教學(xué)課件：《外科護(hù)理學(xué)》(第二套)

第一章緒論學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握外科疾病的范疇與分類。2.熟悉外科護(hù)理的學(xué)習(xí)方法。3.了解外科護(hù)理的發(fā)展。一、概述外科護(hù)理與外科學(xué)的發(fā)展密不可分。外科學(xué)是以手術(shù)或手法治療為主要方法，研究外科疾病的發(fā)生、發(fā)展、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)防相關(guān)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的醫(yī)學(xué)學(xué)科。外科護(hù)理是一門研究如何對(duì)外科病人進(jìn)行整體護(hù)理的臨床護(hù)理學(xué)科。（一）外科疾病的范疇與分類外科疾病的范疇是隨著外科學(xué)發(fā)展而改變的，通常意義上，凡是以手術(shù)或手法治療為主要手段的疾病均屬于外科疾病的范疇。根據(jù)其病因不同大致可分為如下五類：1.損傷損傷是指各種致傷因子引起的人體組織的破壞，如骨折、燒傷、咬傷和內(nèi)臟器官破裂，多需經(jīng)手術(shù)處理。2.感染感染是指致病微生物和寄生蟲在人體所引起的組織破壞。病人多適宜手術(shù)治療，如切開(kāi)引流或手術(shù)切除。3.腫瘤腫瘤是指組織細(xì)胞超越正常生長(zhǎng)規(guī)律所形成的新生物，分為良性腫瘤和惡性腫瘤。惡性腫瘤病人除需予以手術(shù)治療外，大多數(shù)還需進(jìn)行綜合治療，如放療、化療等。4.畸形多數(shù)先天性畸形，如先天性心臟病等病人，需行手術(shù)治療；部分影響生理功能、日常生活的后天畸形病人也常需手術(shù)整復(fù)，以恢復(fù)其功能和改善外觀。5.功能障礙包括器官梗阻、結(jié)石、循環(huán)障礙、內(nèi)分泌失調(diào)等。如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、胰島細(xì)胞瘤等內(nèi)分泌疾病，可行手術(shù)治療。

（二）外科護(hù)理的發(fā)展與成就遠(yuǎn)古時(shí)代人類并未認(rèn)識(shí)到“護(hù)理”一詞，但護(hù)理是人類謀求生存的本能和需要，它伴隨著人類的存在和人類對(duì)自然的認(rèn)識(shí)而發(fā)展。如外傷后的自我止血、肢體休息，人們相互之間的生活照料等。在早期的外科實(shí)踐中，手術(shù)疼痛、傷口感染及出血問(wèn)題是妨礙外科學(xué)發(fā)展的三大因素。直到19世紀(jì)中葉，無(wú)菌術(shù)、止血輸血、麻醉止痛技術(shù)的問(wèn)世，才使外科學(xué)的發(fā)展得到飛躍。與之同期，弗洛倫斯·南丁格爾在軍隊(duì)看護(hù)傷病員的過(guò)程中，通過(guò)實(shí)踐認(rèn)識(shí)到護(hù)理的重要性，以極有說(shuō)服力的數(shù)字和驚人的業(yè)績(jī)充分證實(shí)了護(hù)理工作在外科治療中的獨(dú)立地位和意義，由此創(chuàng)建了護(hù)理學(xué)，使護(hù)理學(xué)成為一門獨(dú)立的、綜合性的、為人類健康服務(wù)的應(yīng)用性學(xué)科，而外科護(hù)理則是護(hù)理學(xué)的一大分支。

隨著社會(huì)生產(chǎn)力的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，外科治療不斷出現(xiàn)新的技術(shù)、新的領(lǐng)域，如心血管外科、顯微外科、器官移植、微創(chuàng)手術(shù)等；相應(yīng)的醫(yī)療器械，如體外循環(huán)機(jī)、體外超聲碎石機(jī)、人工腎、內(nèi)鏡、人工呼吸機(jī)等不斷推向臨床；此外，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的迅速發(fā)展亦大大提高了外科疾病的診治水平。但新技術(shù)的應(yīng)用、手術(shù)的成功，都離不開(kāi)外科護(hù)士的配合和精心護(hù)理?，F(xiàn)代外科學(xué)在廣度和深度方面得到發(fā)展的同時(shí)，也要求和促進(jìn)了外科護(hù)理的發(fā)展。20世紀(jì)70年代后期，WHO提出“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的戰(zhàn)略目標(biāo)，極大地推動(dòng)了護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。以人的健康為中心的護(hù)理理念使護(hù)理對(duì)象從病人擴(kuò)展到對(duì)健康者的預(yù)防保健，工作場(chǎng)所從醫(yī)院延伸至家庭和社區(qū)，整體護(hù)理的內(nèi)容使護(hù)士的職能更加全面，從而大大豐富了外科護(hù)理的內(nèi)涵，要求外科護(hù)士必須在現(xiàn)代護(hù)理觀的指導(dǎo)下，“以人為本”,對(duì)外科病人進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估，提供身、心整體的護(hù)理和個(gè)體化的健康教育。

外科護(hù)理在我國(guó)的發(fā)展歷史較短，卻取得了巨大的成就。如1958年首例大面積燒傷病人的搶救和1963年世界首例斷肢再植在我國(guó)獲得成功，體現(xiàn)了我國(guó)外科護(hù)理工作者對(duì)外科護(hù)理所做出的卓越貢獻(xiàn)。但外科護(hù)理工作者還應(yīng)不斷認(rèn)清形勢(shì)，看到自身的不足之處以及與世界發(fā)達(dá)國(guó)家之間的差距，加強(qiáng)與其他各國(guó)、各地區(qū)外科護(hù)理人員的交流，吸取外來(lái)先進(jìn)的技術(shù)，推出自己成功的經(jīng)驗(yàn)，承擔(dān)起時(shí)代賦予的歷史重任，為外科護(hù)理的發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。二、外科護(hù)理學(xué)的學(xué)習(xí)方法（一）培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣興趣是最好的老師，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)的興趣是學(xué)好外科護(hù)理的前提。興趣的培養(yǎng)往往在于對(duì)問(wèn)題的思考。外科護(hù)理是護(hù)理專業(yè)的一門重要課程，在臨床護(hù)理實(shí)踐中，每一個(gè)病人的病情都可能千變?nèi)f化，通過(guò)有效的護(hù)理工作，挽救了病人的生命、減輕了病人的痛苦、促進(jìn)了病人的早日康復(fù)，這就讓我們對(duì)自己的工作產(chǎn)生成就感，也是對(duì)學(xué)習(xí)產(chǎn)生興趣的源泉。興趣的培養(yǎng)往往在于對(duì)問(wèn)題的思考。在學(xué)習(xí)中，要不斷對(duì)自己多提些“為什么”，常常能使自己感到知識(shí)仍不夠用，才能自覺(jué)地不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，這樣就能持久地保持自己的學(xué)習(xí)興趣，不斷追求新的目標(biāo)。（二）確立現(xiàn)代護(hù)理理念在學(xué)習(xí)和實(shí)踐中，應(yīng)確立“以人的健康為中心”的整體護(hù)理理念。護(hù)理的根本目的是為服務(wù)對(duì)象解決健康問(wèn)題，護(hù)士不僅要幫助和護(hù)理病人，還需提供健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。外科護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中，應(yīng)嚴(yán)格要求自己，始終以人為本，以現(xiàn)代護(hù)理觀念為指導(dǎo)，依據(jù)以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿恼w護(hù)理模式，全面收集病人資料，提出護(hù)理診斷，制訂護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行整體護(hù)理。（三）理論聯(lián)系實(shí)踐外科護(hù)理是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的綜合性課程，作為一名中等專業(yè)護(hù)理人員，要學(xué)好外科護(hù)理，一方面要認(rèn)真學(xué)習(xí)書本上的理論知識(shí)，另一方面更要參加實(shí)踐，將書本知識(shí)與外科護(hù)理實(shí)踐靈活結(jié)合。理論學(xué)習(xí)應(yīng)避免脫離護(hù)理實(shí)際的死記硬背，要掌握急、危、重病人的初步應(yīng)急處理知識(shí)和配合搶救知識(shí)，掌握常見(jiàn)外科疾病病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施。在護(hù)理實(shí)踐中，要重視動(dòng)手能力的培養(yǎng)，可通過(guò)觀看多媒體演示、情景模擬、病例討論、實(shí)訓(xùn)操作等，促進(jìn)自身實(shí)踐能力的提高。有條件的，可多參加臨床見(jiàn)習(xí)，對(duì)外科護(hù)理的學(xué)習(xí)幫助很大。三、外科護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì)

（一）具有高度的責(zé)任心護(hù)理人員的職責(zé)是協(xié)助搶救病人，維護(hù)生命，促進(jìn)健康。每個(gè)護(hù)士都應(yīng)認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作的重要性，具有愛(ài)傷觀，關(guān)愛(ài)每一個(gè)病人，表現(xiàn)出高度的責(zé)任心。在臨床護(hù)理中，切不可疏忽大意、掉以輕心，否則就可能增加病人的痛苦，甚至導(dǎo)致病人喪失生命。（二）具備扎實(shí)的業(yè)務(wù)素質(zhì)外科疾病復(fù)雜多變，麻醉與手術(shù)又有潛在并發(fā)癥的危險(xiǎn)，急、危、重癥較多，常需緊急處理和配合搶救。因此，外科護(hù)士應(yīng)具備豐富的理論知識(shí)、嫻熟的操作技能、細(xì)致的觀察能力和敏銳的判斷能力，更好地對(duì)病人進(jìn)行整體護(hù)理。

（三）具備良好的身體素質(zhì)外科急診多、搶救多和工作強(qiáng)度大，特別是在發(fā)生工傷、交通事故或特發(fā)事件時(shí)，短時(shí)間內(nèi)可能有大批傷員送達(dá)并需立即治療和護(hù)理。在此種情況下，工作負(fù)荷驟然加大，護(hù)士若不具備健全的體魄、開(kāi)朗的性格和飽滿的精神狀態(tài)，就不能保證有效、及時(shí)地參與搶救工作。第二章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理第一節(jié)概述第二節(jié)水、鈉代謝失衡病人的護(hù)理第三節(jié)鉀代謝失衡病人的護(hù)理第四節(jié)酸堿代謝失衡病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握水、鈉代謝失衡，鉀代謝失衡和代謝性酸中毒病人的臨床特點(diǎn)及護(hù)理措施。2.熟悉正常人體水的總量和分布，水的攝入和排出途徑；熟悉三種脫水的區(qū)別，熟悉鉀代謝異常的護(hù)理診斷；熟悉代謝性堿中毒的特點(diǎn)和護(hù)理措施。3.了解水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡的原因，了解呼吸性酸中毒及呼吸性堿中毒的臨床特點(diǎn)及護(hù)理措施。第一節(jié)概述

