢縱向叩擊痛。Ｘ線片。CT檢查及圖像三維重建。(二)臨床處理⒈股骨頸骨折股骨頸骨折中大局部為錯(cuò)位型，復(fù)位和內(nèi)固定是治療錯(cuò)位型股骨頸骨折的根本原那么。復(fù)位通常采用McElVenny法,多數(shù)骨折皆可到達(dá)滿意的復(fù)位，可以作為首選。2.股骨轉(zhuǎn)子間骨折多用Richards壓縮螺絲釘內(nèi)固定和髓內(nèi)固定。重建釘。Gamma釘。3.股骨大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子骨折4.股骨轉(zhuǎn)子下骨折轉(zhuǎn)子下骨折一般指小轉(zhuǎn)子下緣以下5cm

范圍內(nèi)的骨折。通常可選用釘-板或髓內(nèi)固定。髓內(nèi)固定形式有各種類型的交鎖髓內(nèi)針。5.髖關(guān)節(jié)脫位三、康復(fù)評(píng)定1.骨折對(duì)位對(duì)線，骨痂形成情況，有無延遲愈合或不愈合，有無假關(guān)節(jié)，畸形愈合，有無感染，血管神經(jīng)損傷，骨化性肌炎2.肢體長度及周徑3.肌力評(píng)定4.關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定5.步態(tài)分析6.下肢功能評(píng)定7.神經(jīng)功能評(píng)定8.疼痛評(píng)定9.平衡功能評(píng)定10.日常生活能力評(píng)定四、康復(fù)治療(一)康復(fù)治療的目標(biāo)

1.屈髖>90°，外展>30°。

2.肌力達(dá)4+級(jí)。

3.穩(wěn)定的無輔助下步行20～30min。

4.上二、三層樓梯。1.病人入院后首先向他們宣傳功能鍛煉的意義，使其充分認(rèn)識(shí)功能鍛煉的重要性，消除思想顧慮，主動(dòng)進(jìn)行鍛煉。2.進(jìn)行患肢牽引的同時(shí)教患者做臥位保健操，盡量活動(dòng)健康肢體。3.指導(dǎo)患者做患肢股四頭肌的等長收縮鍛煉配合雙上肢及健側(cè)下肢的屈伸活動(dòng)。雙上肢可利用床上吊環(huán)進(jìn)行引體向上運(yùn)動(dòng)。1.股骨頸骨折(1)假設(shè)是牽引病人①利用床上吊環(huán)，屈曲健膝關(guān)節(jié)，用健足蹬床，保持患肢在牽引下抬高臀部運(yùn)動(dòng)。②利用床上吊環(huán)抬高上身及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。④繼續(xù)橋式運(yùn)動(dòng)。⑤懸吊髖外展位髖內(nèi)收肌及外展肌的等長收縮。⑥坐位水平移動(dòng):向患側(cè)移動(dòng)時(shí)先患肢外展，再手及健足支撐移動(dòng)臀部向患側(cè)。②情況良好者可單拐三點(diǎn)步訓(xùn)練和上、下樓梯訓(xùn)練③使用穿襪器及拾物器的訓(xùn)練，給予家庭環(huán)境改造的建議。①1月后繼續(xù)訓(xùn)練髖外展。②做到三不：不充分負(fù)重、不盤腿、不內(nèi)收腿。③待X線攝片顯示骨折已愈合，無股骨頭壞死，方可棄杖行走。④3個(gè)月～半年后視骨折愈合情況，從雙杖而后用單杖作局部負(fù)重的步行訓(xùn)練，至大局部負(fù)重行走。⑤髖內(nèi)收內(nèi)旋和外展外旋。⑥4周后開始練習(xí)屈髖，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)周圍肌力鍛煉、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練及生活自理能力訓(xùn)練。⑦第6周進(jìn)行漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)，做雙小腿下垂坐姿練習(xí)。(10)3個(gè)月后逐漸負(fù)重(11)心理指導(dǎo)①把心理康復(fù)作為機(jī)能康復(fù)的樞紐②以心理康復(fù)促進(jìn)和推動(dòng)機(jī)能康復(fù)(12)本卷須知①不要坐低椅、沙發(fā)及低的馬桶，睡覺時(shí)應(yīng)采用仰臥姿勢(shì)，患肢外展位，防止側(cè)臥，坐位時(shí)，不要雙腿或雙足交叉。2.髖部其他骨折〔1〕髖部其他骨折的康復(fù)方案可參照股骨頸骨折的康復(fù)方案進(jìn)行?！?〕患肢負(fù)重根據(jù)內(nèi)固定的種類、骨折愈合情況從局部負(fù)重至完全負(fù)重。〔3〕總的來說，負(fù)重時(shí)間比股骨頸骨折要早。第二節(jié)股骨干骨折一、概述股骨干是指股骨小轉(zhuǎn)子下2～5cm到股骨髁上2～4cm之間的局部。股骨是人體最長最粗的管狀骨。股骨的強(qiáng)度大，可承受較大的應(yīng)力。

