氣管、支氣管異物的診治

時間：20XX-XX-XX氣管、支氣管異物XXX醫(yī)院匯報人：醫(yī)學生文獻學習氣管、支氣管異物一、概述氣管、支氣管異物是兒童耳鼻咽喉科常見急癥之一，若治療不及時，可能引發(fā)急性呼吸道梗阻，嚴重時會出現(xiàn)危及生命的呼吸衰竭、心力衰竭等并發(fā)癥。兒童是主要發(fā)病人群，尤其1-3歲多見，老年人及昏迷患者因咽反射遲鈍也易發(fā)生。氣管、支氣管異物二、異物分類內源性異物：包括呼吸道內的假膜、血塊、干痂、干酪樣壞死物等。外源性異物：常見的有花生、瓜子等堅果類，也可能是筆帽、鐵釘、小玩具等。氣管、支氣管異物三、病因兒童期因素：3歲以下兒童磨牙未萌出，咀嚼功能不完善，吞咽協(xié)調功能和喉的保護功能不健全，容易將異物吸入氣管。學齡期兒童喜歡將小玩具、筆帽、哨等含在口中，在哭笑、驚恐而深吸氣時，極易吸入氣管。老年人及成人因素：老年人看護不當、成人醉酒，或處于全麻、昏迷等狀態(tài)下易發(fā)生誤吸。醫(yī)源性因素：氣管、支氣管手術中，器械裝置斷裂或脫落進入氣管，或切除的組織突然滑落入氣道內，或部分口咽異物及鼻腔異物在診治過程中位置變動而誤吸入下呼吸道。內生性異物：如塑形支氣管炎、肉芽等。氣管、支氣管異物四、病理1.異物種類與性質：植物性異物：如花生、豆類等，含游離脂肪酸，對氣道黏膜刺激性強，可引起嚴重的呼吸道黏膜急性彌漫性炎癥反應，即“植物性氣管支氣管炎”。玻璃、不銹鋼與合金等異物：刺激較小，引起病理反應較輕。2.異物大小與形狀：光滑細小的異物刺激性小，但可隨氣流變位。大、尖銳或形狀不規(guī)則的異物易損傷組織，導致縱隔氣腫、肉芽或纖維組織增生。氣管、支氣管異物四、病理3.異物部位：嵌頓于聲門區(qū)或聲門下區(qū)的異物，可引起明顯上呼吸道梗阻癥狀。存留在一側支氣管內且位置相對固定的異物，一般不出現(xiàn)呼吸困難癥狀。4.異物存留時間：存留越久危害越大，尤其是刺激性強、表面不平的異物，長期停留可引起反復肺炎、支氣管擴張、肺膿腫等。氣管、支氣管異物四、病理5.異物的阻塞程度（Jackson分型）：能部分進出的阻塞型：空氣可部分進出于異物所在部位的狹窄區(qū)，為支氣管部分阻塞。只進不出的活瓣性阻塞型：異物位置使吸氣時支氣管腔擴大，異物與管壁間有空隙，氣流可進入；呼氣時，異物被呼出氣流沖擊而封閉支氣管腔，阻止氣流呼出，形成異物所在支氣管遠端的肺氣腫。只出不進的活瓣性阻塞型：氣流只能出而不能進，因而形成異物所在支氣管遠端的肺不張，還可引起鄰近肺葉或對側肺的代償性肺氣腫。既不能進也不能出的全阻塞型：引起阻塞性肺不張氣管、支氣管異物四、病理5.異物的阻塞程度（Jackson分型）：氣管、支氣管異物五、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.氣管異物異物進入期：此階段癥狀較為劇烈，異物剛進入氣管時，會突然引發(fā)強烈的嗆咳、憋氣、作嘔，甚至出現(xiàn)呼吸困難乃至窒息的情況。同時，還具有一些特征性表現(xiàn)，像能聽到異物撞擊聲、感覺到拍擊感，以及出現(xiàn)哮鳴音等。而且常常伴有持續(xù)性或陣發(fā)性的咳嗽，這一系列癥狀都是由于異物進入氣管后刺激呼吸道所導致的。