護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題分析

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)11一、護(hù)理文書(shū)的內(nèi)容體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單

危重患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單

2醫(yī)療病歷與護(hù)理病歷關(guān)系護(hù)理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔(dān)舉證倒置的作用原那么上，應(yīng)考慮醫(yī)護(hù)記錄的一致性醫(yī)生可以參考護(hù)士的記錄，因護(hù)士與病人接觸多護(hù)士參考醫(yī)生，因醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)描述更準(zhǔn)確3二、護(hù)理文書(shū)的重要性既是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)水平代表護(hù)士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平4舉證倒置于2002年4月1日實(shí)行護(hù)理記錄能證明護(hù)士執(zhí)業(yè)中無(wú)過(guò)錯(cuò)，是重要的法律依據(jù)。患者的主訴、觀察到的體征、治療護(hù)理措施等有舉證作用病癥是治療護(hù)理措施的依據(jù)。如果只記錄給藥情況，未記錄患者病癥，患者反映無(wú)病癥給藥，糾紛時(shí)就可能敗訴5因此，護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映患者的情況，并應(yīng)提升到一個(gè)法律的高度來(lái)認(rèn)識(shí)。6體溫單：7體溫單：8體溫單：9體溫單：2.脈搏的記錄⑴脈搏以紅點(diǎn)“●〞表示，連接曲線用紅色筆繪制。⑵脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫(huà)一紅圈。如“○×〞、“◎〞、“⊙〞。⑶短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽(tīng)診器聽(tīng)心率，一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“○〞表示，脈搏以紅點(diǎn)“●〞表示，并以紅線分別將“○〞與“●〞連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫(huà)斜線構(gòu)成圖像。3.呼吸的記錄呼吸的繪制藍(lán)“○〞表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)線相連，應(yīng)用呼吸機(jī)通氣的患者記錄時(shí)用“○R〞表示，記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。10體溫單：11記錄的重點(diǎn)是護(hù)理行為，包括：1、護(hù)理措施2、病情觀察3、護(hù)患溝通4、健康指導(dǎo)5、執(zhí)行醫(yī)囑〔但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容，特別長(zhǎng)期給藥者應(yīng)表達(dá)整體人文觀念〕三、護(hù)理記錄的重點(diǎn)121、護(hù)理措施即針對(duì)病人所做的實(shí)際護(hù)理活動(dòng)

如：體溫測(cè)量由每日兩次改為每日四次；給予溫水擦浴；頭枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。131、護(hù)理措施原那么上只要有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理效果如：給予護(hù)理30分鐘后體溫降至37.5℃，病人已顯得安靜，并入睡。142、病情觀察1、患者或家屬主訴的患者的不適感覺(jué)；2、觀察到、檢查到的患者的病情變化；3、各種疾病的初期病癥、合并癥；4、各器官功能障礙的病癥。15四、哪些是必須記錄的內(nèi)容？1、使用護(hù)理治療后，仍不能解除的病癥2、各種疾病初期病癥、征象及合并癥的先兆3、各器官功能出現(xiàn)障礙的病癥與征象4、經(jīng)治療護(hù)理后，改善或惡化的病癥與征象5、情緒特別不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過(guò)度沮喪者6、意外事件的發(fā)生經(jīng)過(guò)，如墜床、自殺等7、病人請(qǐng)假外出的時(shí)間，返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情與情境16五、記錄中應(yīng)反映哪些問(wèn)題？1、能反映患者病情變化與治療護(hù)理過(guò)程2、能反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料3、反映針對(duì)病情、患者狀況，采取并修正護(hù)理措施的過(guò)程4、能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的過(guò)程5、能反映出實(shí)施的醫(yī)療、護(hù)理措施的效果17六、護(hù)理文書(shū)常見(jiàn)問(wèn)題分析〔一〕體溫單常見(jiàn)問(wèn)題〔二〕醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題〔三〕輸液卡常見(jiàn)問(wèn)題〔四〕護(hù)理記錄常見(jiàn)問(wèn)題18〔一〕體溫單常見(jiàn)問(wèn)題與病人實(shí)際情況不相符未按規(guī)定時(shí)間測(cè)量，甚至測(cè)幾秒憑經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，以致數(shù)據(jù)誤差較大。臨床醫(yī)生也有對(duì)體溫提出疑問(wèn),房顫時(shí)心率和脈搏不一致,但心電監(jiān)護(hù)時(shí)常把心率當(dāng)脈搏畫(huà)在體溫單上。大小便次數(shù)與護(hù)理記錄或?qū)嶋H不符，住院號(hào)填錯(cuò)，修改診斷不及時(shí)，24h出入量不準(zhǔn)確，與實(shí)際不符。19〔一〕體溫單常見(jiàn)問(wèn)題20〔一〕體溫單常見(jiàn)問(wèn)題漏項(xiàng)如病室、大小便、體重、血壓等漏畫(huà)頻次21〔二〕醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間未具體到分鐘醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑的時(shí)間與實(shí)際不符，護(hù)士未予指出而是錯(cuò)誤地執(zhí)行，導(dǎo)致執(zhí)行時(shí)間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行；護(hù)士在執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，沒(méi)有正確記錄執(zhí)行時(shí)間，尤其對(duì)同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時(shí)間卻一樣。

