精神病醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則

精神病醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)■安全管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)

4.L1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院

質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)

量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。

4.1.1.1[C]

有健全的質(zhì)量管理體1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量相關(guān)委員

系，院長是第一責(zé)任人。會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長

是第一責(zé)任人。

3.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。

4.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。

[B]符合“C”，并

1.各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄。

2.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過程中起到領(lǐng)

導(dǎo)作用。

[A]符合“E”,并

1.依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。

2.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次。

4.1.1.2[C]

職能部門履行指導(dǎo)、檢1.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。

杳、考核、評價(jià)和監(jiān)督職2.根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo),制訂并實(shí)施相應(yīng)的鹿量與安全管理工作計(jì)劃與考核方

能。案。

3.對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評估。

4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)工作的結(jié)果。

5.有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。

[B]符合“C”，并

1.有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審

核、評價(jià)、監(jiān)督職能。

2.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

3.運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實(shí)

施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。

[A]符合“B”,并

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量

與安全管理的醫(yī)院文化。

4.1.1.3[C]

科主任是科室質(zhì)量與安L有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。

全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。

組織落實(shí)質(zhì)量與安全管3.有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。

理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。

[B]符合“C”,并

L對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會議，提出改進(jìn)措施。

2.對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。

3.能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

[A]符合“B”，并

科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯。

4.L2有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全

管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理

委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記

錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

4.1.2.1[C]

有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會1.院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工

及各質(zhì)量相關(guān)委員會，人作。

員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。2.各相關(guān)委員會包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治

療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會等。

3.各委員會有明確的職責(zé)與人員組成。

[B]符合“C”，并

1.有由院長擔(dān)任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員

會工作。

2.各委員會人員構(gòu)成合理,能履行職責(zé),確保發(fā)揮委員會功能八

[A]符合，并

在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會統(tǒng)領(lǐng)下，各相關(guān)委員會運(yùn)行良好，在質(zhì)量與安全管理及

持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮作用。

4.1.2.2(C]

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委1.各委員會定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會議，每年不少于2次，有記錄。

員會及各質(zhì)量相關(guān)委員2.各相關(guān)委員會定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度

會能在質(zhì)量與安全管理質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，提供決策支持。

中發(fā)揮作用。

[B]符合“C”，并

依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方

案，推動與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。

[A]符合“B”，并

各委員會分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)

4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

4.2.1.1[C]

有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)L有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)實(shí)施方案（如：合理使用抗生素和其他藥

改進(jìn)實(shí)施方案及相配套品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入

制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺

法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)陷與糾紛、患兒滿意度調(diào)查等管理方面的內(nèi)容）的年度實(shí)施計(jì)劃及相配套政

措施。策、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。

2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。

[B]符合“C”，并

1.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。

2.對方案執(zhí)行.制度落實(shí).考核結(jié)果等內(nèi)容有分析.總結(jié).反饋及改進(jìn)措施。

[A]符合“E”,并

持續(xù)改進(jìn)有成效。

4.2.1.2[C]

有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重L有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、無抽搐電休克治療管理、輸血與

點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措患藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

2.有重點(diǎn)部門（急診室、重癥病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

3.有主管職能部門監(jiān)管。

[B]符合“C”，并

L相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。

2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分

析、反饋，有改進(jìn)措施。

[A]符合“E”，并

持續(xù)改進(jìn)有成效。

4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

4.2.2.1[C1

根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。

以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合本院2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。

實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)

[B]符合“C”，并

療全過程的質(zhì)量管理規(guī)

L能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。

章制度，并及時(shí)更新，切

2.對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。

實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。

[A]符合“E”,并

對制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。

4.2.2.2[C]

執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制1.落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。

度，重點(diǎn)是核心制度。2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。

3.有主管職能部門監(jiān)管。

[B]符合“C”,并

院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。

[A]符合，并

持續(xù)改進(jìn)有成效。

4.2.2.3[C]

