臨床血腫、血腫擴(kuò)大、血腫周圍水腫等腦出血評估要點(diǎn)

臨床血腫、血腫擴(kuò)大、血腫周圍水腫等腦出血評估要點(diǎn)一、血腫評估（一）CT腦出血的影像學(xué)診斷方法首選CT檢查（A級證據(jù)，Ⅰ級推薦）；腦出血24h建議進(jìn)行CT復(fù)查，明確血腫是否擴(kuò)大（B級證據(jù)，Ⅰ級推薦）。腦出血急性期CT檢查呈邊界清楚的腎形、類圓形或不規(guī)則形均勻高密度影，周圍可見低密度水腫，鄰近結(jié)構(gòu)受壓，出血可破入腦室或鄰近蛛網(wǎng)膜下腔，顯示相應(yīng)區(qū)域高密度。血腫隨時間延長逐漸縮小，密度減低，邊界模糊，水腫范圍擴(kuò)大。1~2個月后，遺留囊腔或軟化灶，可伴鄰近腦組織萎縮。腦出血體積計(jì)算公式：在CT圖像上腦出血的最大層面，計(jì)算最長徑與最寬徑的乘積，乘以血腫厚度（血腫層數(shù)和層厚的乘積）再除以2，即可得到出血體積

。計(jì)算公式為：V（血腫體積）=A（血腫長徑）×B（血腫寬徑）×C（血腫厚度）/2。（二）磁共振成像（MRI）MRI可以通過血腫在不同序列上的表現(xiàn)準(zhǔn)確判定出血時間。在MRI檢查中，除了常規(guī)成像序列，針對出血性病灶，應(yīng)用磁共振T2*梯度回波序列（T2*GRE）或磁敏感加權(quán)成像（SWI）序列是必要的。MRI上出血信號隨病灶內(nèi)血紅蛋白成分的演變而變化（

表1）。注：FLAIR：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列；DWI：彌散加權(quán)成像；SWI：磁敏感加權(quán)成像基于影像的血腫擴(kuò)大評估血腫擴(kuò)大指腦出血患者早期顱內(nèi)血腫因持續(xù)活動性出血而不斷擴(kuò)大的現(xiàn)象和過程。19%~38%腦出血患者可出現(xiàn)早期血腫擴(kuò)大，是預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素。早期血腫擴(kuò)大定義為：24h內(nèi)血腫體積比基線CT血腫體積增加33%或≥12.5ml，有些研究則將絕對體積增加≥6ml定義為血腫擴(kuò)大。CT平掃（密度不均勻、漩渦征、低密度征、黑洞征和液平面征）或CT血管造影（CTA）原始圖像上的點(diǎn)征，可預(yù)測腦出血后血腫擴(kuò)大（B級證據(jù)，Ⅱb級推薦）。（一）CT主要依賴血腫的密度和形態(tài)特征進(jìn)行評估。與血腫的密度相關(guān)征象包括密度不均勻（heterogeneousdensity）、漩渦征（swirlsign）、低密度征（hypodensity）、混合征（blendsign）、黑洞征（blackholesign）和液平面征（fluidlevel）。與血腫形態(tài)的相關(guān)征象包括血腫形態(tài)不規(guī)則（irregularshape）、島征（islandsign）和衛(wèi)星征（satellitesign）?；旌险鞅憩F(xiàn)為血腫內(nèi)部高密度和低密度混合存在，其預(yù)測早期血腫擴(kuò)大的敏感度為39.3%，特異度為95.5%，陽性預(yù)測值為82.7%，陰性預(yù)測值為74.1%。黑洞征定義為低密度區(qū)被包裹在高密度血腫內(nèi)。黑洞可以是圓形、橢圓形或棒狀，與鄰近的腦組織沒有連接。低密度區(qū)有可識別的邊界，血腫在兩個密度區(qū)之間應(yīng)至少相差28HU。黑洞征預(yù)測早期血腫擴(kuò)大的敏感度為31.9%，特異度為94.1%，陽性預(yù)測值為73.3%，陰性預(yù)測值為73.2%。島征定義為血腫邊緣極度不規(guī)則并滿足以下至少1條：（1）存在≥3個分散的小血腫，并且全部與血腫主體分離；（2）存在≥4個小血腫，部分或全部與血腫主體有聯(lián)系。島征預(yù)測血腫擴(kuò)大的敏感度為98.2%，特異度為44.7%。當(dāng)血腫擴(kuò)大定義為絕對體積增大>33%和（或）>6ml時，血腫形狀不規(guī)則（OR=2.01）、島征（OR=3.19）、不均勻密度（OR=2.02）、低密度征（OR=3.85）和混合征（OR=2.39）與更高的血腫擴(kuò)大率相關(guān)；當(dāng)血腫擴(kuò)大定義為絕對體積增大>33%和（或）>12.5ml時，下列征象提示血腫擴(kuò)大：血腫形狀不規(guī)則（OR=2.70），島征（OR=19.76），不均勻密度（OR=5.12），黑洞征（OR=5.17）和混合征（OR=5.67）