22〔二〕醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題執(zhí)行無(wú)效醫(yī)囑醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)，無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)的醫(yī)囑，必須由上級(jí)醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

23〔二〕醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題執(zhí)行口頭醫(yī)囑不標(biāo)準(zhǔn)一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救時(shí)需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無(wú)誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士填執(zhí)行時(shí)間，并簽名。24〔二〕醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題“取消醫(yī)囑〞，該如何表示？

應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生用紅筆，在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)標(biāo)注“取消〞字樣，并由下達(dá)或取消該醫(yī)囑的醫(yī)生簽名，護(hù)士無(wú)需簽名。25〔二〕醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題護(hù)士簽名的格式不標(biāo)準(zhǔn)，字跡太潦草，簽名不及時(shí)，或未親自簽名。26〔三〕輸液卡常見(jiàn)問(wèn)題續(xù)液后未簽字

例如：曾有患者家屬狀告護(hù)士輸液中未給患者用××藥。

27〔三〕輸液卡常見(jiàn)問(wèn)題存在有涂改現(xiàn)象

失去了病歷的真實(shí)性。如果我們可以涂改、也就可以偽造，這就失去了病歷的證明效力。所以千萬(wàn)不能抱有僥幸心理。28〔四〕護(hù)理記錄常見(jiàn)問(wèn)題一般患者護(hù)理記錄〔二級(jí)、三級(jí)護(hù)理〕危重患者護(hù)理記錄〔特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理〕

新信息：?分級(jí)護(hù)理制度?的升級(jí)291982版的?分級(jí)護(hù)理制度??綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原那么〔試行〕?〔自2021年7月1日實(shí)施〕301、首次護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不完整書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：生命體征、入院時(shí)間、入院方式、診斷、主訴不適病癥；護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征；

生活自理情況〔包括異常情況和殘疾〕；

護(hù)理級(jí)別；

醫(yī)囑飲食要求；

治療護(hù)理措施實(shí)施情況及效果；

重要的告知工程、效果。312、病人轉(zhuǎn)科記錄不標(biāo)準(zhǔn)記錄內(nèi)容：當(dāng)時(shí)的一般情況：生命體征、護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征、主訴不適病癥;正在進(jìn)行的治療、護(hù)理措施；將轉(zhuǎn)入的科室名稱(chēng)等。323、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄太簡(jiǎn)單?

轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容同首次護(hù)理記錄內(nèi)容

334、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性

上一班出現(xiàn)的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無(wú)相關(guān)反映。只記錄某一天、某一時(shí)刻的病情及護(hù)理措施。如固定的護(hù)理操作，可以總結(jié)性的書(shū)寫(xiě)出護(hù)理的頻次及效果。“每天于上午×點(diǎn)，下午×點(diǎn)給予患者膀胱沖洗…〞。344、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性

354、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性

如：一位病情穩(wěn)定的二級(jí)護(hù)理病人在上廁所的過(guò)程中，哮喘急性發(fā)作，我們護(hù)士也作了迅速有效的處理，不久病情平穩(wěn)，但是我們就是沒(méi)記錄。光做事不記錄甚至不收費(fèi)都是不對(duì)頭的。365、記錄語(yǔ)言不準(zhǔn)確或不清楚患者躁動(dòng)不安，偶有對(duì)答，排尿1次〔應(yīng)記錄對(duì)答是否準(zhǔn)確，用于判斷患者意識(shí)障礙的程度〕在記錄時(shí)應(yīng)盡量防止使用無(wú)法衡量，模棱兩可的語(yǔ)言，如：正常、平穩(wěn)、高、低、尚可和一般等語(yǔ)言來(lái)描述。375、記錄語(yǔ)言不準(zhǔn)確或不清楚錯(cuò)別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不標(biāo)準(zhǔn)及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。涂改多。尤其是對(duì)一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)字的涂改，給人的印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發(fā)生糾紛將在可信度上大打折扣。

386、語(yǔ)言表述不恰當(dāng)易糾紛的語(yǔ)言：如“患者夜間病情穩(wěn)定無(wú)特殊變化〞，“患者生命體征正常等。實(shí)際病人的生命體征有很大個(gè)體差異，病人有時(shí)的病情變化是我們無(wú)法預(yù)見(jiàn)的，如果病人出現(xiàn)意外，將給我們帶來(lái)很大壓力和麻煩。396、語(yǔ)言表述不恰當(dāng)易糾紛的語(yǔ)言：患者要求外出，囑多穿衣〔住院患者外出應(yīng)勸解為何不能，未經(jīng)醫(yī)生允許，不能準(zhǔn)假?！郴颊哳~部有6×0.5cm刮痕，未作特殊處置“患者未訴不適〞可以寫(xiě)嗎？最好寫(xiě)“患者訴無(wú)不適〞，意思就是護(hù)士主動(dòng)觀察病人的結(jié)果。407、無(wú)重點(diǎn)、無(wú)意義，缺乏個(gè)性化

護(hù)士要根據(jù)護(hù)理級(jí)別、病情及所采取的具體護(hù)理措施書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)及患者的客觀情況書(shū)寫(xiě)，不能千篇一律，要充分表達(dá)出個(gè)性化的護(hù)理。417、無(wú)重點(diǎn)、無(wú)意義，缺乏個(gè)性化如每隔2小時(shí)記一次：“生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡。〞“一般情況可，無(wú)不適主訴。〞“氧氣通暢，液體在續(xù)〞等等。我們的記錄應(yīng)該力求最新，最有意義。427、無(wú)重點(diǎn)、無(wú)意義，缺乏個(gè)性化如：因腹痛入院患者，記錄內(nèi)容未表達(dá)觀察腹痛情況；腦出血患者,有嗜睡現(xiàn)象，未繼續(xù)觀察和記錄患者意識(shí)情況；鼻出血患者記錄單沒(méi)有記錄患者鼻腔出血情況。438、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互相矛盾體溫單體重欄內(nèi)“臥床〞，記錄中“活動(dòng)自如〞記錄中患者吸氧，無(wú)此醫(yī)囑記錄中患者住院診斷與入院診斷不符，未及時(shí)修改。護(hù)理方案上有口腔護(hù)理，而護(hù)理記錄卻絲毫未提。還有象醫(yī)囑上的禁食已停止，我們的方案卻遲遲不停，護(hù)理記錄也未表達(dá)。44