正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝和各器官功能正常進(jìn)行的基本保證。創(chuàng)傷、手術(shù)及許多外科疾病均可導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào)，而維持病人的體液平衡，可增強(qiáng)抵抗力，增加病人對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受力，所以體液失衡問(wèn)題不僅是術(shù)前評(píng)估的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是外科病人治療中的一個(gè)重要內(nèi)容。一、體液的組成與分布人體體液總量因年齡、性別、胖瘦而不同。在成年男性占體重的60%,在成年女性占55%，在嬰幼兒占70%～80%。隨年齡增長(zhǎng)和體內(nèi)脂肪的增加，體液量將有所下降。體液由細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液兩部分組成，其中細(xì)胞內(nèi)液占體重的40%、細(xì)胞外液占體重的20%。在細(xì)胞外液中，血漿占5%、組織間液占15%。血漿、組織間液和細(xì)胞內(nèi)液三者不斷地進(jìn)行液體交換。體液還通過(guò)器官、組織與外界進(jìn)行交換，但各部分體液的容量和分布保持動(dòng)態(tài)平衡。體液的主要成分是水和電解質(zhì)。細(xì)胞外液中最主要的陽(yáng)離子是Na+,主要的陰離子是Cl-、HCO-3和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽(yáng)離子是K+和Mg2+,主要的陰離子是HPO-4和蛋白質(zhì)。二、正常體液平衡

（一）水平衡人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定有賴于體內(nèi)水分的恒定，人體每日攝入一定量的水分，同時(shí)也排出相應(yīng)量的水分，每日出入水量相對(duì)恒定（表2-1）。

攝入量/ml排出量/ml食物700尿量1000～1500飲水1000～1500皮膚蒸發(fā)500內(nèi)生水300呼吸350糞便150總計(jì)2000～25002000～2500

表2-1正常成人24h出入水量

正常成人每天通過(guò)皮膚不顯性出汗蒸發(fā)一部分水分，這是人體調(diào)節(jié)體溫的一種重要方式，呼吸道也蒸發(fā)一部分水分，加上糞便排水，以上三個(gè)途徑出水量正常情況下變化不大。腎每天排尿多少隨飲水多少而變化較大，但每天最少排出500ml尿，才能將體內(nèi)代謝終產(chǎn)物完全排出。（二）電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡又稱離子平衡，這些離子參與細(xì)胞代謝、酸堿平衡的調(diào)節(jié)、維護(hù)體液的滲透壓，并影響神經(jīng)肌肉和心肌的興奮性，具有重要的生理功能。與維持電解質(zhì)平衡相關(guān)的主要電解質(zhì)為Na+和K+，正常成人對(duì)Na+和K+的日需要量分別是5～9g和3～4g，過(guò)剩的主要經(jīng)腎排出，保持血清Na+在135～145mmol/L,血清K+在35～55mmol/L水平。

水、電解質(zhì)及滲透壓平衡的調(diào)節(jié)是通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟進(jìn)行的，其中對(duì)水、鈉的調(diào)節(jié)作用最明顯。①抗利尿激素（ADH）調(diào)節(jié)：當(dāng)滲透壓升高或血容量嚴(yán)重下降時(shí)，神經(jīng)垂體釋放AND增多，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收，尿量減少，反之尿量增多；②醛固酮（ADS）調(diào)節(jié)：當(dāng)血容量下降及細(xì)胞外液缺鈉時(shí)，經(jīng)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的作用，ADS分泌增多，腎保鈉、保水、排鉀作用加強(qiáng)，從而維護(hù)體液容量和血鈉的平衡，反之，排鈉、排尿增加。

（三）酸堿平衡正常人的體液保持著一定的H+濃度，即保持著一定的pH值,以維持正常的生理和代謝功能。人體在代謝過(guò)程中，既產(chǎn)酸也產(chǎn)堿，故體液中H+濃度經(jīng)常發(fā)生變動(dòng)。但機(jī)體主要通過(guò)體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的調(diào)節(jié)作用，保持血液的pH值在7.35～7.45之間。1.緩沖系統(tǒng)體液的緩沖系統(tǒng)有碳酸氫鹽系統(tǒng)、磷酸鹽系統(tǒng)、血紅蛋白系統(tǒng)、細(xì)胞本身等多個(gè)緩沖對(duì)，其中HCO-3和H2CO3是最重要的一對(duì)，二者比值為20∶1。

2.肺主要通過(guò)調(diào)節(jié)CO2的排出量調(diào)節(jié)酸堿平衡。機(jī)體的呼吸功能失常，既可直接引起酸堿平衡紊亂，又可影響對(duì)酸堿平衡紊亂的代償。3.腎腎的調(diào)節(jié)作用是最主要的酸堿平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)，能排出固定酸和過(guò)多的堿性物質(zhì)，以維持血漿HCO-3濃度的穩(wěn)定。腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)制是：①H+Na+的交換；②HCO-3的重吸收；③分泌NH3與H+結(jié)合成NH+4排出；④尿的酸化而排出H+。腎功能不正常，既能影響酸堿平衡的正常調(diào)節(jié)，也能引起酸堿平衡紊亂。第二節(jié)水、鈉代謝失衡病人的護(hù)理

各種原因引起的體液容量明顯減少稱為脫水。此時(shí)水代謝呈負(fù)平衡狀態(tài)，并伴有鈉的丟失。根據(jù)細(xì)胞外液滲透壓的變化，脫水可分為三種類型：高滲性脫水、低滲性脫水和等滲性脫水。高滲性脫水又稱原發(fā)性脫水,指失水多于失鈉，血鈉高于150mmol/L。低滲性脫水又稱繼發(fā)性脫水,失鈉多于失水，血鈉低于135mmol/L,細(xì)胞外液滲透壓低于280mmol/L。等滲性脫水又稱混合性脫水,水鈉等比例丟失，血鈉濃度在135～145mmol/L,細(xì)胞外液滲透壓在280～310mmol/L。等滲性脫水在外科臨床上最為常見(jiàn)。一、護(hù)理評(píng)估（一）健康史了解病人是否存在水、鈉攝入不足或排出過(guò)多的病史；失水失鈉后處理是否合理。詢問(wèn)病人的胃腸功能，是否正常攝水、攝鈉；病人的心、肝、腎等重要器官的功能有無(wú)障礙，能否承受補(bǔ)液治療。1.高滲性脫水發(fā)病原因主要為：（1）水?dāng)z入不足：如水源斷絕，因疾病不能飲水。（2）水丟失過(guò)多：如因高溫作業(yè)，大量出汗。2.低滲性脫水發(fā)病原因主要為：任何原因失水后，只飲水或輸入葡萄糖液，而沒(méi)有補(bǔ)給丟失的鈉，引起細(xì)胞外液滲透壓降低，導(dǎo)致低滲性脫水。3.等滲性脫水多見(jiàn)于下列情況：（1）大量等滲性胃腸液的丟失：如嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、小腸梗阻等。（2）大量血漿、血液丟失而致失水失鈉：如大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷。（3）反復(fù)大量排放胸水和腹水。（二）身體狀況了解患者脫水的臨床表現(xiàn)、脫水性質(zhì)及程度；了解患者出現(xiàn)脫水癥狀后是否及時(shí)補(bǔ)液，有無(wú)病情加重或脫水類型的改變。

1.高滲性脫水高滲性脫水主要以缺水癥狀為主，口渴明顯、尿少。高滲性脫水臨床分度及表現(xiàn)見(jiàn)表2-2。2.低滲性脫水低滲性脫水無(wú)口渴，主要以缺鈉癥狀為主，惡心、乏力。低滲性脫水臨床分度及表現(xiàn)見(jiàn)表2-3。3.等滲性脫水等滲性脫水既有口渴、尿少等缺水癥狀，又有惡心、乏力等缺鈉癥狀。若短期內(nèi)失水達(dá)體重的5%，即可出現(xiàn)明顯的脫水征和血容量不足征象，再發(fā)展即可出現(xiàn)休克。表2-2高滲性脫水臨床分度及表現(xiàn)臨床分度臨床表現(xiàn)失水量（占體重百分比）輕度口渴、尿少2%～4%中度嚴(yán)重口渴、尿少、尿比重高、唇舌干燥，皮膚彈性減退、眼窩下陷4%～6%重度上述癥狀加重，神志不清甚至昏迷，血壓下降，休克6%以上表2-3低滲性脫水臨床分度及表現(xiàn)臨床分度血清鈉濃度（mmoI/L）臨床特征失NaCl量（g/kg體重）輕度130～135頭暈、乏力、手足麻木；尿量正?；蛟龆?，尿比重低，尿Na+和Cl-含量下降0.5中度120～130除上述癥狀外，皮膚彈性差、眼球凹陷；食欲不振、惡心嘔吐；尿量減少但比重仍低；血壓不穩(wěn)或下降，脈壓差小0.5～0.75重度﹤120上述癥狀加重，昏迷，常伴休克0.75～1.25（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容，了解有無(wú)血液濃縮；血清Na+濃度，了解脫水性質(zhì)。（四）治療原則1.高滲性脫水輕度病人飲水即可；中度以上脫水者，首先靜脈輸注5%葡萄糖，高滲狀態(tài)緩解后適量補(bǔ)給等滲鹽水。2.低滲性脫水輕度病人飲含鹽飲料即可；中度病人靜脈輸注等滲鹽水；重度病人可先補(bǔ)少量高滲鹽水以糾正體液的低滲狀態(tài)，以后根據(jù)病情再?zèng)Q定是否需繼續(xù)輸給高滲鹽水或改用等滲鹽水。3.等滲性脫水輕度病人飲含鹽飲料；中度以上病人首先靜脈輸注等滲鹽水，然后補(bǔ)充葡萄糖，一般等滲鹽水與葡萄糖各占一半。二、護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.體液不足與體液丟失過(guò)多和攝入不足有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥休克等。3.知識(shí)缺乏缺乏脫水早期主動(dòng)合理補(bǔ)液知識(shí)。三、護(hù)理目標(biāo)1.病人的體液量恢復(fù)正常。2.并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。3.病人了解脫水的預(yù)防知識(shí)。四、護(hù)理措施（一）控制病因積極處理原發(fā)疾病、去除病因，是防治體液平衡失衡的根本措施。（二）液體療法的護(hù)理1.補(bǔ)液總量（1）生理需要量：正常人每日生理需要量為2000～2500ml。（2）已失量：從發(fā)病開(kāi)始到就診時(shí)已經(jīng)損失的液體量稱為已失量，根據(jù)脫水程度補(bǔ)充。如60kg中度脫水的病人，已失量約為60kg×5%=3kg（約3000ml）。