有臨床技術(shù)操作規(guī)范和1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。

臨床診療指南。2.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指

南開展醫(yī)療工作。

[B]符合“C”，并

對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。

[A]符合“E”，并

根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。

4.2.3堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”

培訓(xùn)與考核。

4.2.3.1[C]

堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。

織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和

“基礎(chǔ)理論、基本知識、培訓(xùn)計(jì)劃。

基本技能”培訓(xùn)與考核。3.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。

4.有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。

[B]符合“C”，并

落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%

CA]符合“E”,并

在崗人員參加“三基”考核合格率100%。

4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺

陷，不隱瞞和漏報(bào)。

4.2.4.1[C]

有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。1.有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

2.針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事

件的發(fā)生。

3.發(fā)生不良事件，相關(guān)人員主動報(bào)告，無隱瞞和漏報(bào)。

4.根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。

[B]符合“C”,并

對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。

[A]符合“B”，并

1.建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。

2.有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。

4.2.4.2[C]

落實(shí)患者安全目標(biāo)。1.醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動患者安全管理的基本任務(wù)。

2.為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。

3.組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標(biāo)的

知曉率290%。

[B]符合“C”,并

職能部門對患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

[A]符合“E”，并

1.患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運(yùn)行的工作流程中得到完全落實(shí)。

2.員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。

4.2.4.3(C]

開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確保1.有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。

患者安全的相關(guān)知識、技2.有針對共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。

能的教育與培訓(xùn)。3.有針對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)

O

[B]符合“C”，并

對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于80機(jī)

[A]符合“E”，并

對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

4.2.5醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，

通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動并做好質(zhì)量改進(jìn)

效果評價(jià)。

4.2.5.1[C]

醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。

受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。

教育，至少掌握1?2項(xiàng)

[B)符合“C”，并

質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動，有案例說明。

量管理常用技術(shù)工具，改

進(jìn)質(zhì)量管理工作。[A]符合“E”，并

對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價(jià)，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)。

4.2.5.2(C]

科室質(zhì)量與安全管理小科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。

組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管

[B]符合“C”，并

理技能，開展質(zhì)量管理工

應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動，有案例說明。

作。

[A]符合“E”，并

科室管理工作有持續(xù)改進(jìn)。

4.2.5.3[C]

有專門的質(zhì)量管理部門，1.指定/組建的專職部門有明確職責(zé)與工作目標(biāo)，組成人組成人員有明確的崗

整合全院醫(yī)療（醫(yī)療、護(hù)位職責(zé)、有質(zhì)量管理能力，并將監(jiān)督職能分介到每個(gè)人。

理、丟技）服務(wù)質(zhì)量、患2.整合全院醫(yī)療（醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技）服務(wù)質(zhì)量、患者安全和風(fēng)險(xiǎn)管理。

者安全和風(fēng)險(xiǎn)管理。

[B]符合“C”，并

1.專職部門的負(fù)責(zé)人運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對

全院質(zhì)量與安全工作實(shí)施整體監(jiān)控。

2.建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

[A]符合“E”，并

1.用案例說明，能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行分析，從醫(yī)院管理體系、制

度、程序的層面向院長提出具體改進(jìn)措施。

2.對醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的改進(jìn)成效進(jìn)行再評價(jià)，有數(shù)據(jù)可證實(shí)。

4.2.5.4[C]

建立并實(shí)施規(guī)范化診療1.建立精神科常見疾病的臨床路徑：如，精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、阿爾

和以精神科急危狀況處茨海默病等。已實(shí)施不少于2種。

置為主的臨床路徑,有相2.醫(yī)院明確臨床路徑管理部門。部門有相應(yīng)的工作制度和職責(zé)。

關(guān)的部門保障臨床路徑

[B]符合“C”，并

的建立和實(shí)施部門職責(zé)

1.建立精神科急診的臨床路徑，如：精神藥物中毒、急性戒斷綜合征、酒精中

明確，有相應(yīng)的協(xié)調(diào)機(jī)