二、臨床特點(diǎn)(一)臨床表現(xiàn)與診斷1.全身表現(xiàn)股骨干骨折多由于嚴(yán)重的外傷引起，出血量較大。閉合性骨折估計(jì)出血約在1000～1500ml開放性骨折更多。2.局部表現(xiàn)疼痛局部腫脹成角畸形異常活動(dòng)肢體功能受限縱向叩擊痛骨擦音神經(jīng)血管損傷？3.X線表現(xiàn)正、側(cè)位X線片。Ｘ線片包括股骨的全長及上下髖膝關(guān)節(jié)。全面體格檢查，常有合并傷。4.診斷受傷史臨床表現(xiàn)X線5.分類開放性骨折閉合性骨折穩(wěn)定型骨折：橫形、嵌入型、不全骨折屬于穩(wěn)定骨折。不穩(wěn)定型骨折(二)臨床處理②交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定：可用于不適合常規(guī)髓內(nèi)釘治療的股骨粉碎性骨折、骨缺損和髓腔峽部以外的骨折。③加壓鋼板內(nèi)固定：適用于股骨上、中、下

1/3橫斷與短縮型骨折。三、康復(fù)評(píng)定1.骨折對(duì)位對(duì)線，骨痂形成情況，有無延遲愈合或不愈合，有無假關(guān)節(jié)，畸形愈合，有無感染，血管神經(jīng)損傷，骨化性肌炎