（3）繼續(xù)損失量：在治療過(guò)程中，繼續(xù)損失的液體量稱為繼續(xù)損失量。嘔吐、腹瀉、腸瘺、發(fā)熱、氣管切開(kāi)等繼續(xù)損失量要充分估計(jì)。如體溫每升高1℃,損失水分3～5ml/kg；出汗?jié)裢敢惶變?nèi)衣褲，損失水分約1000ml；氣管切開(kāi)者，每日從呼吸中損失水分為正常人的2～3倍，故每日要增加補(bǔ)水700～1000ml。糾正體液平衡失調(diào)的關(guān)鍵在于第一天的處理，第一天補(bǔ)液量＝生理需要量＋1/2已失量；第二天補(bǔ)液量＝生理需要量＋1/2已失量（酌情減免）＋前一天繼續(xù)損失量；第三天補(bǔ)液量＝生理需要量＋前一天繼續(xù)損失量。2.液體種類原則上按“缺什么、補(bǔ)什么”補(bǔ)給。要充分發(fā)揮機(jī)體調(diào)節(jié)作用，“寧少勿多”,避免矯枉過(guò)正而形成新的代謝失衡。

（1）生理需要量：按機(jī)體每日對(duì)鹽、糖基礎(chǔ)需要量配置。一般成人可予生理鹽水500～l000ml,5%～10%葡萄糖溶液1500ml,10%氯化鉀溶液20～30ml。（2）已失量:按脫水性質(zhì)選擇，見(jiàn)“治療原則”。（3）繼續(xù)損失量：遵循“同質(zhì)原則”,按實(shí)際丟失液體的成分配置。如氣管切開(kāi)病人主要以5%葡萄糖溶液補(bǔ)充；消化液丟失者一般可用林格溶液或平衡鹽溶液補(bǔ)給。3.補(bǔ)液原則及方法鼓勵(lì)病人口服，若不能口服，應(yīng)靜脈補(bǔ)充。

（1）先鹽后糖：高滲性脫水例外。（2）先晶后膠：先輸入一定量的晶體溶液擴(kuò)容，改善血液濃縮狀態(tài)，疏通微循環(huán)，然后輸入適量膠體溶液，維持血漿膠體滲透壓，恢復(fù)血容量。（3）先快后慢：對(duì)缺水明顯病人，早期快速補(bǔ)液，以改善缺水狀態(tài)；病情好轉(zhuǎn)后，要減慢速度，防止加重心肺負(fù)擔(dān)，特別是生理需要量和繼續(xù)損失量要緩慢輸入。一般第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2,剩余1/2在后16小時(shí)內(nèi)勻速輸入。（4）液種交替：避免長(zhǎng)時(shí)間輸注單一液體而造成新的失衡。（5）尿暢補(bǔ)鉀：缺水、缺鈉常伴有缺鉀，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。一般要求尿量在40ml/h以上方可補(bǔ)鉀。（三）病情觀察補(bǔ)液過(guò)程中應(yīng)密切觀察病人病情的變化，如意識(shí)、呼吸和心律的變化，嚴(yán)密觀察治療效果，注意不良反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)異常，要及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，積極配合處理，隨時(shí)調(diào)整護(hù)理方案及措施。1.保持輸液通暢注意滴注是否順暢，按要求控制滴注速度。一般成人補(bǔ)液速度以維持尿量在50ml/h左右為宜，相應(yīng)滴速約為每小時(shí)250～400ml（每分鐘60～100滴）。2.記錄液體出入量應(yīng)準(zhǔn)確記錄各次飲食液量及靜脈補(bǔ)入量，記錄大、小便液量及嘔吐、引流物量。3.監(jiān)測(cè)心、肺功能快速或大量輸液時(shí)，要加強(qiáng)心、肺監(jiān)測(cè)。年老體弱、心功能不良的病人往往需要中心靜脈置管，在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)下輸液。4.觀察治療的反應(yīng)主要包括：①精神狀態(tài)，如煩躁者是否趨向安靜，精神萎靡者是否好轉(zhuǎn)；②脫水征象是否改善；③生命體征是否平穩(wěn)；④血、尿液有關(guān)檢查結(jié)果是否恢復(fù)正常；⑤有無(wú)輸液反應(yīng)。（四）健康教育（1）老人、嬰幼兒更易發(fā)生體液失衡，應(yīng)注意體液失衡的防治。（2）急性腸胃炎頻繁嘔吐與腹瀉者應(yīng)盡早診治，預(yù)防體液失衡。（3）高溫環(huán)境中勞動(dòng)者或進(jìn)行高強(qiáng)度體育活動(dòng)者，出汗較多，要及時(shí)補(bǔ)充水分，以含鹽飲料為好。（4）提倡平衡膳食，防止電解質(zhì)缺乏。五、護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人的體液量是否恢復(fù)正常。2.并發(fā)癥是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。3.病人是否了解脫水的預(yù)防知識(shí)。第三節(jié)鉀代謝失衡病人的護(hù)理

正常人體鉀的攝入與排出處于動(dòng)態(tài)平衡。鉀的主要來(lái)源是食物，主要通過(guò)尿排出。細(xì)胞內(nèi)鉀占體內(nèi)總鉀量的98%，細(xì)胞外液中僅占2%，正常血清鉀濃度為3.5～5.5mmol/L。鉀代謝異常的表現(xiàn)有低鉀血癥和高鉀血癥，以前者為多見(jiàn)。血清鉀濃度低于3.5mmol/L時(shí)，稱為低鉀血癥；血清鉀超過(guò)5.5mmol/L時(shí)，即稱高鉀血癥。一、低鉀血癥（一）護(hù)理評(píng)估1.健康史（1）鉀攝入不足：多因疾病或手術(shù)而禁食或不能進(jìn)食。（2）鉀排出過(guò)多：應(yīng)用速尿、利尿酸等利尿劑，腎小管性酸中毒，以及鹽皮質(zhì)激素過(guò)多，使鉀從腎排出過(guò)多。嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺等，鉀從腎外途徑喪失。（3）鉀由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：堿中毒及大量堿性藥物輸入，胰島素與葡萄糖同時(shí)輸入時(shí)。2.身體狀況（1）神經(jīng)肌肉癥狀：肌無(wú)力為最早表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無(wú)力，以后延及軀干和呼吸肌。有時(shí)可有吞咽困難以致發(fā)生食物或飲水嗆入呼吸道。嚴(yán)重時(shí)可有軟癱、腱反射減退或消失。（2）消化道癥狀：病人有口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等胃腸功能改變的癥狀。（3）心臟異常表現(xiàn)：心臟受累主要表現(xiàn)為心臟傳導(dǎo)阻滯，或心動(dòng)過(guò)速，甚至心室顫動(dòng)。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期可有煩躁，嚴(yán)重時(shí)神志淡漠、嗜睡或意識(shí)不清。3.輔助檢查（1）血清鉀濃度低于35mmol/L,pH值升高常伴代謝性堿中毒。（2）典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波低平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波。4.治療原則首先要去除病因，能口服者盡量口服補(bǔ)鉀，不能口服者要在監(jiān)測(cè)下靜脈補(bǔ)鉀。（二）護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.有受傷的危險(xiǎn)與低血鉀造成骨骼肌無(wú)力有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥心律失?；蛐呐K停搏。（三）護(hù)理目標(biāo)1.無(wú)意外發(fā)生。2.病人的并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

（四）護(hù)理措施1.去除病因應(yīng)盡早治療造成低鉀血癥的病因，防止鉀的繼續(xù)喪失。在病情允許時(shí)，盡早恢復(fù)病人的正常飲食。2.補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀途徑首選口服，病情危重或不能口服時(shí)，需靜脈滴注補(bǔ)鉀，但要遵守以下原則：①尿少不補(bǔ)鉀。尿量在40ml/h以上方可補(bǔ)鉀。②濃度不過(guò)高。靜脈液體中，鉀鹽濃度不可超過(guò)0.3%。③速度不過(guò)快。成人靜脈滴速不要超過(guò)60滴/分,嚴(yán)禁靜脈推注。④總量不過(guò)大。每日補(bǔ)鉀總量不宜超過(guò)6～8g。3.病情觀察嚴(yán)密觀察病人的精神狀態(tài)、生體征、尿量、原發(fā)病情況，監(jiān)測(cè)血鉀水平和心律的變化。4.安全護(hù)理低鉀患者有肌無(wú)力甚至軟癱，因此要協(xié)助患者活動(dòng)，避免出現(xiàn)摔傷或肌肉萎縮。5.健康教育（1）指導(dǎo)病人平衡飲食，保證鉀的正常攝入。（2）氯化鉀口服液口感較差，但也要鼓勵(lì)能進(jìn)食者口服補(bǔ)鉀，同時(shí)盡量口服氯化鉀液體而不用片劑。（3）長(zhǎng)期使用排鉀利尿藥時(shí)要注意補(bǔ)鉀。（五）護(hù)理評(píng)價(jià)1.是否無(wú)意外發(fā)生。2.病人的并發(fā)癥是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。二、高鉀血癥（一）護(hù)理評(píng)估1.健康史（1）鉀攝入過(guò)多：如靜脈輸入氯化鉀過(guò)多、過(guò)快，以及大量輸入保存期較久的庫(kù)存血等。（2）鉀排出過(guò)少：如急性腎功能衰竭的少尿或無(wú)尿期，應(yīng)用保鉀利尿劑（如安體舒通、氨苯喋啶）,以及鹽皮質(zhì)激素不足等。（3）鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移：如大面積燒傷、重癥溶血、嚴(yán)重組織擠壓傷等，造成大量細(xì)胞死亡，鉀從細(xì)胞內(nèi)逸出。嚴(yán)重酸中毒、胰島素缺乏均可造成血鉀增高。2.身體狀況（1）心功能異常：高鉀抑制心肌收縮，出現(xiàn)心律緩慢，心律不齊，嚴(yán)重時(shí)心室顫動(dòng)、心臟停搏。（2）神經(jīng)肌肉癥狀：早期常有四肢及口周麻木，極度疲乏、肌肉酸痛、肢體蒼白、濕冷。血鉀濃度達(dá)7mmol/L時(shí)，四肢麻木、軟癱，先為軀干，后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。（3）酸中毒：高血鉀時(shí)，常伴代謝性酸中毒。3.輔助檢查（1）血清鉀濃度大于55mmol/L,pH值降低常伴代謝性酸中毒。（2）典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波高而尖，QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS波群增寬，PR間期延長(zhǎng)。4.治療原則除病因治療外，病人要停止一切鉀的攝入，促進(jìn)鉀的排出和向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使用鈣劑拮抗高血鉀對(duì)心肌的抑制作用。（二）護(hù)理診斷1.活動(dòng)無(wú)耐力與高血鉀造成骨骼肌無(wú)力有關(guān)。2.心輸出量減少與高血鉀病人心肌抑制有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥窒息、心臟停搏。（三）護(hù)理目標(biāo)1.病人血清鉀濃度恢復(fù)正常。2.病人能自主活動(dòng)。3.病人避免了并發(fā)癥的發(fā)生。