毒所致震顫速妄。已實(shí)施1種以上。

制。

2.對臨床路徑的實(shí)施情況有記錄并進(jìn)行分析總結(jié)。有相應(yīng)的協(xié)調(diào)機(jī)制，定期召

開協(xié)調(diào)工作會議，每季度不少于一次。

[\]符合“E”，并

實(shí)施精神科常見疾病與急診臨床路徑不少于4種，實(shí)施效果好。對在實(shí)施中遇

到的問題能及時(shí)協(xié)調(diào)解決。

4.2.6定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)

量管理與改進(jìn)的參與能力。

4.2.5.1[C]

有全員質(zhì)量與安全教育1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制,教育培訓(xùn)計(jì)劃。

和培訓(xùn)。2.開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。

[B]符合“C”，并

定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。

[A]符合“E”，并

培訓(xùn)效果明顯經(jīng)過培訓(xùn)全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識管理人員能運(yùn)用PDCA

方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。

4.2.7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價(jià)改

進(jìn)的效果提供依據(jù)。

4.2.7.1[C]

建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。

管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂2.有指定的部門負(fù)責(zé)收集和處理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理

質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目人員調(diào)閱使用。

標(biāo)與評價(jià)改進(jìn)的效果提

[B1符合“C”，并

供依據(jù)。

1.數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其

他藥品、合理使用血液和血制品、無抽搐電休克治療管理、各類有創(chuàng)操作及并

發(fā)癥、麻醉管理、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、

患者滿意度等。

2.職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。

[A]符合“E”,并

數(shù)據(jù)庫能滿足醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量管理需要，能自動根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生

成質(zhì)量統(tǒng)汁。

4.2.8醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、職能部門應(yīng)定期與不定期對非自愿住院患者進(jìn)行

“住院”適宜性檢查與評價(jià)，按照評價(jià)結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

4.2.3.1[C]

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、職能部門定期與不定期對非自愿住院患

理委員會、職能部門應(yīng)定者進(jìn)行“住院”適宜性檢查與評價(jià)，每年不少于2次。

期與不定期對非自愿住2.有指定的部門負(fù)責(zé)收集相關(guān)信息。

院患者進(jìn)行“住院”適

[B]符合“C”，并

宜性檢查與評價(jià)，按照評

1.對檢查結(jié)果有跟蹤和分析。

價(jià)結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

2.職能部門能夠運(yùn)用評價(jià)結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

(★)

[A]符合“E”,并

非自愿住院患者“住院”適宜性檢查工作效果好，對不適宜繼續(xù)住院的非自愿

住院患者的處理方式得當(dāng)，患者滿意度在90%以上。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)

4.3.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)

范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)疾安全、有效。

4.3.1.1[C]

依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務(wù)相

技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。

適應(yīng)。2.有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。

[B]符合“C”，并

1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。

2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

[A]符合“E”,并

有完整的管理資料，尢違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄。

4.3.1.2[C]

醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)1.醫(yī)學(xué)倫理管理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是三類醫(yī)療技術(shù)以及

療技術(shù)倫理審核工作。新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。

2.有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。

3.倫理委員會討論的的結(jié)論意見應(yīng)載入病歷。

[B]符合“C”，并

職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)的實(shí)施履行全程監(jiān)管。

[A]符合“B”，并

醫(yī)院新開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過后，相關(guān)部門在新技術(shù)應(yīng)用初

期應(yīng)將該項(xiàng)目質(zhì)量跟蹤與評價(jià)結(jié)果報(bào)倫理委員會備案。

4.3.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價(jià)和

檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。

4.3.2.1(C]

建立醫(yī)療技術(shù)管理制1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度。

度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級分2.落實(shí)一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級分類管理，重點(diǎn)是二、三類技術(shù)

類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)。

或已經(jīng)廢止和淘汰的技3.一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二、三類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審