2.肢體長度及周徑3.關(guān)節(jié)活動(dòng)度4.肌力5.感覺功能6.疼痛評(píng)定7.ADL能力四、康復(fù)治療

(一)股骨干骨折的康復(fù)1.外傷炎癥期康復(fù)治療外傷后3周之內(nèi)(1)運(yùn)動(dòng)療法在麻醉清醒后立即指導(dǎo)患者開始進(jìn)行?；贾淖阒杭磅钻P(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)。髕骨的被動(dòng)活動(dòng)。向心性手法按摩。(2)物理因子治療溫?zé)岑煼ǎ簜鲗?dǎo)熱療〔如蠟療〕輻射熱療〔如紅外線、光浴〕超短波療法和低頻磁場(chǎng)療法。直流電鈣、磷離子導(dǎo)入療法。超聲波療法。2.骨痂形成期康復(fù)治療一般骨折的骨痂形成期約在傷后3～10周(1)運(yùn)動(dòng)療法恢復(fù)ROM訓(xùn)練增加患肢肌力的訓(xùn)練(2)物理因子療法根本同外傷炎癥期重點(diǎn)在于防治瘢痕形成及組織粘連配合水療及應(yīng)用矯形器(3)步行訓(xùn)練適當(dāng)?shù)腁DL訓(xùn)練，提高患者的生活能力和肢體運(yùn)動(dòng)功能。訓(xùn)練站立和肢體負(fù)重為主：患肢從負(fù)重1/4開始，逐漸過渡到1/2負(fù)重、3/4負(fù)重、全負(fù)重。3.骨痂成熟期康復(fù)治療最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度肌肉收縮力量提高患者日常生活活動(dòng)能力工作能力(1)運(yùn)動(dòng)療法重點(diǎn)是增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練進(jìn)行肌力訓(xùn)練患側(cè)膝關(guān)節(jié)本體感覺的訓(xùn)練以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主輔以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)①主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患側(cè)的髖、膝、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行各方向的主動(dòng)活動(dòng)。盡量牽伸攣縮、粘連的組織。髖關(guān)節(jié)的外展內(nèi)收踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈活動(dòng)。開始進(jìn)行下蹲練習(xí)。②關(guān)節(jié)牽引牽引重量以引起患者可耐受的酸痛感覺，又不產(chǎn)生肌肉痙攣為宜〔通暢5~15kg，每次5~15分鐘，每日1~2次〕熱療后進(jìn)行或牽引同時(shí)給予熱療效果更好③恢復(fù)肌力訓(xùn)練A.當(dāng)肌力為1級(jí)時(shí)〔MMT〕，可采用水療、按摩、低頻脈沖電刺激、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)等。在做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)行傳遞沖動(dòng)的訓(xùn)練。B.當(dāng)肌力為2～3級(jí)時(shí)，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，輔以助力運(yùn)動(dòng)、擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)、水中運(yùn)動(dòng)等。C.當(dāng)肌力達(dá)4級(jí)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)。(2)物理因子療法①局部紫外線照射：促進(jìn)鈣質(zhì)沉著與鎮(zhèn)痛②蠟療、紅外線、短波、濕熱敷等療法：促進(jìn)血液循環(huán)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。③直流電碘離子導(dǎo)入、超聲波、音頻電流、濕熱療法等：軟化瘢痕、松解粘連。④如合并周圍神經(jīng)損傷時(shí)，可應(yīng)用直流電碘離子導(dǎo)入、中頻電療等療法。(3)作業(yè)療法①可以進(jìn)行斜板站立練習(xí)②跨越障礙物練習(xí)③上下斜坡④上下樓梯(二)股骨干骨折合并髖關(guān)節(jié)