。（二）CTACTA原始圖像上的點(diǎn)征（spotsign）是最早提出的預(yù)測血腫擴(kuò)大的征象。但CTA檢查需要注射碘對比劑，一定程度上增加了患者的輻射劑量和對比劑風(fēng)險，與之相比CT檢查更加簡便。血腫周圍水腫、血腦屏障及周邊灌注評價血腫周圍水腫（PHE）被認(rèn)為是腦出血繼發(fā)性損傷的影像學(xué)標(biāo)志，可能導(dǎo)致腦出血患者預(yù)后不良。血腫引起的細(xì)胞損傷及血腦屏障破壞可導(dǎo)致病灶周邊細(xì)胞毒性水腫或血管源性水腫的發(fā)生。幾乎所有腦出血病例在病程中均會出現(xiàn)PHE。（一）CTCT上表現(xiàn)為血腫周邊的低密度影。PHE的自然病程特點(diǎn)是在腦出血后的1~3d進(jìn)展迅速，在隨后的7~10d增長最大，之后可能仍有慢性增長?？梢酝ㄟ^CT密度閾值的差別對PHE進(jìn)行識別，排除白質(zhì)病變的影響。對PHE可以通過絕對PHE、相對PHE（水腫與血腫的比值）、水腫擴(kuò)展距離、PHE增長率等參數(shù)進(jìn)行定量分析。（二）CT灌注成像（CTP）血腫病灶周邊小血管受到血腫或周圍水腫壓迫，可導(dǎo)致血腫周邊存在血流動力學(xué)障礙及異常灌注損傷。急性腦出血周圍的水腫區(qū)域常為低灌注改變，這種腦血流量降低與輕中度腦出血患者預(yù)后較差有關(guān)。一項(xiàng)研究結(jié)果提示，血腫周邊非常低的腦血容量（<1.4ml/100g）與血腫增長顯著相關(guān)（β=0.25）。（三）MRIMRI對PHE的顯示明顯優(yōu)于CT，PHE在T2或液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）上呈明顯高信號。在CT上識別PHE邊界可能很困難，MR-FLAIR有助于清晰顯示水腫信號的邊界。磁共振彌散加權(quán)成像（MR-DWI）還能顯示及鑒別細(xì)胞毒性水腫。研究結(jié)果顯示，MR-DWI顯示的細(xì)胞毒性水腫與臨床不良預(yù)后相關(guān)。在急性腦出血患者中，DWI可同時發(fā)現(xiàn)潛在的隱匿性腦梗死，既往研究報(bào)道其發(fā)生率為15%~41%

。另外，有研究報(bào)道，約1/4患者在1個月之內(nèi)會出現(xiàn)DWI陽性病灶。DWI陽性病灶典型表現(xiàn)為小點(diǎn)狀高信號，其位置與血腫病灶無明確的空間關(guān)系，但與基線血腫體積和