（四）護(hù)理措施高鉀血癥病人有心搏突然停止的危險(xiǎn)，故發(fā)現(xiàn)病人有高鉀血癥后，除盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能外，還應(yīng)考慮：1.降低血清鉀濃度（1）禁鉀：停止給含有鉀的藥物，禁食含鉀量的食物，禁輸庫(kù)存血，以免血鉀更高。（2）轉(zhuǎn)鉀：使K+暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：①糾正酸中毒，靜脈注5%碳酸氫鈉溶液60～100ml后，繼續(xù)靜脈滴注碳酸氫鈉100～200ml；②用25%葡萄糖溶液100～200ml,每3～4g葡萄糖加1U胰島素，靜脈滴注，可使K+轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)，暫時(shí)降低血清鉀濃度。（3）抗鉀：發(fā)生心律失常時(shí)，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10～20ml,Ca2+可以對(duì)抗K+對(duì)心肌的抑制作用。（4）排鉀：應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂口服或灌腸,可從消化道攜帶走較多的鉀離子。必要時(shí)用透析療法促進(jìn)排鉀。2.病情觀察嚴(yán)密觀察病人的精神狀態(tài)、生命體征、尿量、原發(fā)病情況，監(jiān)測(cè)血鉀水平和心電圖的變化。3.健康教育向患者和家屬宣傳本病的有關(guān)知識(shí)，重點(diǎn)讓患者家屬認(rèn)識(shí)高鉀血癥對(duì)心臟的影響，加強(qiáng)對(duì)患者的觀察與防護(hù)。（五）護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人血清鉀是否恢復(fù)正常。2.病人是否能自主活動(dòng)。3.病人是否避免了并發(fā)癥的發(fā)生。第四節(jié)酸堿代謝失衡病人的護(hù)理機(jī)體可通過(guò)血液緩沖系統(tǒng)、肺、腎三種途徑調(diào)節(jié)酸堿平衡。如果機(jī)體調(diào)節(jié)功能障礙或超過(guò)機(jī)體代償調(diào)節(jié)的限度，則可發(fā)生酸堿代謝失衡。酸堿代謝失衡的基本類型有代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒四種。此外，還有兩種或兩種以上的酸堿失衡同時(shí)存在的情況，稱為混合型酸堿失衡。一、代謝性酸中毒代謝性酸中毒在外科臨床上最常見(jiàn)，原發(fā)改變?yōu)轶w內(nèi)［HCO-3］減少。（一）護(hù)理評(píng)估1.健康史（1）堿性物質(zhì)丟失過(guò)多：見(jiàn)于腹瀉、腸瘺、膽瘺等。（2）酸性物質(zhì)形成過(guò)多：組織缺血、缺氧、休克、心搏驟停、嚴(yán)重感染時(shí)，產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸，發(fā)生乳酸性酸中毒；高熱、糖尿病或長(zhǎng)期不能進(jìn)食時(shí)，體內(nèi)脂肪分解過(guò)多，可形成大量酮體積聚，引起酮體酸中毒。（3）排酸功能障礙：腎功能不全致酸性物質(zhì)排出障礙。2.身體狀況（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：以抑制癥狀為主，有頭痛、頭暈、表情淡漠、嗜睡、感覺(jué)遲鈍或煩躁，可出現(xiàn)神志不清或昏迷。（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，呼吸頻率可高達(dá)40～50次/分，病人呼氣中帶有酮味（即爛蘋果味）。（3）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：病人面色潮紅、口唇呈櫻桃紅色，心率加快，血壓偏低，容易發(fā)生心律不齊。3.輔助檢查查血電解質(zhì)、血?dú)夥治?，代謝性酸中毒病人［HCO-3］、CO2CP降低。4.治療原則積極治療原發(fā)疾病。輕度代謝性酸中毒適當(dāng)補(bǔ)液即可。重癥病人需補(bǔ)充堿劑進(jìn)行治療，常用的堿劑為5%的碳酸氫鈉溶液。（二）護(hù)理診斷1.焦慮與病情加重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。2.心輸出量減少與代謝性酸中毒造成心律失常、心功能不全有關(guān)。3.低效性呼吸型態(tài)與呼吸代償或呼吸困難有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥意識(shí)障礙、高鉀血癥。（三）護(hù)理目標(biāo)1.病人的焦慮減輕或消失，能積極配合治療和護(hù)理。2.病人恢復(fù)正常的心輸出量及體液容積。3.病人的呼吸情況恢復(fù)正常。4.病人并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（四）護(hù)理措施1.心理護(hù)理加強(qiáng)與病人的溝通，協(xié)助病人的生活，減輕病人的思想顧慮，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。2.一般護(hù)理對(duì)不能下床的病人協(xié)助其翻身，能下床活動(dòng)的病人給予幫助，避免壓瘡、摔傷等意外發(fā)生。3.觀察病情變化注意觀察病人的意識(shí)、生命體征及原發(fā)病的變化，正確采集血?dú)夥治鰳?biāo)本并動(dòng)態(tài)觀察檢查結(jié)果，糾正酸中毒時(shí)要注意血鉀的變化。4.補(bǔ)充堿液的護(hù)理5%碳酸氫鈉溶液靜脈輸入是治療代謝性酸中毒的一項(xiàng)重要措施，可直接靜脈輸入或稀釋成1.25%溶液后應(yīng)用。但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）單獨(dú)輸入：碳酸氫鈉溶液中不能加其他藥物，也不能將其加入到其他溶液中。（2）控制速度：重癥病人不宜過(guò)速地使血漿［HCO-3］超過(guò)14～16mmol/L，以免發(fā)生手足抽搐、神志改變和驚厥。過(guò)速糾正酸中毒，還能引起大量K+轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)而導(dǎo)致低鉀血癥，因此，在糾正酸中毒時(shí)要注意觀察有無(wú)低血鉀、低血鈣的發(fā)生。（3）寧少毋多：一般輸入計(jì)算量的1/2，以免導(dǎo)致堿中毒的發(fā)生。（4）密切觀察病情：密切觀察病人的呼吸情況，如呼吸情況改善，［HCO-3］達(dá)到17mmol/L時(shí)，應(yīng)停止輸入。（5）防止高鈉血癥：可在輸入的其他鹽水中減去相應(yīng)的鈉鹽量，以防止高鈉血癥的發(fā)生。5.健康教育（1）有腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺時(shí)要積極治療，避免并發(fā)代謝性酸中毒。（2）糖尿病患者要控制好血糖，預(yù)防酮癥酸中毒的發(fā)生。（3）定期檢查腎、肺等臟器的功能，維持酸堿平衡的正常調(diào)節(jié)。（五）護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人的焦慮有無(wú)減輕或消失，能否積極配合治療和護(hù)理。2.病人是否恢復(fù)正常的心輸出量及體液容積。3.病人的呼吸情況是否恢復(fù)正常。4.病人并發(fā)癥是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。二、代謝性堿中毒

代謝性堿中毒是由體內(nèi)［HCO-3］增多所引起。任何原因?qū)е拢跦CO-3］增多的因素均可導(dǎo)致代謝性堿中毒。常見(jiàn)的原因有：①酸性胃液?jiǎn)适н^(guò)多，如嚴(yán)重嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓；②堿性物質(zhì)攝入過(guò)多，如由于靜脈補(bǔ)充堿性液過(guò)量；③轉(zhuǎn)移性因素，低鉀血癥時(shí)，H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起堿中毒。代謝性堿中毒輕者，一般無(wú)明顯癥狀。較重者有時(shí)可有呼吸變淺、變慢，心律失常，手足麻木、抽搐。嚴(yán)重者可因腦代謝障礙而出現(xiàn)頭昏、譫妄、嗜睡，甚至發(fā)生昏迷。代謝性堿中毒病人的護(hù)理要點(diǎn)有：①積極治療原發(fā)?。虎趯?duì)喪失胃液所致的代謝性堿中毒患者，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水；③堿中毒時(shí)幾乎都伴有低鉀血癥，在糾正堿中毒的同時(shí)需補(bǔ)鉀；④嚴(yán)重堿中毒，可用鹽酸的稀釋溶液糾正；⑤有手足抽搐者，給10%葡萄糖酸鈣10～20ml適當(dāng)稀釋后緩慢靜脈注射。三、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒又稱高碳酸血癥，原發(fā)改變?yōu)椋跦2CO3］升高。導(dǎo)致呼吸性酸中毒的常見(jiàn)原因：①呼吸中樞抑制，如麻醉過(guò)深、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、心搏驟停、呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)龋虎诤粑拦Ｗ?，氣體交換障礙；③胸部病變，如肺組織廣泛纖維化、重度肺氣腫等慢性阻塞性肺部疾患。病人可有呼吸困難，氣促、頭痛、胸悶。隨著酸中毒的加重，病人可有血壓下降、譫妄、昏迷等。動(dòng)脈血pH值下降，PCO2增高。護(hù)理措施：①控制致病因素；②改善病人的通氣功能，一般可采取控制感染、擴(kuò)張小支氣管、促進(jìn)痰液排出等措施，以改善換氣功能和減輕酸中毒的程度；必要時(shí)行氣管切開(kāi)，使用呼吸機(jī)輔助呼吸等。③監(jiān)測(cè)生命體征，注意心率變化。四、呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒又稱低碳酸血癥，原發(fā)改變?yōu)椋跦2CO3］降低。常因通氣過(guò)度引起，常見(jiàn)于癔病、精神過(guò)度緊張、高熱、顱腦外傷以及使用呼吸機(jī)輔助通氣過(guò)度等。輕癥者病人一般無(wú)癥狀，加重時(shí)可有眩暈，手、足和口周麻木和針刺感，肌震顫手足抽搐，病人常有心率加快。血液pH值增高，PCO2和［HCO-3］下降。護(hù)理措施：應(yīng)積極處理原發(fā)疾病。必要時(shí)用紙袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，減少CO2的呼出和喪失，以提高血液PCO2；也可給病人吸入含5%CO2的氧氣。靜脈注射葡萄糖酸鈣可消除手足抽搐。謝謝觀看第四章麻醉病人的護(hù)理第一節(jié)概述第二節(jié)麻醉前病人的護(hù)理第三節(jié)麻醉后病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握麻醉后病人的護(hù)理措施。2.熟悉麻醉的分類、麻醉前用藥的目的和方法。3.了解麻醉方法和常用麻醉藥物。第一節(jié)概述