骨折脫位的康復(fù)第三節(jié)膝部骨折與脫位

一、概述膝關(guān)節(jié)是全身中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、最大，所受杠桿作用力最強(qiáng)的一個(gè)關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)主要是伸屈運(yùn)動(dòng)，在屈曲位兼有旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)有很小范圍的內(nèi)外翻的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。膝關(guān)節(jié)包括由股骨下端和脛骨上端構(gòu)成的內(nèi)側(cè)和外側(cè)脛股關(guān)節(jié)，以及由髕骨和股骨滑車構(gòu)成的髕股關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及韌帶系統(tǒng)是保護(hù)膝關(guān)節(jié)及其穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。交叉韌帶是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要組織。內(nèi)、外側(cè)半月板是一纖維軟骨組織,主要起傳導(dǎo)載荷、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、協(xié)助潤滑關(guān)節(jié)的作用。股四頭肌是主要的伸膝肌，與髕骨、髕韌帶一起統(tǒng)稱為伸膝裝置。髕骨是全身骨骼中最大的籽骨。伸膝裝置最根本的作用是拮抗重力。腘繩肌是膝關(guān)節(jié)的主要屈肌。二、臨床特點(diǎn)(一)股骨髁部骨折包括股骨髁上骨折和股骨髁骨折。股骨髁上骨折較為多見，且易引起腘動(dòng)脈的刺傷。股骨髁骨折包括股骨髁間骨折、內(nèi)髁或外髁骨折、內(nèi)外髁雙骨折及粉碎型骨折。1.引起股骨髁部骨折的常見原因(1)直接暴力：來自橫向的外力直接作用于股骨髁上部，即可引起髁上骨折。(2)間接暴力：高處墜下時(shí)可引起髁上骨折，但此種暴力更易引起髁部骨折。股骨髁骨折與股骨髁上骨折根本相似。直接暴力多引起髁部的粉碎骨折。間接暴力易產(chǎn)生V型、Y型或T型骨折,易合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶及半月板損傷。2.臨床表現(xiàn)和診斷膝部出現(xiàn)明顯腫脹。股骨髁部增寬。可見畸形。在做膝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，經(jīng)?？筛械焦遣烈簟?.分型①按部位一般將其分為四型:單髁骨折：指內(nèi)髁或外髁僅一側(cè)骨折者雙髁骨折：指內(nèi)外髁同時(shí)骨折者。粉碎型：一般除股骨髁間骨折外，多伴有髁上或鄰近部位骨折。復(fù)雜型：指伴有血管神經(jīng)損傷的髁部骨折，各型有移位的骨折均有可能發(fā)生。②按AO分型法分為A、B、C三型A型為關(guān)節(jié)外骨折，可分為A1、A2、A3三個(gè)亞型。B型為局部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可分為Ｂ1、Ｂ2、Ｂ3三個(gè)亞型。C型為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可分為Ｃ1、Ｃ2、Ｃ3三個(gè)亞型。4.治療(二)髕骨骨折髕骨骨折的發(fā)生率約為1.05％，中壯年多見，占58．7％，50歲以上占35．5％，青少年很少發(fā)生。類型主要取決于受傷機(jī)制。髕骨骨折可分為四個(gè)根本類型，即橫斷、粉碎、縱形和撕脫型。髕骨骨折是膝部最常見的骨折。髕骨易受直接或間接暴力損傷。1.臨床表現(xiàn)與診斷傷后膝部腫脹疼痛不能主動(dòng)伸膝檢查:浮髕試驗(yàn)陽性通過病史、體檢以及X線片檢查，診斷無困難。攝X線片時(shí)應(yīng)采用膝關(guān)節(jié)側(cè)位及斜位(外旋45°位、內(nèi)旋45°位)。2.治療(1)治療原那么①盡可能保存髕骨。②充分恢復(fù)其后關(guān)節(jié)面的平整。③早期鍛煉股四頭肌。④在可能條件下，早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。(2)治療方法①無移位的骨折無論是何種類型，如X線片未顯示移位，均可保守治療。單純使用長腿前后石膏托即可獲得有效的固定，膝關(guān)節(jié)置于10°屈膝位。③有移位的粉碎骨折先以雙半環(huán)髕骨周圍縫合法縫合，在拉緊的過程中同時(shí)復(fù)位，邊收縮拉緊，邊平整復(fù)位。鎳鈦記憶合金內(nèi)聚髕器兼有復(fù)位與固定的作用。(三)脛骨髁骨折脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一。脛骨平臺(tái)骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折且涉及負(fù)重關(guān)節(jié)面，常常伴有關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板的損傷。1.臨床表現(xiàn)和診斷患膝疼痛。腫脹、淤斑。不能行走。體檢發(fā)現(xiàn)有張力性關(guān)節(jié)積血、局部畸形、有明顯的活動(dòng)受限。骨折部位常有明顯壓痛。X線片檢查：前后、側(cè)位Ｘ線片CT片ＭＲＩ2.分型Roberts分類：無移位骨折、壓縮骨折及劈裂-壓縮骨折。AO將平臺(tái)骨折分為三大類九型：A類：關(guān)節(jié)外骨折；B類：局部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；C類：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。3.臨床處理三、康復(fù)評(píng)定(一)評(píng)定的內(nèi)容骨折對(duì)位對(duì)線，骨痂形成情況，是否延遲愈合或不愈合，有無假關(guān)節(jié)，畸形愈合，有無感染，血管神經(jīng)損傷，骨化性肌炎。2．關(guān)節(jié)活動(dòng)度3．肌力4．肢體長度及周徑5．感覺功能6．ADL能力四、康復(fù)治療第3周膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲ROM鍛煉。第4周后輔以局部熱敷、蠟療等理療及手法推拿。加強(qiáng)主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)。在床邊活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，坐床沿練習(xí)伸屈膝關(guān)節(jié)。主動(dòng)的股四頭肌收縮鍛煉。1.訓(xùn)練目的(1)減輕疼痛(2)增加肢體的活動(dòng)范圍(3)及早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能2.訓(xùn)練方法(7)直腿抬高訓(xùn)練(8)站立行走與下蹲：逐步進(jìn)行患肢不負(fù)重、局部負(fù)重及充分負(fù)重的站立、下蹲及步行練習(xí)。(9)配合按摩、推拿：輔以向心性按摩(10)上下樓梯訓(xùn)練：告訴患者上下樓梯的鍛煉方法。(11)冰敷治療：治療結(jié)束后冰敷約5～10min必要時(shí)應(yīng)用止痛劑及脫水藥物。(12)理療：配合紅外線、微波、超短波治療，共治療2周。(13)其他：功率自行車訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練、慢跑等訓(xùn)練。(三)脛骨平臺(tái)骨折1周后去除CPM鍛煉，進(jìn)行主動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)的練習(xí)。傷口愈合后，主動(dòng)的或輔助主動(dòng)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練。關(guān)節(jié)功能牽引。股四頭肌、髖關(guān)節(jié)周圍肌力的訓(xùn)練。第四節(jié)脛腓骨骨折一、概述脛腓骨骨折在全身長骨骨折中發(fā)生率最高。約占人體骨折10%～13%。且多數(shù)為開放性骨折,合并癥多。脛腓骨雙骨折最多見,次為脛骨干骨折。多為直接暴力所致。脛骨是支持體重的主要骨骼。兩端抗壓能力差，脛骨骨干為密質(zhì)骨,內(nèi)有髓腔,抗壓能力強(qiáng)。在中1/3和下1/3交接處骨折容易引起骨折延遲愈合。腓骨是小腿肌肉附著的重要骨骼。脛腓骨之間有堅(jiān)韌的骨間膜相連。二、臨床特點(diǎn)(一)臨床表現(xiàn)與診斷1.病癥傷肢疼痛腫脹活動(dòng)受限出現(xiàn)畸形2.體征壓痛局部異?；顒?dòng)成角外旋畸形檢查血管神經(jīng)、踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈小腿軟組織的腫脹程度3.影像學(xué)檢查〔1〕常規(guī):小腿的正、側(cè)位X線攝片〔2〕包括相應(yīng)的膝、踝關(guān)節(jié)〔3〕診斷外傷病史傷后局部腫脹疼痛畸形功能障礙(二)臨床治療