后續(xù)表現(xiàn)：在異物進入氣管后，咳嗽等癥狀可能會持續(xù)存在，因為異物持續(xù)刺激氣管黏膜，導致氣管的正常生理功能受到影響，呼吸道持續(xù)處于一種應激和受刺激的狀態(tài)氣管、支氣管異物五、臨床表現(xiàn)（一）癥狀2.支氣管異物癥狀差異情況：支氣管異物的癥狀表現(xiàn)變化幅度較大，有的異物即便在支氣管內存在數(shù)年時間，也可能一直沒有明顯癥狀。不過，要是異物堵塞了雙側支氣管，情況就會十分危急，可能在短時間內就導致患者窒息死亡。氣管、支氣管異物五、臨床表現(xiàn)（一）癥狀2.支氣管異物按病程分期及各期表現(xiàn)：異物進入期：患兒會出現(xiàn)嗆咳、喉喘鳴、憋氣、作嘔以及痙攣性呼吸困難等癥狀。無癥狀期：這個階段持續(xù)時間長短不一，其長短主要取決于異物的性質以及是否引發(fā)感染等因素。由于此期間癥狀不典型，很容易出現(xiàn)漏診、誤診的情況。癥狀再發(fā)期：隨著時間推移，異物會對支氣管產(chǎn)生刺激，并且可能引發(fā)感染，進而導致炎性反應出現(xiàn)，使得呼吸道分泌物增多，咳嗽癥狀加重，同時還會出現(xiàn)呼吸道炎性反應相關的癥狀，比如高熱等。并發(fā)癥期：長時間的異物刺激、感染等因素作用下，會引發(fā)一系列并發(fā)癥，像肺炎、肺不張、哮喘、支氣管擴張、肺膿腫等。氣管、支氣管異物五、臨床表現(xiàn)（二）體征1.氣管異物聽診情況：如果是活動性異物存在于頸部氣管處，通過聽診可以聽到異物拍擊音以及喘鳴音。而肺部聽診時，雙側呼吸音通常是對稱的，但會出現(xiàn)減弱的情況，同時還能聞及干濕啰音以及哮鳴音。觸診情況：進行頸部觸診時，有可能感覺到異物碰撞振動感，這是由于異物在氣管內隨著呼吸等動作產(chǎn)生碰撞、振動，傳導至頸部被觸及。氣管、支氣管異物五、臨床表現(xiàn)（二）體征2.支氣管異物視診情況：患側胸部視診時，可發(fā)現(xiàn)呼吸動度減低，若是單側肺不張的患者，還會出現(xiàn)胸廓塌陷的體征。觸診情況：觸診時語顫會減低。叩診情況：存在阻塞性肺氣腫的患者，叩診會呈現(xiàn)鼓音；而肺不張的患者，叩診呈濁音。聽診情況：聽診一側肺部呼吸音減弱，還能聞及啰音或哮鳴音。如果尖銳異物對支氣管壁造成了損傷，還可能引發(fā)縱隔氣腫和氣胸等更為嚴重的情況，進一步影響呼吸和循環(huán)等系統(tǒng)功能。氣管、支氣管異物六、診斷與鑒別診斷（一）診斷1.病史重要依據(jù)：明確的異物吸入史是診斷呼吸道異物最為關鍵的依據(jù)。當患者有這樣的病史，同時出現(xiàn)相關癥狀和體征時，對診斷氣管、支氣管異物有很強的提示作用。需要警惕的情況：即便沒有明確的異物吸入史，當出現(xiàn)突發(fā)咳嗽或慢性咳嗽，經(jīng)過常規(guī)治療沒有效果，或者治療起初有效但病情又反復的情況，以及同一部位反復發(fā)生肺炎或肺膿腫時，也需要考慮異物吸入的可能性。這是因為異物在氣管、支氣管內可能會持續(xù)刺激呼吸道，引發(fā)炎癥，導致咳嗽和肺部感染等情況反復出現(xiàn)。氣管、支氣管異物六、診斷與鑒別診斷（一）診斷2.體格檢查全身情況檢查：在進行全身檢查時，首先要注意患者是否存在呼吸困難以及心力衰竭等可能危及生命的狀況。