麻醉是通過(guò)藥物或其他方法，使手術(shù)病人整體或局部痛覺(jué)暫時(shí)消失，以達(dá)到無(wú)痛目的的方法。理想的麻醉能為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件，達(dá)到安全、無(wú)痛、肌肉松弛的目的。麻醉的種類和分類方法很多，按照麻醉作用的范圍可分為局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉三類。一、局部麻醉

局部麻醉（簡(jiǎn)稱局麻）指用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。局麻的優(yōu)點(diǎn)是病人神志清醒，對(duì)重要器官功能干擾輕微，并發(fā)癥少，且方法簡(jiǎn)便易行，安全性好；缺點(diǎn)是對(duì)于范圍大和部位深的手術(shù)時(shí)止痛、肌肉松弛不夠徹底。因此，局麻多適用于較表淺、局限的小手術(shù)。（一）常用的局麻方法1.表面麻醉利用滲透性能強(qiáng)的局麻藥，使其作用于黏膜阻滯淺表的神經(jīng)末梢而產(chǎn)生局部麻醉作用，稱為表面麻醉。臨床上常用藥物有0.5%～1%丁卡因、2%～4%利多卡因。常用的表面麻醉有：①咽喉、氣管、支氣管噴霧法；②鼻腔黏膜填敷法；③眼部滴入法；④尿道內(nèi)灌注法。2.局部浸潤(rùn)麻醉將局麻藥按組織層次注射在手術(shù)切口組織中，阻滯神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)，稱為局部浸潤(rùn)麻醉，是應(yīng)用最廣泛的局麻方法。常用藥物有0.5%～1%普魯卡因、0.25%～0.5%利多卡因。一般用于較小范圍的手術(shù)。

3.區(qū)域阻滯麻醉將局麻藥注射在手術(shù)區(qū)的四周及基底部，阻滯通向病灶的神經(jīng)末梢和細(xì)小的神經(jīng)干，稱為區(qū)域阻滯麻醉。適用于小腫塊，小囊腫切除術(shù)及組織活檢等。常用藥物是利多卡因。4.神經(jīng)阻滯麻醉將局麻藥注射到神經(jīng)干（叢）周圍，使其所支配的區(qū)域無(wú)痛的麻醉方法，稱為神經(jīng)阻滯麻醉。臨床常用的神經(jīng)阻滯有頸叢、臂叢神經(jīng)、肋間神經(jīng)、指（趾）神經(jīng)、陰莖神經(jīng)阻滯等。常用藥物是利多卡因。

（二）局麻藥物按照化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，局麻藥物可分為兩大類：1.酯類如普魯卡因、丁卡因等。一般酯類可發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)，使用前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)，陰性者方可使用。2.酰胺類如利多卡因、布比卡因等。酰胺類極少出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，故對(duì)酯類過(guò)敏者可用此類藥物。二、椎管內(nèi)麻醉

將局麻藥物注入椎管內(nèi)，暫時(shí)性阻滯脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，使其所支配的區(qū)域無(wú)痛的麻醉方法，稱為椎管內(nèi)麻醉。根據(jù)局麻藥注入的部位不同，分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬脊膜外腔阻滯麻醉。椎管內(nèi)麻醉時(shí)病人意識(shí)清醒、鎮(zhèn)痛效果確切、肌肉松弛良好，但對(duì)循環(huán)、呼吸功能影響明顯，對(duì)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)抑制作用較弱。1.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉是指把局麻藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，暫時(shí)性阻滯脊神經(jīng)的傳導(dǎo)的麻醉方法。適用于2～3小時(shí)以內(nèi)完成的下腹部、盆腔、下肢及會(huì)陰部手術(shù)。一般選腰部L3～L4或L4～L5間隙作穿刺點(diǎn)，故簡(jiǎn)稱腰麻。病人取側(cè)臥、低頭、弓腰、抱膝姿勢(shì)。其優(yōu)點(diǎn)是止痛完善，肌松弛良好，操作簡(jiǎn)便；但生理干擾大，已逐漸被硬脊膜外腔阻滯麻醉取代。

2.硬脊膜外腔阻滯麻醉是指將局麻藥物注入硬膜外腔，阻滯部分脊神經(jīng)根，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻醉的方法，簡(jiǎn)稱硬膜外麻。適用于頸、胸、腹部、會(huì)陰、四肢的各種手術(shù)，尤其適用于上腹部手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是受抑制的脊神經(jīng)較腰麻少，生理干擾輕，安全注射的范圍大，而且不受手術(shù)時(shí)間限制，故臨床應(yīng)用的范圍較廣。硬膜外腔毗鄰蛛網(wǎng)膜下腔，若穿刺時(shí)用力過(guò)大誤入蛛網(wǎng)膜下腔，由于硬膜外腔用藥量較腰麻大，將會(huì)出現(xiàn)全脊髓麻醉的嚴(yán)重后果，病人呼吸和循環(huán)功能嚴(yán)重障礙，甚至危及生命。三、全身麻醉麻醉藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人意識(shí)及全身痛覺(jué)暫時(shí)性消失的麻醉方法，稱全身麻醉（簡(jiǎn)稱全麻）。全身麻醉適合身體各部位的手術(shù)，是目前臨床常用的麻醉方法。按麻醉藥物給藥途徑的不同分為吸入麻醉、靜脈麻醉。臨床上全身麻醉多為復(fù)合麻醉。1.吸入麻醉將揮發(fā)性麻醉藥或氣體麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入，產(chǎn)生全身麻醉者稱吸入麻醉。其麻醉深度易于調(diào)節(jié)，因此在臨床上應(yīng)用最為廣泛。吸入麻醉方法有開(kāi)放滴藥吸入麻醉和密閉式氣管內(nèi)吸入麻醉。（1）開(kāi)放點(diǎn)滴式吸入麻醉：是將揮發(fā)性液體麻醉藥（乙醚）點(diǎn)滴在特制的麻醉面罩紗布上，病人吸入藥液的揮發(fā)氣體而進(jìn)入麻醉狀態(tài)。此法簡(jiǎn)單易行，但藥液消耗大，不易控制呼吸，故目前很少使用。

（2）氣管內(nèi)吸入麻醉：是給病人施行氣管內(nèi)插管，并將其與麻醉機(jī)相接，吸入麻醉藥物，進(jìn)行麻醉，稱為氣管內(nèi)吸入麻醉。其優(yōu)點(diǎn)是：①便于保持呼吸道通暢；②便于進(jìn)行吸氧和輔助呼吸或控制呼吸，是開(kāi)胸手術(shù)必用的麻醉方法，也適用于危重病人的搶救；③不受手術(shù)體位及手術(shù)操作的限制；④易控制麻醉藥用量和麻醉深度。常用的吸入麻醉藥有氧化亞氮、氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷等。

2.靜脈麻醉將麻醉藥經(jīng)注入靜脈，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法稱靜脈麻醉。常用靜脈麻醉藥物有硫噴妥鈉、氯胺酮、羥丁酸鈉、異丙酚等。此法具有誘導(dǎo)迅速、對(duì)呼吸道無(wú)刺激、操作方便和麻醉蘇醒期較平穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)；缺點(diǎn)是麻醉深度不易調(diào)節(jié)，無(wú)肌松作用。可用于吸入麻醉前的誘導(dǎo)或單獨(dú)用于小型手術(shù)。臨床上常用兩種或兩種以上麻醉藥或麻醉方法配合應(yīng)用，以求達(dá)到用藥量小、副作用少而麻醉效果好的目的。第二節(jié)麻醉前病人的護(hù)理為了提高病人對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性，使麻醉、手術(shù)順利進(jìn)行，減少麻醉后并發(fā)癥，應(yīng)認(rèn)真做好麻醉前病人的護(hù)理。一、護(hù)理評(píng)估（一）健康史了解病人的既往麻醉史、手術(shù)史，用藥史和藥物過(guò)敏史，家族史、個(gè)人史等；注意有無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病等有關(guān)疾病史。（二）身體狀況（1）了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，評(píng)估病人的體液平衡狀況。（2）注意生命體征的變化，了解重要臟器心、肺、肝、腎功能是否正常。（3）注意牙齒有無(wú)松動(dòng)、缺損或活動(dòng)性義齒。（4）脊柱有無(wú)畸形，活動(dòng)是否受限。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)進(jìn)行血、尿、糞便檢查，出凝血時(shí)間測(cè)定，肝、腎功能檢查。必要時(shí)行血清電解質(zhì)測(cè)定、血?dú)夥治觥?.心電圖和胸部X線檢查了解心、肺功能有無(wú)異常。（四）心理-社會(huì)狀況了解病人對(duì)疾病、手術(shù)方式、麻醉方式的認(rèn)識(shí)程度，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理及術(shù)后康復(fù)知識(shí)的了解程度。二、護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題