1.骨折分型穩(wěn)定型不穩(wěn)定型2.臨床處理治療目的：最大限度的恢復(fù)下肢的負(fù)重功能,保持脛骨的穩(wěn)定性,恢復(fù)其對(duì)位對(duì)線,消除旋轉(zhuǎn)、短縮、成角畸形，防止成角、對(duì)位欠佳。冠狀面上向前成角畸形不應(yīng)超過5度。短縮畸形在1cm以內(nèi)。開放性骨折須徹底地去除全部異物和失活的軟組織及骨組織早期關(guān)閉傷口選擇適宜的固定系統(tǒng)合理應(yīng)用抗生素三、康復(fù)評(píng)定1．骨折對(duì)位對(duì)線，骨痂形成情況，有無延遲愈合或不愈合，有無假關(guān)節(jié)，畸形愈合，有無感染，血管神經(jīng)損傷，骨化性肌炎。2．關(guān)節(jié)活動(dòng)度3．肌力4．肢體長度及周徑5．感覺功能6．ADL能力四、康復(fù)治療(一)一般治療目的：促進(jìn)骨折的愈合,恢復(fù)脛腓骨負(fù)重、行走的功能。原那么是早期進(jìn)行功能訓(xùn)練,防止肌肉萎縮、肌腱攣縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬。(二)局部抗炎、止痛、促進(jìn)傷口愈合