氣管異物體征：對于活動性氣管異物，在患者咳嗽時或者呼氣末期，可以聽到聲門拍擊聲，并且在頸部能夠觸及撞擊感。支氣管異物體征：支氣管異物在早期有時候體征并不明顯，所以需要仔細對比兩側肺部聽診情況。觀察是否有一側呼吸音減低，是否存在喘鳴音等異常呼吸音，還要注意是否有肺炎、肺不張、肺氣腫等相關體征。氣管、支氣管異物六、診斷與鑒別診斷（一）診斷3.X線檢查不透光異物檢查：對于金屬類不透光異物，X線檢查能夠清晰地顯示異物的部位、大小和形態(tài)。透光異物檢查：對于可透光異物，X線檢查主要通過間接征象來提示異物的存在。如果懷疑是氣管支氣管異物，需要進行胸部正側位拍片，并且還要進行胸部透視。胸部透視的優(yōu)勢在于可以連續(xù)觀察整個呼吸周期，其中以下幾種征象對診斷有重要的參考意義。氣管、支氣管異物六、診斷與鑒別診斷（一）診斷3.X線檢查以下幾種征象對診斷有重要的參考意義：縱隔擺動：當氣管異物部分阻塞一側支氣管時，兩側胸腔壓力會失去平衡。比如，若異物相對固定，形成呼氣性活瓣，呼氣時空氣排出受阻，患側肺氣腫形成，患側肺內壓力大于健側，縱隔就會向健側移位；要是活動性異物，異物隨吸氣下移，形成吸氣性活瓣，吸氣時空氣進入受阻，患側肺含氣量較健側少，形成患側肺不張，此時無論吸氣期還是呼氣期，縱隔都會向患側移位，而且在吸氣期更加明顯。肺氣腫：表現(xiàn)為患側肺透明度增高，肺內壓力增高，橫膈下移。肺不張：某肺葉或肺段密度增高，體積縮小，肺內壓力降低，橫膈上抬，心臟和縱隔向患側移位，但呼吸時位置不變。肺部感染：X線表現(xiàn)為局部密度不均勻的片絮狀模糊陰影。氣管、支氣管異物六、診斷與鑒別診斷（一）診斷4.胸部CT檢查陽性結果判定：胸部CT檢查如果發(fā)現(xiàn)氣管內異物影、高密度影、肺氣腫、肺不張等情況，就可以認為是陽性結果。三維重建優(yōu)勢：CT的三維重建技術能夠顯示支氣管樹的連貫性，當有異物存在時，異物所在位置表現(xiàn)為支氣管樹的連續(xù)性中斷。這種直觀的圖像顯示有助于更準確地定位異物在支氣管樹中的位置。CT仿真模擬成像作用：CT仿真模擬成像可以顯示異物的輪廓、大小、部位，還能夠展示異物與支氣管黏膜、支氣管周圍組織的關系。診斷準確率：多層螺旋CT（MSCT）對氣管支氣管異物診斷的準確率高達99.8%，這表明CT檢查在氣管支氣管異物的診斷中具有很高的可靠性。氣管、支氣管異物六、診斷與鑒別診斷（一）診斷5.纖維（電子）支氣管鏡檢查診斷價值：纖維（電子）支氣管鏡檢查是診斷氣管支氣管異物的金標準之一。它能夠直接觀察到異物，從而明確診斷，并且還可以了解異物的大小、形態(tài)、性狀及其所處部位等詳細信息。這對于后續(xù)的治療方案制定，如選擇合適的工具和方法取出異物等，具有至關重要的意義。氣管、支氣管異物六、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷氣管、支氣管異物在臨床上需要與呼吸道疾病、喘息性疾病及氣道占位性疾病等進行鑒別。因為這些疾病在癥狀和體征上可能與氣管、支氣管異物有相似之處，例如咳嗽、呼吸困難、喘息等癥狀，以及肺部聽診異常等體征。通過詳細詢問病史、仔細的體格檢查以及各種影像學檢查等手段，綜合分析判斷，才能準確地鑒別診斷，避免誤診。氣管、支氣管異物七、治療1.