1.恐懼、焦慮與對(duì)環(huán)境陌生，缺乏對(duì)疾病、麻醉和手術(shù)的了解有關(guān)。2.知識(shí)缺乏缺乏對(duì)有關(guān)麻醉、手術(shù)和麻醉配合知識(shí)。3.潛在并發(fā)癥呼吸、循環(huán)功能異常，麻醉藥物過(guò)敏等。三、護(hù)理目標(biāo)1.減輕病人恐懼、焦慮心理。2.病人了解有關(guān)麻醉、手術(shù)和麻醉配合知識(shí)。3.病人不出現(xiàn)并發(fā)癥。四、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.休息與營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)注意休息，保障睡眠；指導(dǎo)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；糾正病人的體液失衡，維護(hù)重要臟器功能，提高麻醉耐受力。2.胃腸道準(zhǔn)備麻醉前應(yīng)常規(guī)禁食12小時(shí),禁飲水4～6小時(shí),以減少術(shù)中、術(shù)后因嘔吐物誤吸導(dǎo)致窒息的危險(xiǎn)性。急癥手術(shù)的病人，只要手術(shù)時(shí)間允許，也應(yīng)盡量充分準(zhǔn)備或考慮應(yīng)用局部麻醉。3.藥物過(guò)敏試驗(yàn)手術(shù)前應(yīng)做相應(yīng)的抗生素過(guò)敏試驗(yàn)和局麻藥過(guò)敏試驗(yàn)。4.麻醉和急救物品的準(zhǔn)備①藥品準(zhǔn)備，包括麻醉藥和急救藥。②器械準(zhǔn)備，包括吸引器、咽喉鏡、氣管插管、供氧裝置、檢測(cè)儀、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)等。（二）心理護(hù)理麻醉前應(yīng)正確評(píng)估病人的心理狀態(tài)，對(duì)病人進(jìn)行與麻醉和手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)的解釋說(shuō)明，安慰并鼓勵(lì)病人，緩解病人恐懼、焦慮的緊張情緒，以取得病人的信任和配合。（三）麻醉前用藥臨床上常根據(jù)病人病情、手術(shù)方案、麻醉方法和擬用麻醉藥等確定麻醉前用藥的種類、劑量等。一般根據(jù)醫(yī)囑，多在術(shù)前30分鐘應(yīng)用。1.麻醉前用藥的目的①鎮(zhèn)靜，消除病人對(duì)手術(shù)的恐懼和緊張情緒。②提高痛閾，增強(qiáng)麻醉止痛效果，減少麻藥用量。③消除不良神經(jīng)反射,對(duì)抗局麻藥物的不良反應(yīng)。④抑制呼吸道腺體的分泌，減少呼吸道并發(fā)癥。2.麻醉前常用藥（1）安定、鎮(zhèn)靜藥：有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及中樞性肌松弛作用，還有一定對(duì)抗局麻藥毒性的作用，成人常用地西泮5～10mg。（2）催眠藥：主要用巴比妥類藥，有鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，并能防治局麻藥物毒性反應(yīng)，為各種麻醉前最常用的藥物，一般用苯巴比妥鈉0.1g。（3）抗膽堿藥：抑制腺體分泌，有利于呼吸道通暢，還能抑制迷走神經(jīng)興奮，避免術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩或心跳驟停，為全麻和椎管內(nèi)麻醉前不可缺少的藥物。常用阿托品0.5mg，麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。由于能抑制汗腺分泌，并影響心血管系統(tǒng)的活動(dòng)，故甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高熱、心動(dòng)過(guò)速等病人不宜應(yīng)用。必要時(shí)改用東莨菪堿0.3mg肌內(nèi)注射。（4）鎮(zhèn)痛藥：能與全麻藥起協(xié)同作用，從而減少麻藥用量；劇痛病人麻醉前應(yīng)用，可使其安靜合作；椎管內(nèi)麻醉前使用能減輕腹部手術(shù)中的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；局麻前使用，可強(qiáng)化麻醉效果。成人常用哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，或嗎啡5～10mg皮下注射。因有抑制呼吸中樞的副作用，尤其是嗎啡副作用更明顯，故小兒、老年人應(yīng)慎用，孕婦及呼吸功能障礙者禁用。（四）健康教育1.術(shù)前向病人詳細(xì)介紹麻醉方法和手術(shù)進(jìn)程，減輕病人的恐懼、焦慮感；指導(dǎo)病人自我控制情緒，保持精神愉快。2.告知病人麻醉前禁食、禁飲的重要性。3.講解有關(guān)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的表現(xiàn)和預(yù)防方法，爭(zhēng)取病人合作。4.協(xié)助病人合理安排休息和活動(dòng)，促進(jìn)盡快康復(fù)。五、護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人的恐懼、焦慮心理是否減輕。2.病人是否了解有關(guān)麻醉、手術(shù)和麻醉配合知識(shí)。3.病人是否出現(xiàn)并發(fā)癥。第三節(jié)麻醉后病人的護(hù)理

麻醉期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)是呼吸和循環(huán)的變化。麻醉期間的監(jiān)測(cè)和處理主要由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)，手術(shù)室巡回護(hù)士應(yīng)協(xié)助準(zhǔn)備麻醉藥品和麻醉物品，擺好病人的麻醉體位，做好病情觀察，并在輸液、用藥、輸血、臨時(shí)用藥、麻醉意外的搶救等方面做好密切配合。麻醉結(jié)束后，麻醉藥對(duì)病人機(jī)體的影響并未完全消除，隨時(shí)可出現(xiàn)循環(huán)、呼吸等方面的意外和并發(fā)癥，因此，麻醉后護(hù)理對(duì)病人十分重要。一、護(hù)理評(píng)估（一）了解手術(shù)和麻醉過(guò)程了解病人手術(shù)方式，手術(shù)中采用的麻醉方式、應(yīng)用麻醉藥的種類和劑量，手術(shù)中輸液、輸血、臨時(shí)用藥、尿量等情況；了解手術(shù)中有無(wú)麻醉意外及并發(fā)癥發(fā)生。（二）身體狀況注意術(shù)后病人原有疾病的改善狀況；評(píng)估麻醉、手術(shù)對(duì)機(jī)體的影響，尤其是重點(diǎn)關(guān)注不同的麻醉方法可能導(dǎo)致的并發(fā)癥。1.局麻藥物的不良反應(yīng)（1）過(guò)敏反應(yīng)：見(jiàn)于酯類局麻藥物。

（2）毒性反應(yīng)：局麻藥的毒性反應(yīng)是指單位時(shí)間內(nèi)，血中局麻藥濃度超過(guò)機(jī)體的耐受力而出現(xiàn)的一系列中毒表現(xiàn)。常由以下因素導(dǎo)致：①藥液濃度過(guò)高、用量過(guò)大；②誤入血管；③局部組織血運(yùn)豐富，吸收過(guò)快；④病人體質(zhì)差，對(duì)局麻藥耐受力低；⑤藥物間相互影響使毒性增高。全身毒性反應(yīng)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)最為嚴(yán)重，且中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)局麻藥的作用更敏感。臨床表現(xiàn)：①輕度毒性反應(yīng)：表現(xiàn)為譫妄、多語(yǔ)、頭暈?zāi)垦?、血壓升高、脈壓縮小。②中度毒性反應(yīng)：病人煩躁不安、血壓明顯升高，但脈搏趨于緩慢，并伴有缺氧和脊髓刺激癥狀。③重度毒性反應(yīng)：表現(xiàn)為肌肉痙攣、抽搐、心律失常、血壓下降，如不及時(shí)處理，可迅速導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。2.椎管內(nèi)麻醉（1）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的主要并發(fā)癥1）血壓下降：由麻醉區(qū)域交感神經(jīng)阻滯，周圍血管擴(kuò)張，回心血量減少所致。一般阻滯平面超過(guò)T4時(shí)常出現(xiàn)血壓下降，伴心率減慢。多發(fā)生在注藥后15～30分鐘。2）呼吸抑制：麻醉平面過(guò)高時(shí)，肋間肌麻痹可引起呼吸抑制。3）惡心嘔吐：主要原因?yàn)檠h(huán)呼吸受抑制，引起腦缺氧所致。另外，腰麻后交感神經(jīng)抑制、迷走神經(jīng)興奮、手術(shù)牽拉也可引起。4）頭痛：是腰麻術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要原因是腦脊液自穿刺孔流出致顱內(nèi)壓降低所致。多在腰麻后6～12小時(shí)發(fā)生。特點(diǎn)是抬頭或坐起時(shí)頭痛出現(xiàn)或加重，平臥時(shí)減輕或消失。疼痛常位于枕部、頂部和顳部，呈搏動(dòng)性。5）尿潴留：因支配膀胱的骶神經(jīng)恢復(fù)較晚所致，也可能因下腹部手術(shù)刺激、會(huì)陰及肛門部手術(shù)疼痛及病人不習(xí)慣臥位排尿等引起，大多可自行恢復(fù)。（2）硬膜外麻的主要并發(fā)癥1）全脊麻：指穿刺或硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生異常廣泛的阻滯。為硬膜外麻最嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為全部脊神經(jīng)支配區(qū)無(wú)痛覺(jué)、低血壓、意識(shí)喪失、呼吸停止，如處理不及時(shí)可致病人心跳驟停。2）血壓下降：多發(fā)生在胸段硬膜外阻滯。由于交感神經(jīng)阻滯后，周圍血管擴(kuò)張，回心血量減少，血壓下降，一般在注藥后15～30分鐘出現(xiàn)。3）呼吸抑制：高位硬膜外麻，呼吸肌運(yùn)動(dòng)功能抑制，多有不同程度的呼吸抑制。4）硬膜外血腫：多系導(dǎo)管刺破腔內(nèi)豐富的血管叢所致。血腫聚集較大，可壓迫脊髓引起癱瘓。若阻滯平面持久不退或消退后又復(fù)出現(xiàn)，同時(shí)腰背部劇痛，都是血腫形成的征兆。

3.全麻意外及并發(fā)癥全麻意外及并發(fā)癥主要見(jiàn)于呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)三方面。（1）嘔吐與誤吸：嘔吐多發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期、術(shù)中或麻醉清醒期、麻醉前未禁飲食、胃擴(kuò)張、腸梗阻、上消化道出血等病人，某些全麻藥物對(duì)胃腸或?qū)I吐中樞循環(huán)系統(tǒng)的刺激也會(huì)引起嘔吐。嘔吐物一旦誤吸入呼吸道，可發(fā)生吸入性肺炎、肺不張或窒息。（2）上呼吸道梗阻：上呼吸道梗阻以吸氣困難為主要癥狀。①舌根后墜：使上呼吸道不全梗阻而產(chǎn)生鼾聲。②呼吸道分泌的增多：麻醉藥物的刺激、術(shù)前未用抗膽堿藥或用量較小，術(shù)前呼吸道感染等原因，均可使分泌物增多并積存于咽喉部、氣管或支氣管內(nèi)。病人表現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，胸部聽(tīng)診有干、濕啰音。③喉痙攣：刺激性麻醉藥，或麻醉變淺，或有異物觸及喉頭均可誘發(fā)喉痙攣。喉痙攣時(shí)病人表現(xiàn)吸氣困難，發(fā)紺，喉部發(fā)出高調(diào)雞鳴音。（3）呼吸抑制：麻醉過(guò)淺或過(guò)深都會(huì)使呼吸節(jié)律及深度變化，可能導(dǎo)致肺通氣量不足。尤其麻醉過(guò)深，可致呼吸衰弱甚至呼吸停止。（4）肺炎及肺不張：多因嘔吐物誤吸，呼吸道分泌物增多造成的呼吸道阻塞，機(jī)體抵抗力降低所致。病人表現(xiàn)為發(fā)熱，胸痛、胸悶，胸部聽(tīng)診有干、濕啰音等。（5）血壓下降：麻醉前血容量不足、術(shù)中失血失液、內(nèi)臟牽拉反應(yīng)或麻醉過(guò)深等都可導(dǎo)致血壓下降及心率減慢。（6）心律失常與心跳驟停：多發(fā)生在原有器質(zhì)性心臟病、高鉀血癥、高碳酸血癥等病人。麻醉深度不當(dāng)、呼吸道梗阻、手術(shù)牽拉內(nèi)臟刺激等都可成為誘發(fā)因素，如手術(shù)刺激、低血容量、缺氧，可引起心動(dòng)過(guò)速；內(nèi)臟牽拉反應(yīng)、體溫過(guò)低等可使心動(dòng)過(guò)緩，甚至心跳驟停。