2.超短波可用于深層組織的炎癥治療?；疾繉?duì)置法,骨折1周內(nèi)無熱量,１周以上微熱量。3.經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激療法起鎮(zhèn)痛作用并能防止廢用性肌萎縮。4.干擾電療法對(duì)疼痛、骨延遲愈合、廢用性肌萎縮均有較好的療效。分固定法和抽吸法。根據(jù)病情選擇不同的差額,每次治療選擇1～3種差頻,電流強(qiáng)度以患者能耐受為準(zhǔn)。(三)促進(jìn)骨折愈合、維持肌力和

關(guān)節(jié)活動(dòng)度1.功能訓(xùn)練。傷后早期練習(xí)臀肌、股四頭肌和腓腸肌的等長收縮。膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。足部跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)的活動(dòng)。未固定關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)外。扶拐下床適當(dāng)負(fù)重訓(xùn)練。石膏外固定者,利用自身重量進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。當(dāng)下肢肌力可支撐身體時(shí),可做蹲、起運(yùn)動(dòng)可扶椅子或床頭。跟骨連續(xù)牽引者,適當(dāng)配合進(jìn)行雙手支撐臀部抬起法進(jìn)行肌肉等長收縮練習(xí)。切開復(fù)位內(nèi)固定或夾板固定,患者可早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸和踝關(guān)節(jié)內(nèi)外擺動(dòng)的活動(dòng)。早期下地扶拐不負(fù)重行走。完全負(fù)重行走。一般穩(wěn)定性脛骨骨折患者，大多數(shù)是復(fù)位固定3周后持雙拐下地。4周改用單拐。5周棄拐。6周時(shí)解除外固定。2.超短波用溫?zé)釀┝?可改善骨和骨膜及其下方的血運(yùn),從而促進(jìn)骨折愈合。3.直流電刺激直流電陰極引起的低氧、高堿和高Ca++濃度環(huán)境,增加了細(xì)胞膜通透性和物質(zhì)交換,擴(kuò)張局部血管,改善局部循環(huán)。(四)步態(tài)訓(xùn)練訓(xùn)練時(shí)要保持軀干正直。髖膝踝關(guān)節(jié)伸展和屈曲運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。當(dāng)身體的重心落在一腿時(shí),該腿的髖,膝關(guān)節(jié)必須完全伸直,當(dāng)重心轉(zhuǎn)移到另一腿后,膝關(guān)節(jié)再屈曲。足尖指向正前方,重力由足跟轉(zhuǎn)移至足趾上；步速規(guī)律,步幅均勻。(五)支具的使用選用手杖、臂杖和腋杖。所有下肢骨折病人在骨痂形成期后開始離床下地鍛煉均應(yīng)扶雙拐，進(jìn)行不負(fù)重或輕負(fù)重行走。(六)心理治療保持患者良好的心理狀態(tài)培養(yǎng)戰(zhàn)勝疾病的信心樹立正確的康復(fù)理念積極主動(dòng)地參與康復(fù)治療中五、后遺癥(一)骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合脛骨骨折愈合期長，不愈合率高。影響愈合的主要因素為骨折本身,次要因素為感染、過牽、腓骨完整、固定不可靠等。骨折不愈合的病人在臨床上常有小腿成角畸形、持重疼痛或不能持重、局部在應(yīng)力下疼痛等病癥。骨折緩慢愈合:逐漸增加練習(xí)負(fù)重,電刺激。踝關(guān)節(jié)功能障礙:關(guān)鍵是預(yù)防,首先將踝關(guān)節(jié)置于功能位,小腿旋轉(zhuǎn)石膏夾板或U形夾板固定,適應(yīng)性的負(fù)重練習(xí)。(二)爪狀趾畸形爪狀趾畸形也是脛骨愈合后造成病殘的原因之一。如果爪狀趾畸形是由于小腿后筋膜區(qū)肌肉缺血所造成，畸形會(huì)很嚴(yán)重。伸趾長肌在脛骨骨折處粘連那么是另一種原因。因脛骨骨痂包埋，伸趾長肌造成爪狀趾者少見。在石膏固定中，病人要練習(xí)足趾屈伸，每天至少被動(dòng)背伸幾次。第五節(jié)踝關(guān)節(jié)骨折踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是由骨性結(jié)構(gòu)和韌帶系統(tǒng)以及通過踝關(guān)節(jié)的肌肉的動(dòng)力作用共同完成。骨性的踝穴由三個(gè)結(jié)構(gòu)骨組成：腓骨遠(yuǎn)端、脛骨遠(yuǎn)端和距骨。一、概述內(nèi)、外踝與側(cè)副韌帶一起共同維持踝關(guān)節(jié)側(cè)方的穩(wěn)定。內(nèi)踝韌帶分為脛距前韌帶、脛跟韌帶和脛距后韌帶。外踝韌帶分為腓距前韌帶、腓跟韌帶和腓距后韌帶。踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)主要是屈伸運(yùn)動(dòng)。正常踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍約為60～70°，背伸活動(dòng)約為20°，跖屈活動(dòng)約為40°～50°。正常步態(tài)時(shí)踝關(guān)節(jié)背伸10°左右，跖屈