8、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互為矛盾如在同一時(shí)間護(hù)士記錄煩躁不安，而醫(yī)生記錄安靜入睡，或醫(yī)護(hù)記錄死亡時(shí)間不一致，這些情況常見(jiàn)于危重患者，由于對(duì)事物判斷的不一致，醫(yī)護(hù)間溝通少，護(hù)士與醫(yī)生的記錄就會(huì)出現(xiàn)差異，從而使病歷所具有的證據(jù)作用大打折扣。458、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互為矛盾醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間相差大。醫(yī)囑是護(hù)士對(duì)患者實(shí)施治療的法律依據(jù)，由于醫(yī)生疏忽將時(shí)間開(kāi)錯(cuò)，護(hù)士又無(wú)視了醫(yī)囑開(kāi)出的具體時(shí)間與實(shí)際不相符。469、主觀與客觀混淆不清護(hù)理記錄要求真實(shí)客觀、排除主觀。客觀資料：護(hù)士看、聽(tīng)、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實(shí)際測(cè)量的直接資料，或閱讀病歷上其他專(zhuān)業(yè)小組書(shū)寫(xiě)的間接資料。即：病人目前發(fā)生的病癥、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。如體溫39℃〔測(cè)〕，全身灼熱感〔觸〕，主訴“腹部絞痛〞〔聽(tīng)〕，顯得焦慮不安〔看〕，嘴唇干裂〔看〕等。479、主觀與客觀混淆不清生命體征正常、血壓偏高、發(fā)熱、呼吸稍快、病情穩(wěn)定、治療護(hù)理欠配合等屬主觀資料。是病人的主觀感受，必須注明“患者主訴…〞。如“患者精神異常〞，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。“病人血壓偏高〞，“患兒發(fā)熱〞，是主觀判斷，我們應(yīng)描述血壓等的具體測(cè)量數(shù)值和病癥表現(xiàn)。489、主觀與客觀混淆不清輸液通暢〔輸液每分多少滴，輸液部位無(wú)紅腫〕夜間睡眠尚可〔夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)〕生命體征平穩(wěn)、大小便正?！部捎镁唧w數(shù)值記錄〕病情好轉(zhuǎn)〔用具體病癥、體征說(shuō)明〕49客觀資料主觀資料

患者提出不想輸液“患者不合作拒絕輸液〞可記錄為：患者主訴不同意輸液，予以解釋輸液對(duì)治療的重要性，仍拒絕，報(bào)告××醫(yī)生，請(qǐng)病人簽字。5010、編造記錄內(nèi)容主要是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。未觀察病人自行記錄。如：一位胸腔閉式引流的患者，護(hù)理記錄為：傷口敷料枯燥固定，胸引管通暢固定。而病人訴胸悶，家屬找醫(yī)生后，卻發(fā)現(xiàn)病人傷口敷料已浸染，胸腔引流袋內(nèi)無(wú)液體，醫(yī)生擠壓引流管后，液體流出，患者病癥緩解。5110、編造記錄內(nèi)容上夜已把下夜護(hù)理記錄寫(xiě)好，或是圖省事，不巡視病房，不測(cè)量生命體征卻有了病情及數(shù)據(jù)記錄。5211、通知醫(yī)生未作處理如何記？病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問(wèn)題:〔1〕患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；〔2〕醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施；〔3〕醫(yī)生無(wú)醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的病癥、問(wèn)題，而不可以寫(xiě)“報(bào)告醫(yī)生，未給處置〞的字樣。5311、通知醫(yī)生未作處理如何記？如：〔×〕患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理；〔√〕患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。5412、告知患者或家屬自己做的操作如何記？如：(1)〔×〕囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生；〔√〕指導(dǎo)〔協(xié)助〕患者2小時(shí)翻身1次；(2)〔×〕囑患者家屬24小時(shí)留陪護(hù)；〔√〕告知家屬需留陪護(hù)人員；5513、如何記錄患者的主訴內(nèi)容如果是未經(jīng)修飾的患者原話，那么應(yīng)加雙引號(hào)，如記錄的內(nèi)容經(jīng)過(guò)整理，那么不加雙引號(hào)。兒科很多是家長(zhǎng)提供的資料，在寫(xiě)患兒病情前可以加上“家長(zhǎng)訴〞。但凡病人的自我感覺(jué)需記錄為“患者主訴……〞如5614、健康教育如何記錄?5715、當(dāng)搶救記錄未記完，患者家屬要求封存所有記錄應(yīng)怎