治療原則及緊迫性氣管、支氣管異物存在危及生命的風險，取出異物是唯一有效的治療手段。所以治療原則是盡早取出異物，防止窒息以及其他呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。因為異物在氣管、支氣管內隨時可能致使患者窒息，威脅生命安全，自行咳出的機會極少，所以一旦發(fā)生異物進入氣管、支氣管的情況，通常需要通過手術取出異物。對于并發(fā)肺炎、心力衰竭的患者，術前應先對這些并發(fā)癥加以控制，而對于存在呼吸困難的活動性異物，則要立即進行手術。氣管、支氣管異物七、治療2.術前評估的重要性及內容在氣管、支氣管異物取出前，進行恰當準確的術前評估十分關鍵，這有助于制定合理的治療方案、選擇合適的手術時機，進而減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。主要需對患者的生命體征、呼吸狀態(tài)、并發(fā)癥情況以及麻醉前狀態(tài)等方面進行評估。氣管、支氣管異物七、治療3.手術方法（1）經(jīng)直接喉鏡取出異物（2）硬質支氣管鏡下異物取出（3）纖維（電子）支氣管鏡下異物取出（4）經(jīng)氣管切開口異物取出（5）經(jīng)胸腔鏡或開胸手術取異物氣管、支氣管異物七、治療3.手術方法（1）經(jīng)直接喉鏡取出異物：適用于嵌頓在喉前庭、聲門區(qū)的異物。在使用異物鉗夾住異物并將其取出經(jīng)過聲門時，要把鉗口轉位，讓異物的最大橫徑與聲門裂保持平行，目的是防止異物在通過狹窄的聲門時受到阻擋而脫落，確保異物能夠順利取出。氣管、支氣管異物七、治療3.手術方法（2）硬質支氣管鏡下異物取出：適用于氣管、支氣管及段支氣管內的異物。手術一般在全麻狀態(tài)下開展，患者采取平臥仰頭位，同時由助手抱頭并隨時根據(jù)需要調整頭位?？梢越柚梢晝如R輔助觀察異物，然后用異物鉗鉗取并取出異物。在支氣管鏡檢查操作過程中，要隨時吸凈呼吸道內的分泌物，以此保障操作能夠順利進行。氣管、支氣管異物七、治療3.手術方法（3）纖維（電子）支氣管鏡下異物取出：對于位于深部支氣管、上葉支氣管和下葉后基底段支氣管的異物取出更具優(yōu)勢。隨著可彎曲支氣管鏡技術的不斷發(fā)展，其適應證范圍已經(jīng)從深部支氣管異物擴展到了氣管、左右主支氣管異物。氣管、支氣管異物七、治療3.手術方法（4）經(jīng)氣管切開口異物取出：在以下幾種情況時需要采用經(jīng)氣管切開的方式取出異物：一是異物體積較大，無法通過有效鉗取使其順利經(jīng)過聲門（比如大珍珠等，經(jīng)過聲門區(qū)時容易反復滑脫），并且估計再次嘗試取出有窒息危險；二是異物不僅體積大而且形態(tài)特殊，難以在支氣管鏡下通過聲門取出（例如義齒等），出聲門比較困難；三是異物形態(tài)特殊，在通過聲門取出時會對聲門區(qū)造成嚴重損傷。氣管、支氣管異物七、治療3.手術方法（5）經(jīng)胸腔鏡或開胸手術取異物：存在以下3種情況時，在內鏡下取異物的危險性高于開胸手術，就需要經(jīng)胸腔鏡或開胸手術取出異物，并按照胸科手術的常規(guī)要求進行術后護理。