15°～20°左右，約30°活動(dòng)范圍。下脛腓韌帶又分為下脛腓前韌帶、骨間韌帶、下脛腓后韌帶與下脛腓橫韌帶。跖屈的肌肉主要是腓腸肌與比目魚肌。踝關(guān)節(jié)背伸肌有脛前肌、伸趾長肌、伸拇長肌和第三腓骨肌。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)：下脛腓聯(lián)合復(fù)合體、內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)合體、外側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)合體。二、臨床特點(diǎn)(一)臨床表現(xiàn)與診斷局部腫脹壓痛功能障礙攝踝關(guān)節(jié)前后位片、踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋20°的前后位片、踝關(guān)節(jié)側(cè)位片踝關(guān)節(jié)MRI檢查(二)臨床治療1.A型踝關(guān)節(jié)骨折外踝撕脫骨折伴有橫行骨折線，骨折復(fù)位后可用鋼板固定。如外側(cè)損傷是附著有韌帶的撕脫骨折塊，可用螺絲釘或張力帶固定。一旦完成復(fù)位可用拉力螺釘做確實(shí)的固定。2.B型踝關(guān)節(jié)骨折外踝B型骨折的主要畸形是外旋、前方移位和短縮復(fù)位后用鋼板螺釘固定3.C型踝關(guān)節(jié)骨折C型骨折也要首先處理腓骨。成功的關(guān)鍵是恢復(fù)腓骨的長度及糾正旋轉(zhuǎn)。須開放復(fù)位和內(nèi)固定以重建踝穴穩(wěn)定。三、康復(fù)評(píng)定(一)評(píng)定內(nèi)容

1.骨折對(duì)位對(duì)線，骨痂形成情況，有無延遲愈合或不愈合，有無假關(guān)節(jié)，畸形愈合，有無感染，血管神經(jīng)損傷，骨化性肌炎。

2.關(guān)節(jié)活動(dòng)度。3．肌力4．肢體長度及周徑5．感覺功能6．ADL能力四、康復(fù)治療(一)治療目的恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)，為早期活動(dòng)提供充分的穩(wěn)定性。穩(wěn)定的無移位骨折可保守治療。不穩(wěn)定的移位骨折需切開復(fù)位內(nèi)固定。(二)治療方法第1～2周，保持中立位。增加踝屈伸和趾屈伸靜力性肌收縮練習(xí)持雙拐的三點(diǎn)式步行，患足不著地。開始坐位保健操。第3周開始輕度非承重的主動(dòng)ROM訓(xùn)練直腿抬高股四頭肌肌力練習(xí)繼續(xù)用拐杖著地負(fù)重行走踝部和足趾各方向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)股四頭肌和踝背伸肌肉的抗阻運(yùn)動(dòng)