術(shù)。核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)部門批準(zhǔn)。

4.每年根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、

三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告。

5.不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

[B]符合“C”，并

1.有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。

2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。

3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案贊料。

[A]符合“E”，并

職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價(jià)，對醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止有動態(tài)

管理，保障醫(yī)療安全。

4.3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)

的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)

險(xiǎn)。

4.3.3.1[C]

有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。

制和醫(yī)療技術(shù)損害處置2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，

預(yù)案，并組織實(shí)施。有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。

3.中止實(shí)施經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)的新技術(shù)時(shí)，報(bào)倫理委員會備案。

[B]符合“C”，并

1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。

2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

[A]符合，并

有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

4.3.3.2[C]

有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管1.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。

理。2.申請?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。

[B]符合“C”，并

1.對新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評

價(jià)。

2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。

[A]符合“E”，并

職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價(jià)。實(shí)施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)

技術(shù)。

4.3.4開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批，在科研過程中實(shí)行全程

質(zhì)量管理，充分尊重患者或其家屬（監(jiān)護(hù)人）的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患

者安全。

4.3.4.1[C]

有臨床科研項(xiàng)目中使用L有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。

醫(yī)療技術(shù)的管理制度與2.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安

審批程序，充分尊重患者全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。

的知情權(quán)和選擇權(quán)。3.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。

4.充分尊重患者和監(jiān)護(hù)人的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書。

[B]符合“C”，并

1.醫(yī)療技術(shù)主管部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。

2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管

理要求。

[A]符合“E”,并

有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案

資料。

4.3.4.2[C]

有對未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢1.有臨床使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度、審批程序、監(jiān)管部門。

止和淘汰的臨床醫(yī)療技2.有對未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)管工作記錄。

術(shù)的監(jiān)管。3.有相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。

[B]符合“C”，并

L有防范使用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術(shù)的工作記錄。

2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位防范的管理制度與監(jiān)管職責(zé)的要求。

[A]符合“B”，并

1.有防范使用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術(shù)的預(yù)警方案。

2.全程追蹤使用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)管工作記

錄，有處理該案例完整的檔案資料。

4.3.5對實(shí)施精神科高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作（如無抽搐電休克治療等）的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授

權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價(jià)。

4.3.5.1[C]

實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的1.有無抽搐電休克治療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制

衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度與審批程序。

度。（★）2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。

[B]符合“C”，并

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。

2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。

[A]符合“E”,并

有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)等資料或數(shù)據(jù)庫，定期更新。

4.3.5.2【口

建立相應(yīng)的資格許可授1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。

權(quán)程序及考評標(biāo)灌對資2.有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。

格許可授權(quán)實(shí)施動態(tài)管3.申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過職能部門審

理。核批準(zhǔn)。

4.有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。

[B]符合“C”，并

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，實(shí)施每二年一沈再授權(quán)管理，有授權(quán)

管理的完整資料。

[A]符合“E”,并

醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級或未經(jīng)授權(quán)擅自開展治療項(xiàng)目的案

例。

4.3.6建立精神科特殊倫理與法律相關(guān)問題討論機(jī)制并有效實(shí)施；對院內(nèi)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行精

神醫(yī)學(xué)倫理與法律相關(guān)教育培訓(xùn)。

4.3.5.1[C]

建立實(shí)行精神科倫理與1.有精神科倫理與法律相關(guān)問題討論制度與機(jī)制。

法律相關(guān)問題討論機(jī)制2.有精神科倫理與法律相關(guān)問題討論記錄。

與制度，并有效實(shí)施。3.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。

[B]符合“C”，并

1.倫理委員會的活動符合國家相關(guān)政策，及時(shí)調(diào)整倫理委員會。

2.有倫理委員會成員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。

[A]符合“E”，并

持續(xù)改進(jìn)有成效，相關(guān)資質(zhì)得到認(rèn)可，符合國際規(guī)范。

4.3.6.2[C]

對院內(nèi)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行L有對院內(nèi)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行精神醫(yī)學(xué)倫理與法律相關(guān)教育培訓(xùn)組織。