（7）高熱與驚厥：常見(jiàn)于小兒，由于嬰幼兒的體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育健全，因此小兒手術(shù)麻醉時(shí)體溫的監(jiān)測(cè)極為重要。（8）蘇醒延遲或不醒：全麻后蘇醒時(shí)間長(zhǎng)短與麻醉藥種類、麻醉深淺程度、有無(wú)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等因素有密切關(guān)系。若經(jīng)觀察病人術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間昏睡不醒、瞳孔散大、神經(jīng)反射活動(dòng)消失等，即應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生了較嚴(yán)重的損害，必須報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的處理。（三）心理-社會(huì)狀況了解病人和家屬對(duì)麻醉后不適的認(rèn)識(shí)，對(duì)術(shù)后不適的情緒反應(yīng)。多數(shù)病人手術(shù)、麻醉結(jié)束后早期精神抑制、表情淡漠，可無(wú)明顯的心理反應(yīng)；當(dāng)出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥時(shí)，病人可表現(xiàn)為焦慮，甚至恐懼。（四）輔助檢查評(píng)估心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度是否正常；評(píng)估病人的血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)及重要器官功能是否有異常改變。二、護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題

1.有受傷的危險(xiǎn)與全麻蘇醒期躁動(dòng)不安及幻覺(jué)有關(guān)。2.低效性呼吸型態(tài)呼吸短促或呼吸動(dòng)作微弱、發(fā)紺，與呼吸道梗阻或麻醉過(guò)淺、過(guò)深等因素有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥頭痛、嘔吐、窒息、血壓降低、心跳驟停等。三、護(hù)理目標(biāo)1.病人避免了意外損傷。2.病人呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)。3.病人的并發(fā)癥得到了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。四、護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理1.體位全麻未清醒病人，一般術(shù)后取平臥位，頭偏向一側(cè)；腰麻病人，術(shù)后去枕平臥6～12小時(shí)；硬膜外麻術(shù)后平臥4小時(shí)。2.飲食應(yīng)根據(jù)病情、麻醉方式、手術(shù)部位等考慮。3.維持正常體溫全麻、大手術(shù)病人，術(shù)后多體溫偏低，應(yīng)注意保暖；少數(shù)病人，尤其是小兒，全麻后可有高熱、驚厥，應(yīng)立即物理降溫，特別是頭部降溫，以防腦水腫。

4.防止意外損傷全麻將蘇醒時(shí)，病人常出現(xiàn)躁動(dòng)不安和幻覺(jué)，易發(fā)生意外損傷。如見(jiàn)病人眼球活動(dòng)，瞳毛反射恢復(fù)，瞳孔稍大，呼吸加快，甚至有呻吟、躁動(dòng)，是即將蘇醒的表現(xiàn)，應(yīng)妥善保護(hù)，防止墜床、外傷、抓脫敷料等。5.吸氧全麻、大手術(shù)后常規(guī)低流量吸氧，待病人病情穩(wěn)定時(shí)考慮停止吸氧。（二）病情觀察病人回到病房后，立即測(cè)血壓、脈搏、呼吸，同時(shí)觀察意識(shí)、肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)、皮膚和口唇色澤等，然后根據(jù)病情，每15～30分鐘測(cè)一次生命體征，并作詳細(xì)記錄，待病情穩(wěn)定后，適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。對(duì)危重病人應(yīng)進(jìn)行呼吸、循環(huán)功能監(jiān)護(hù)。觀察并記錄液體出入量。觀察病人有無(wú)麻醉、術(shù)后不適及并發(fā)癥的發(fā)生。如在觀察中發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合緊急處理。

（三）麻醉后常見(jiàn)并發(fā)癥的防治和護(hù)理1.局麻藥物不良反應(yīng)的護(hù)理（1）毒性反應(yīng)1）急救處理：①立即停用局麻藥。②快速氣管內(nèi)插管確保呼吸道通暢，吸氧。③解除抽搐，一般興奮型病人可肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉或地西泮，稍事休息，即可好轉(zhuǎn)；有驚厥時(shí)應(yīng)立即靜脈注射地西泮或硫噴妥鈉；抑制型病人以面罩給氧，機(jī)械人工呼吸，靜脈輸液加適當(dāng)血管收縮劑以維持循環(huán)功能。④維持循環(huán)穩(wěn)定，如發(fā)生心跳、呼吸停止，應(yīng)立即心肺復(fù)蘇搶救。2）毒性反應(yīng)的預(yù)防：①限定局麻藥的安全劑量，遵循最小有效劑量和最低有效濃度的原則。②注藥前回抽無(wú)血方可注射，以防注入血管。③血管豐富部位，局麻藥中加入適量腎上腺素，以減慢吸收，減少毒性反應(yīng)的發(fā)生，并能延長(zhǎng)麻醉時(shí)間。④根據(jù)病人狀態(tài)或注射部位適當(dāng)減量。⑤麻醉前用藥，以預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng)的發(fā)生。

（2）過(guò)敏反應(yīng)：極少見(jiàn)。使用酯類局麻藥時(shí)常規(guī)做藥物過(guò)敏試驗(yàn)。

2.腰麻術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理（1）頭痛防治措施：①應(yīng)選用細(xì)針穿刺，避免反復(fù)穿刺。②腰麻后去枕平臥6～12小時(shí)。③如出現(xiàn)頭痛，應(yīng)平臥，注意補(bǔ)液，應(yīng)用小劑量的鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥。輕度頭痛2～3日可自行消失，嚴(yán)重者可行硬膜外腔內(nèi)注射無(wú)菌生理鹽水15～20ml。（2）尿潴留：術(shù)后早期常見(jiàn)。應(yīng)先行下腹熱敷和誘導(dǎo)排尿，不習(xí)慣臥床排尿者，可酌情改變體位或下床排尿，仍不能自行排尿時(shí)，應(yīng)予無(wú)菌導(dǎo)尿。

3.全麻意外及并發(fā)癥的護(hù)理（1）嘔吐與誤吸：防治措施為麻醉前禁食12小時(shí)，禁飲4～6小時(shí)。若病人飽食后又必須在全麻下施行急癥手術(shù)時(shí)，應(yīng)于麻醉前放置胃管抽吸和清洗，以排空胃內(nèi)容物，或采用清醒氣管插管。在全麻蘇醒前，若病人出現(xiàn)惡心、頻繁吞咽,應(yīng)立即將其頭偏向一側(cè)、搖低床頭，以利嘔吐物排出，并迅速清除口、鼻腔內(nèi)嘔吐物。如嘔吐物進(jìn)入呼吸道，應(yīng)誘發(fā)咳嗽或行氣管插管，反復(fù)吸引清除吸入氣管內(nèi)的異物，直至呼吸音正常。（2）呼吸道梗阻：防治和護(hù)理措施：①當(dāng)出現(xiàn)鼾聲時(shí)，用手托起下頜即可緩解，必要時(shí)置入口咽或鼻咽通氣導(dǎo)管，防治舌后墜。②應(yīng)用吸引器吸去咽喉及口腔內(nèi)分泌物；遵醫(yī)囑注射阿托品，以減少口腔和呼吸道腺體分泌，防治呼吸道分泌物的增多造成呼吸道阻塞。③喉痙攣：立即設(shè)法解除誘因，加壓給氧。如不能緩解，可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺輸氧。

（四）心理護(hù)理根據(jù)病人的病情、手術(shù)方式、麻醉方式，做針對(duì)性的解釋和安慰，引導(dǎo)病人調(diào)整好心態(tài)，促進(jìn)病人康復(fù)。（五）健康指導(dǎo)解釋麻醉后的不適和并發(fā)癥，消除病人的恐懼和焦慮心理，注意休息和營(yíng)養(yǎng)，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我護(hù)理、自我保健。五、護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人是否避免了意外損傷。2.病人呼吸道是否通暢，呼吸是否平穩(wěn)。3.病人的并發(fā)癥是否得到了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。謝謝第五章圍手術(shù)期病人的護(hù)理第一節(jié)手術(shù)前病人的護(hù)理第二節(jié)手術(shù)期護(hù)理第三節(jié)手術(shù)后病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握手術(shù)前、后病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施，手術(shù)室護(hù)士工作程序和手術(shù)人員的無(wú)菌準(zhǔn)備、器械臺(tái)的管理、手術(shù)中的配合等各項(xiàng)操作技能。2.熟悉手術(shù)前、后病人的護(hù)理診斷，手術(shù)室規(guī)章制度、手術(shù)室護(hù)士的職責(zé)和常用手術(shù)器械。3.了解手術(shù)分類，手術(shù)室的布局與設(shè)備。手術(shù)是外科治療的重要手段，但手術(shù)和麻醉都具有創(chuàng)傷性，因此病人會(huì)產(chǎn)生心理和生理負(fù)擔(dān)。圍手術(shù)期護(hù)理是對(duì)病人進(jìn)行整體護(hù)理，提高手術(shù)耐受力，預(yù)防或減少并發(fā)癥，盡快恢復(fù)生理功能，促使病人早日康復(fù)。第一節(jié)手術(shù)前病人的護(hù)理手術(shù)前期是指病人從確定需要進(jìn)行手術(shù)治療到進(jìn)入手術(shù)室的這一段時(shí)間。對(duì)病人的術(shù)前準(zhǔn)備于疾病的輕重緩急、手術(shù)范圍的大小有密切關(guān)系。根據(jù)手術(shù)的時(shí)限性，手術(shù)大致可分為三類：①急癥手術(shù)：需要在最短的時(shí)間內(nèi)迅速施行的手術(shù)，如外傷性脾破裂大出血；②限期手術(shù)：可在一定時(shí)間范圍內(nèi)選擇較好的時(shí)機(jī)施行，但不宜拖延過(guò)久的手術(shù)，如惡性腫瘤根治術(shù)；③擇期手術(shù)：可在充分準(zhǔn)備后進(jìn)行，施行手術(shù)時(shí)間的遲早不致影響治療效果的手術(shù)，如一般的良性腫瘤切除術(shù)。一、護(hù)理評(píng)估（一）健康史1.一般情況了解病人的年齡、性別、民族、職業(yè)、文化程度、宗教信仰、生活習(xí)慣等。2.現(xiàn)病史評(píng)估病人本次疾病的發(fā)病原因、入院時(shí)間、臨床表現(xiàn)和診斷，以及本次疾病對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)的影響。3.既往史了解病人既往的健康狀況，包括曾經(jīng)患過(guò)的疾病和治療情況，以及有無(wú)外傷史、手術(shù)史、藥物過(guò)敏史等。