〔3〕開始離心性肌力增強(qiáng)練習(xí)，通過橡皮束條的抵抗力訓(xùn)練?！?〕開始ROM的牽伸運(yùn)動(dòng)、跟腱的牽伸、跑步牽伸、傾斜板、腓骨肌腱的牽伸、跖屈牽伸。踝部骨折初步愈合：加大踝屈伸主動(dòng)練習(xí)踝內(nèi)、外翻主動(dòng)練習(xí)增加踝屈伸和趾屈伸的抗阻練習(xí)內(nèi)外翻的抗阻練習(xí)功能牽引平衡板上作平衡練習(xí)五、踝關(guān)節(jié)骨折脫位的并發(fā)癥骨折不愈合畸形愈合踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(一)骨折不愈合內(nèi)踝骨折不愈合的診斷主要依賴于X線，診斷標(biāo)準(zhǔn)是傷后半年X線仍可見到清晰的骨折線，骨折斷端硬化，或骨折斷端間距離大于2～3mm且持續(xù)存在半年以上。(二)畸形愈合(三)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1．原始損傷的嚴(yán)重程度脛骨下端關(guān)節(jié)面粉碎骨折、距骨有明顯脫位者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高。從骨折類型分析，以旋前外旋型并有下脛腓別離者容易繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2．距骨復(fù)位不良仍殘存有半脫位，多繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，距骨向后半脫位較向外側(cè)半脫位更易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。第六節(jié)

足部骨折一、概述足部骨折的發(fā)生率約占全身骨折的10％左右。足部為人體站立及行走提供必要的接觸面通過足部肌肉及26塊骨之間的協(xié)調(diào)完成步行、跳躍和跑步。單足站立和雙足站立的平衡與穩(wěn)定。足骨包括跗骨、跖骨、趾骨。內(nèi)側(cè)縱弓由跟骨、距骨、足舟骨、3個(gè)楔骨和第1～3個(gè)跖骨組成,足舟骨位于最高點(diǎn),為關(guān)鍵足骨,又稱彈性足弓。外側(cè)縱弓由跟骨,骰骨及第4,5跖骨組成,骰骨位于弓的頂點(diǎn),是關(guān)鍵足骨,整個(gè)外側(cè)縱弓常接觸地面，參與維持直立姿勢(shì),又稱支撐足弓。橫弓由各跖骨的基地部和前部的跗骨構(gòu)成。足骨、韌帶和肌肉構(gòu)成了足弓的三要素。二、臨床特點(diǎn)(一)距骨骨折脫位距骨是惟一一塊無肌肉起止的骨骼，僅有滑膜、關(guān)節(jié)囊和韌帶相連。距骨頸部骨折后較易引起不愈合及距骨缺血性壞死。距骨頸、體骨折脫位多見。尤以距骨頸最為多見。臨床病癥:踝關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、壓痛點(diǎn)多局限于踝關(guān)節(jié)下方、下肢負(fù)重功能多有障礙。無移位的骨折或移位小于2mm的距骨中部穩(wěn)定骨折,一般采取限制患肢肢體活動(dòng)，石膏功能位固定6～10周。距骨全脫位的治療是傷后及早地手法復(fù)位,逐漸將足置于功能位,再以小腿石膏外翻位固定。距骨周圍脫位的治療是手法復(fù)位,小腿石膏固定6～8周,復(fù)位困難時(shí)可行切開復(fù)位。(二)跟骨骨折跟骨骨折在臨床上較為多見，約占全身骨折的1．5％左右。跟骨骨折后主要是涉及跟距關(guān)節(jié)引起負(fù)重力線異常。1.致傷原因(1)垂直壓力：約有80％的病例系自高處跌下或滑下所致。根本上以壓縮性骨折為主。(2)直接撞擊：為跟骨后結(jié)節(jié)處骨折，多系外力直接撞擊所致。(3)肌肉拉力：腓腸肌突然收縮可促使跟腱將跟骨結(jié)節(jié)撕脫。2.臨床表現(xiàn)(1)傷后足在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速腫