第一種情況是異物位于肺內，支氣管鏡無法到達且無法取出；第二種情況是異物形態(tài)不規(guī)則，無法在支氣管鏡下移動（比如義齒、鐵釘?shù)冉饘佼愇铮蛘咴谥夤茜R下移動異物時會造成嚴重損傷（如玻璃、刀片、骨片等異物）；第三種情況是異物在支氣管內停留時間過長，或者有大量炎性肉芽組織阻塞氣管腔、包裹異物，又或者異物粘連嚴重，內鏡試取失敗，強行鉗取會引發(fā)嚴重并發(fā)癥。氣管、支氣管異物八、并發(fā)癥1.喉、支氣管痙攣引發(fā)原因：異物刺激、反復進行氣道操作、缺氧以及二氧化碳潴留等因素都可能導致喉、支氣管痙攣。采用保持自主呼吸的麻醉方式時，痙攣的發(fā)生率相對較高。處理措施：一旦發(fā)生，需要立即解除病因，通過加深麻醉、托起下頜，并經(jīng)面罩或氣管插管行正壓通氣的方式來緩解呼吸困難癥狀。氣管、支氣管異物八、并發(fā)癥2.氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫危害及處理原則：氣胸、縱隔氣腫屬于危險的并發(fā)癥，要是不影響手術安全，應盡快取出異物。當出現(xiàn)呼吸困難、心力衰竭、氣胸時，要立即在鎖骨中線第2肋間進行穿刺，同時請胸外科會診，及時開展胸腔閉式引流；而對于縱隔氣腫、皮下氣腫的情況，則可以進行皮下穿刺或縱隔切開引流來緩解癥狀。氣管、支氣管異物八、并發(fā)癥3.氣管內出血出血原因及影響：氣管異物會刺激黏膜，引發(fā)炎癥、腫脹、充血，進而容易出血，而且病程越長，這種出血的情況越容易出現(xiàn)。出血較多時會影響手術視野，增加異物取出的難度。應對方法：可以向氣管內注入1∶10000腎上腺素溶液，以此減輕出血情況，便于后續(xù)的異物取出操作。氣管、支氣管異物八、并發(fā)癥4.急性呼吸衰竭取異物時呼吸停止情況：在取異物過程中有可能出現(xiàn)呼吸停止的現(xiàn)象。如果在置入喉鏡暴露聲門時就出現(xiàn)呼吸、心跳停止，大多是因為迷走神經(jīng)反射引起喉痙攣，進而影響到心臟。此時，應立即給予大容量的氧氣吹向聲門或采用高頻通氣、插管或插入氣管鏡進行通氣來搶救。在置入喉鏡前，使用1%利多卡因噴喉能夠避免喉痙攣的發(fā)生。取異物過程中呼吸、心跳停止情況：若在取異物過程中出現(xiàn)呼吸、心跳停止，多數(shù)是由于異物變位造成雙側支氣管堵塞，無法進行有效的氣體交換，從而引發(fā)呼吸衰竭。呼吸、心跳驟停是最為危險的并發(fā)癥，也是導致患者死亡的主要原因，一旦出現(xiàn)需要爭分奪秒立即展開搶救。所以術前要進行詳細的心肺功能檢查，做好監(jiān)測以及應急準備工作，選擇全身麻醉的方式可有效預防這類急癥的出現(xiàn)。氣管、支氣管異物八、并發(fā)癥5.肺炎、肺不張形成原因及治療：因異物阻塞以及繼發(fā)感染，會導致肺炎和肺不張的發(fā)生。在異物取出后，通過使用抗生素進行治療，大多數(shù)患者都能夠治愈。對于異物存留時間較長，特別是肺不張且伴有氣管、支氣管內有大量膿液的患者，術中使用生理鹽水做支氣管肺泡灌洗，能夠有效地幫助肺葉膨脹以及促進炎癥吸收。氣管、支氣管異物八、并發(fā)癥6.氣管食管瘺臨床表現(xiàn)及檢查方法：呼吸道異物引發(fā)氣管食管瘺這一并發(fā)癥比較少見，不過需要留意術后是否出現(xiàn)該并發(fā)癥。其主要表現(xiàn)為反復咳嗽、咳痰，進食飲水后咳嗽加劇、發(fā)紺，如