精神醫(yī)學(xué)倫理與法律相2.有相關(guān)培訓(xùn)課件。

關(guān)教育培訓(xùn)體系，并組織3.有培訓(xùn)內(nèi)容、簽到等記錄。

實(shí)施。

[B]符合“C”,并

明確職能部門履行培訓(xùn)職責(zé)，培訓(xùn)率達(dá)到100%。

[A]符合“E”,并

有針對熱點(diǎn)問題的分析及每年不同員工有針對性的、具體的培訓(xùn)計(jì)劃，并適時(shí)

更新。

四、精神科臨床路徑管理與持續(xù)改進(jìn)

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)

4.4.1醫(yī)院將開展臨床路徑與病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨

床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)

制。

4.4.1.1（C]

有臨床路徑工作組織體1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組

系，將實(shí)施“臨床路徑管并履行相應(yīng)的職責(zé)。

理”工作納入規(guī)范臨床2.有臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實(shí)。

診療行為的重要內(nèi)容之3.將臨床路徑質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)

一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。容。

4.有指定的部門負(fù)責(zé)上述工作。

[B]符合“C”，并

醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門間和科室間的

協(xié)調(diào)機(jī)制。

[\]符合“P”,并

臨床路徑開展工作覆蓋率達(dá)（病種與例數(shù)）到相關(guān)要求。

4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以精神科急危狀況處置為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑

相關(guān)文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本地實(shí)際，制定精神科臨床路徑管理的文件，并執(zhí)行1

?2種精神科疾病的臨床路徑。

4.4.2.1[C]

以精神科急危狀況處置1.能根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以精神科急危狀況處置為重點(diǎn)，選擇1?2種精

為重點(diǎn)，遵照循證醫(yī)學(xué)原神科疾病的臨床路徑。

貝山結(jié)合本地實(shí)際，制定2.遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本地實(shí)際，制定精神科臨床路徑管理的使用文件。

精神科臨床路徑管理的3.有指定的臨床科室負(fù)責(zé)精神科疾病的臨床路徑實(shí)施工作。

文件，并執(zhí)行1?2種精

[B]符合“C”,并

神科疾病的臨床路徑。

本院超過半數(shù)的臨床科室能開展臨床路徑工作。

[\]符合“E”，并

本院各個(gè)臨床科室均能開展臨床路徑工作。

4.4.2.2[C]

遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合1.有臨床路徑管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。

本院實(shí)甌制定本院執(zhí)行2.有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。

文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。3.對相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者

的知情同意。

4.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。

[B]符合“C”，并

1.根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)

病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。

2.開展臨床路徑管理的科室和病種符合相關(guān)要求。

[A]符合“E”,并

根據(jù)實(shí)施效果評價(jià)，及時(shí)調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。

4.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

4.4.3.1(C]

建立臨床路徑質(zhì)量管理1.有臨床路徑質(zhì)量管理信息平臺。

信息平臺，定期召開聯(lián)席2.對臨床路徑質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測。

會議，總結(jié)分析并不斷改

[B]符合“C”,并

進(jìn)臨床路徑質(zhì)量管理。

1.臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問題

與缺陷。

2.通過醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，

提出改進(jìn)措施。

[A]符合“E”,并

實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價(jià)分析，改進(jìn)臨床路徑質(zhì)量管理。

4.4.3.2[C]

建立臨床路徑質(zhì)量管理有臨床路徑質(zhì)量管理指標(biāo)信息臺賬。

指標(biāo)信息臺賬。

[B]符合“C”，并

信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位。

[A]符合，并

相關(guān)指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。

4.4.3.3[C]

專人負(fù)責(zé)臨床路徑質(zhì)量專人負(fù)責(zé)臨床路徑質(zhì)量信息。

信息。

[B]符合“C”,并

1.有激勵(lì)措施鼓勵(lì)科室上報(bào)病例與實(shí)際相符，無漏報(bào)與不抵尤其是死亡病例。

2.由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。

[A]符合“E”，并

本院的臨床路徑質(zhì)量信息正確、可靠、及時(shí)。

4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、

藥品費(fèi)用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。

4.4.4.1[C1

對執(zhí)行“臨床路徑”的1.有對執(zhí)行“臨床路徑質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿

病例，將平均住院日、診足本細(xì)則第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。

療效果、30日內(nèi)再住院2.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、

率、并發(fā)癥與合并癥等指并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。

標(biāo)列入監(jiān)測范圍。[B]符合“C”，并

每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。

[A]符合“E”，并

1.對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于30%,入組完成率不低于

50%。

2.持續(xù)改進(jìn)有成效。

4.4.5醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種

實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

4.4.5.1[C]

對執(zhí)行臨床路徑管理相1.對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。

關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)2.對實(shí)施“臨床路徑質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

行滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析分析評估。

影響病種實(shí)施臨床路徑3.對實(shí)施病種“臨床路徑質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。

的因素，不斷完善和改進(jìn)

[B]符合“C”，并

路徑標(biāo)準(zhǔn)。

每季度對相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。

[A]符合“E”,并

持續(xù)改進(jìn)有成效。

4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可

靠、及時(shí)。

4.4.6.1[C1

有病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺有病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。

賬。

[B]符合“C”，并

信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位。

[A]符合“E”，并

病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。

4.4.5.2[C]

專人負(fù)責(zé)上報(bào)病種質(zhì)量專人負(fù)責(zé)上報(bào)病種質(zhì)量信息。

信息。

[B]符合“C”，并

1.有激勵(lì)措施鼓勵(lì)上報(bào)病例與實(shí)際相符，無漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。

2.由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。

[A]符合“E”,并

上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)。

五、急性（短期）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)

4.5.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提

供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

4.5.1.1[C]

由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)1.有對患者病情評估的管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估

人員為患者提供病情評的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。

估/診斷。2.實(shí)施評估的醫(yī)務(wù)人員為精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或注冊護(hù)士。

3.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)記錄。

4.有明確的精神病人入院收治指征。

【B】符合“C”,并

1.患者病情評估結(jié)果作為制定診療方案的依據(jù)。

2.職能部門對上述了作履行監(jiān)管職責(zé)。

[A]符合“B”，并

評估/診斷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4.5.2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑，指導(dǎo)

精神疾病的診療活動，規(guī)范地評估風(fēng)險(xiǎn)和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

4.5.2.1[C1

按照精神科臨床診療規(guī)1.有適用的臨床診療常規(guī)規(guī)范和精神疾病防治指南，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活

范、精神疾病防治指南、動。

臨床路徑，指導(dǎo)精神疾病2.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)的記錄。

的診療活動。

[B]符合“C”,并

職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價(jià)重點(diǎn)病種超過5種。

[A]符合“B”，并

診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4.5.2.2[C]

根據(jù)各病種臨床路徑指1.有適用的臨床路徑細(xì)則及相應(yīng)日程表，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。

導(dǎo)精神疾病的診療活動。2.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)的記錄。

[B]符合“C”，并

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，匯總路徑各項(xiàng)指數(shù)。

[A]符合“B”，并

臨床路徑開展超過5種，有總結(jié)與評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

4.5.2.3[C]

規(guī)范書寫醫(yī)療文件。1.有規(guī)范書寫醫(yī)療文件的相關(guān)制度。

2.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)記錄。

[B]符合“C”,并

職能部門履行監(jiān)督管理職責(zé)。每月有評價(jià)及反饋。

[A]符合“B”，并

醫(yī)療文件書寫有持續(xù)改進(jìn)。

4.5.3有對新入院患者的暴力和自殺風(fēng)險(xiǎn)、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進(jìn)行評估篩查的制度，