（二）身體狀況1.營(yíng)養(yǎng)狀況病人的營(yíng)養(yǎng)狀況與其對(duì)手術(shù)耐受性直接相關(guān)。應(yīng)對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況及其可能對(duì)手術(shù)造成的影響進(jìn)行綜合評(píng)估。2.手術(shù)耐受力術(shù)前通過(guò)評(píng)估各器官系統(tǒng)的功能狀態(tài)來(lái)了解病人的手術(shù)耐受力對(duì)確定手術(shù)方案意義重大。手術(shù)耐受力可分為耐受力良好和耐受力不良兩類。①耐受力良好：指病人全身情況較好，無(wú)重要臟器功能不良，外科疾病對(duì)全身影響較小，手術(shù)安全性較大，進(jìn)行一般的術(shù)前準(zhǔn)備后可施行任何類型的手術(shù)。②耐受力不良：指病人全身情況較差，外科疾病對(duì)全身造成的影響明顯，或有重要臟器功能不良，需經(jīng)積極、全面的特殊準(zhǔn)備后才可施行手術(shù)。

（三）輔助檢查了解血、尿、便三大常規(guī)和血生化、凝血功能檢查等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；了解X線、B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果；了解心功能、肺功能等重要器官或系統(tǒng)的檢查結(jié)果，以全面了解病情，完善術(shù)前準(zhǔn)備及改善預(yù)后。（四）心理和社會(huì)狀況大多數(shù)手術(shù)病人，尤其急癥手術(shù)病人，由于缺乏心理準(zhǔn)備、擔(dān)憂手術(shù)效果、懼怕疼痛及擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥等，常會(huì)有不同程度的心理改變，如焦慮、恐懼、憂郁等。這些心理反應(yīng)隨手術(shù)日期的臨近而日益加重。故應(yīng)全面評(píng)估病人的心理狀態(tài)，正確引導(dǎo)和及時(shí)糾正不良的心理反應(yīng)，保證各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理措施的順利實(shí)施。二、護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.焦慮與陌生的住院環(huán)境、不了解所患疾病的相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心預(yù)后、擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用高等有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或消耗過(guò)多有關(guān)。3.知識(shí)缺乏缺乏配合術(shù)前治療及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)。4.睡眠型態(tài)紊亂與環(huán)境改變、生活規(guī)律被打亂及焦慮或恐懼等心理改變有關(guān)。三、護(hù)理目標(biāo)1.病人的焦慮減輕或消失。2.病人的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。3.病人能了解疾病、手術(shù)的相關(guān)知識(shí)和主要注意事項(xiàng)。4.病人的睡眠改善，能得到充分休息。四、護(hù)理措施（一）心理護(hù)理1.護(hù)士要態(tài)度和藹，語(yǔ)言親切，向病人及家屬介紹相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院環(huán)境、規(guī)章制度等。2.有針對(duì)性地為病人講解有關(guān)的疾病及手術(shù)知識(shí)。3.安排麻醉師和手術(shù)室護(hù)士看望病人，幫助患者接受并配合手術(shù)。4.術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或催眠藥，保證患者睡眠充足。（二）飲食護(hù)理1.配合醫(yī)生實(shí)施營(yíng)養(yǎng)方案，必要時(shí)可根據(jù)病人的飲食習(xí)慣協(xié)助營(yíng)養(yǎng)師制訂飲食方案和計(jì)劃。2.鼓勵(lì)與指導(dǎo)患者配合實(shí)施既定的營(yíng)養(yǎng)方案。（三）一般準(zhǔn)備1.呼吸道準(zhǔn)備術(shù)前積極做好呼吸道準(zhǔn)備，指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練和咳嗽、排痰訓(xùn)練，防止術(shù)后肺部并發(fā)癥。吸煙者術(shù)前需戒煙2周；痰液黏稠者應(yīng)予霧化吸入；已有呼吸道感染者，手術(shù)前3～5日起應(yīng)用抗生素。2.胃腸道準(zhǔn)備（1）飲食準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)禁食12小時(shí),禁飲4小時(shí),以防止嘔吐物誤吸導(dǎo)致窒息或吸入性肺炎；胃腸道手術(shù)病人，術(shù)前3～4日開(kāi)始給低渣飲食，術(shù)前1～2日給流質(zhì)。（2）留置胃管：消化道手術(shù)病人術(shù)前一般應(yīng)放置胃管。（3）灌腸：擇期手術(shù)患者，術(shù)前1日應(yīng)以0.1%～0.2%肥皂水灌腸；結(jié)腸或直腸手術(shù)，術(shù)前應(yīng)清潔灌腸，并口服腸道不吸收的抗生素。3.手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備簡(jiǎn)稱備皮，包括剃除手術(shù)區(qū)皮膚上的毛發(fā)和清潔手術(shù)區(qū)皮膚。一般于術(shù)前1日手術(shù)區(qū)備皮；備皮后超過(guò)24小時(shí)未手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)重新備皮。（1）備皮的目的和要求：剃除手術(shù)區(qū)皮膚的毛發(fā)，清洗污垢，避免切口感染和傷口愈合障礙。（2）備皮的物品準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)置刀架及刀片、彎盤、紗布?jí)K、橡皮布、治療巾、毛巾、汽油、棉簽、手電筒、換藥碗內(nèi)放肥皂液及軟毛刷，臉盆盛溫水。骨科手術(shù)另備70%乙醇、繃帶、無(wú)菌巾。（3）備皮的操作方法：護(hù)士向病人和家屬講解備皮的目的、范圍，以取得病人的配合。備皮最好在病區(qū)換藥室進(jìn)行，如在病房備皮，需用屏風(fēng)遮擋病人；鋪橡皮布和治療巾，暴露備皮區(qū)域，用軟毛刷蘸肥皂液涂擦備皮區(qū)域，一手持紗布?jí)K繃緊皮膚，另一手持剃刀輕巧地剃去毛發(fā)；剃畢用手電筒檢查剃毛效果；清洗局部皮膚，必要時(shí)用棉簽蘸松節(jié)油清潔臍窩；備皮完畢整理用物，安排妥當(dāng)病人，注意防止受涼感冒。注意事項(xiàng)：①剃毛時(shí)應(yīng)順毛發(fā)生長(zhǎng)方向剃，以免損傷毛囊，剃刀與皮膚呈45°角，勿剃破皮膚。②剃毛后須檢查皮膚有無(wú)割痕或裂縫及發(fā)紅等異常情況，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)詳細(xì)記錄并通知醫(yī)生。③備皮時(shí)間不宜距手術(shù)時(shí)間太久，一般在術(shù)前日或術(shù)日進(jìn)行。（4）特殊部位備皮要求：①顱腦手術(shù)：術(shù)前3日剪短頭發(fā)、每日洗頭1次（急癥手術(shù)例外）。術(shù)前2小時(shí)剃凈頭發(fā)，用肥皂水洗頭，戴清潔帽子。②顏面部手術(shù)：以清潔為主，盡量保留眉毛。③骨科無(wú)菌手術(shù)：術(shù)前3日開(kāi)始皮膚準(zhǔn)備，每日用肥皂水洗凈，70%乙醇消毒，無(wú)菌巾包扎。術(shù)前1日剃凈毛發(fā)，洗凈用70%乙醇消毒后，用無(wú)菌巾包扎。手術(shù)日晨，重新消毒，無(wú)菌巾包扎。④陰囊、陰莖部手術(shù)：病人每日用溫水浸泡，肥皂水清洗，術(shù)前1日剃去陰毛，備皮。⑤對(duì)小兒備皮，一般不剃毛，只作清潔處理。（5）備皮的范圍：不同部位手術(shù)的備皮范圍見(jiàn)圖5-1。

1）頭部手術(shù)：整個(gè)頭部及頸部。2）頸部手術(shù)：由下唇至乳頭連線，兩側(cè)至斜方肌前緣。3）乳房手術(shù)：上至鎖骨上，下至臍水平，兩側(cè)至腋后線，并包括同側(cè)上臂上1/3和腋窩。4）胸部手術(shù)：上至鎖骨上及肩上，下至肋緣下，前后均超過(guò)正中線5cm以上。5）腹部手術(shù)：上起乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線。6）腹股溝手術(shù)：上起臍部水平，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋后線，包括會(huì)陰部。

7）腎區(qū)手術(shù)：上起乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合，前后均過(guò)正中線。8）會(huì)陰及肛門手術(shù)：自髂前上棘連線至大腿上1/3前、內(nèi)、后側(cè)，包括會(huì)陰部、臀部、腹股溝部。9）四肢手術(shù)：以切口為中心上下方20cm以上，一般多為整個(gè)肢體備皮，修剪指甲。4.配血準(zhǔn)備大、中型手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)做好血型鑒定及交叉配血試驗(yàn)。5.藥物過(guò)敏試驗(yàn)常規(guī)做普魯卡因、青霉素過(guò)敏試驗(yàn)。6.術(shù)日晨護(hù)理（1）測(cè)量并記錄生命體征，檢查備皮情況。若發(fā)現(xiàn)發(fā)熱等病情變化，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，考慮是否延期手術(shù)。（2）排空小便，下腹部或盆腔手術(shù)及手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)的手術(shù)，均應(yīng)留置導(dǎo)尿管。（3）胃腸道手術(shù)及上腹部大手術(shù)應(yīng)安置胃管。（4）將病人的義齒、首飾等貴重物品及錢物交家屬或妥善保管。（5）遵醫(yī)囑給予術(shù)前藥物。（6）準(zhǔn)備手術(shù)室中需要的物品，如病歷、X線片及術(shù)中所需特殊用藥或物品。（7）按床號(hào)、姓名、性別、手術(shù)名稱等將病人交接清楚。病人被接往手術(shù)室后，根據(jù)手術(shù)及麻醉要求，準(zhǔn)備術(shù)后床單位。（四）急癥手術(shù)術(shù)前護(hù)理1.密切觀察病情變化并做好記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即與醫(yī)師聯(lián)系，及時(shí)正確處理。2.通知病人立即禁食、禁飲；給予輸液；迅速做好配血、備皮、藥物過(guò)敏試驗(yàn)、術(shù)前用藥、三大常規(guī)檢查和出、凝血時(shí)間檢查等工作；不灌腸，不用瀉藥。危重病人不宜做復(fù)雜的特殊檢查。時(shí)間緊迫時(shí)，可記錄藥物過(guò)敏試驗(yàn)的執(zhí)行時(shí)間，通知手術(shù)室觀察藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果。3.在可能的情況下，與病人家屬適當(dāng)溝通，簡(jiǎn)要介紹病情及治療方案，同時(shí)注意穩(wěn)定病人的情緒。（五）健康教育1.講解手術(shù)方法及目的、必要性、麻醉方式及有關(guān)術(shù)中、術(shù)后的不適和應(yīng)對(duì)方法。2.講解術(shù)前輔助檢查的方法及特殊檢查的準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)。3.說(shuō)明病人的飲食管理、戒煙及保持口腔衛(wèi)生的重要性，解釋備皮、配血、灌腸、洗胃、插導(dǎo)尿管等的重要性及作用。4.指導(dǎo)病人進(jìn)行