根據(jù)評估結(jié)果采取恰當(dāng)?shù)姆婪痘蚋深A(yù)措施;定期復(fù)查對非自愿住院（家屬或其他部門送診的）

患者病情。

4.5.3.1[C1

有對新入院患者的暴力1.有適用的評估篩查標(biāo)準(zhǔn)，包括：入院風(fēng)險(xiǎn)評估、疾病特點(diǎn)評估、等級護(hù)理評

和自殺風(fēng)險(xiǎn)、物質(zhì)使用、估等。

心理創(chuàng)傷史等進(jìn)行評估2.對重癥精神疾病患者實(shí)施“危險(xiǎn)性評估”。

篩查的制度與保障措施。3.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評估的相關(guān)培訓(xùn)記錄。

（★）

[B]符合"C"，并

職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，按照評估結(jié)果制訂相應(yīng)的治療護(hù)理方案。

[A]符合“B”，并

不斷完善評估細(xì)則，有持續(xù)改進(jìn)。

4.5.3.2[C]

有恰當(dāng)?shù)姆婪痘蚋深A(yù)措1.床頭卡上有常見各類風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識。

施。2.風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果有效的告知監(jiān)護(hù)人并記錄在病歷中。

3.對于發(fā)生的沖動、自傷、自殺行為給予及時(shí)的二預(yù)。約束措施的實(shí)施有醫(yī)囑

并及時(shí)記錄在病歷中。

[B]符合“C”，并

職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，有定期檢查記錄。

[A]符合“B”，并

防范及干預(yù)措施有持續(xù)改進(jìn)。

4.5.4由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、無抽搐電休克治療等）

計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病歷。

4.5.4.1[C]

加強(qiáng)住院診療活動質(zhì)量1.科主任具布精神科高級專業(yè)技術(shù)職稱，住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完

管理。成，實(shí)行分級管理。

2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組，診療小組的組長由精神

科主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。

3.對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。

[B]符合“C”，并

1.根據(jù)臨床需求，及時(shí)調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。

2.有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理組織，對存在問題及時(shí)反饋，并整改。

[A]符合“B”，并

1.對日常診療活動職能部門能夠通過信息化工具進(jìn)行動態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)管。

2.持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

4.5.4.2[C]

每一位住院患者均有適1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。

宜的診療計(jì)劃，由高級職2.診療活動由高級職稱精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)簽字。

稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核3.診療方案的更改應(yīng)及時(shí)與患者及監(jiān)護(hù)人溝通，并做記錄。

準(zhǔn)。（★）

【B】符合“C”,并

1.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。

2.職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，定期檢查及時(shí)提出改逃建議。

[A]符合“B”,并

職能部門能夠?qū)υ\療計(jì)劃的合理性及實(shí)施做到實(shí)時(shí)監(jiān)管。

4.5.5用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，明確院內(nèi)會診任務(wù)，對急重癥、疑難和合并有軀

體疾病的患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。

4.5.5.1[C]

有院內(nèi)外會診管理制度1.有院內(nèi)外會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時(shí)限、

與流程。會診記錄書寫要求，建立醫(yī)師外出會診管理檔案。

2.對急重癥、疑難患者有多專家聯(lián)合會診制度。

3.有對合并把體疾病患者實(shí)施的請會診制度及流程。

[B]符合“C”,并

1.有會診制度落實(shí)情況的追蹤和評價(jià)。

2.主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對會診及時(shí)性和有效性定期評價(jià)，對問題與缺

陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。

[A]符合“B”,并

有提供院外遠(yuǎn)程會診的相關(guān)設(shè)施及流程。

4.5.5.2[CJ

常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范1.有常見并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的防范評估指南。

與風(fēng)險(xiǎn)防范程度及相關(guān)2.有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育的記錄。

培訓(xùn)教育。

[B]符合“C”,并

主管職能部履行監(jiān)督管理職責(zé)，有常見并發(fā)癥發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)。

[A]符合“B”,并

有常見并發(fā)癥信息提示預(yù)警系統(tǒng)。

4.5.6根據(jù)患者病情及出院前狀況，為患者制定出院后持續(xù)