子宮內(nèi)膜異位征

子宮內(nèi)膜異位癥定義具有生長(zhǎng)能力及功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外部位者，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。當(dāng)內(nèi)膜在子宮肌層內(nèi)生長(zhǎng)，且局限于子宮者，為內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，又稱子宮肌腺病；內(nèi)膜侵犯子宮肌層以外的組織，稱外在性子宮內(nèi)膜異位癥，其中以卵巢最為常見(jiàn)，此外子宮骶骨韌帶、子宮下段后壁漿膜層以及子宮直腸陷凹、乙狀結(jié)腸的盆腔腹膜、陰道直腸隔等處也較為常見(jiàn)，多發(fā)生于生育年齡婦女，近來(lái)發(fā)病率明顯增高。病因子宮內(nèi)膜異位癥為良性病變，但具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植能力。對(duì)于其發(fā)病原因，目前有多種學(xué)說(shuō)。

（一）子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)

月經(jīng)期脫落的子宮內(nèi)膜碎屑隨經(jīng)血逆流，經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔，種植于卵巢表面或盆腔其他部位。如嚴(yán)重的后傾后屈子宮及先天性宮頸狹窄或陰道閉鎖者，易并發(fā)本癥。剖宮取胎手術(shù)時(shí)，可將內(nèi)膜碎片帶至腹壁傷口上，形成腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。此為種植學(xué)說(shuō)的有力例證。

（二）體腔上皮化生學(xué)說(shuō)

卵巢生發(fā)上皮、盆腔腹膜、直腸陰道隔等都是由具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來(lái)，均具有潛在能力化生成為子宮內(nèi)膜樣組織。

（三）淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)

子宮內(nèi)膜碎屑通過(guò)淋巴或靜脈播散種植，可造成遠(yuǎn)隔器官的內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥，如肺、胸膜病灶等。

病理內(nèi)膜異位癥的主要病理變化為異位內(nèi)膜周期性出血及其周圍組織纖維化。

內(nèi)在性內(nèi)膜異位癥局限于子宮肌層使子宮不規(guī)則增生，酷似子宮肌瘤，切面可見(jiàn)增生的肌組織也似肌瘤呈旋渦樣結(jié)構(gòu)，還可見(jiàn)散在紫褐色陳舊性出血斑點(diǎn)，且外周無(wú)包膜，此種病癥稱子宮肌腺瘤；異位的內(nèi)膜彌散于整個(gè)子宮肌壁，使子宮較均勻地增大，稱子宮肌腺病。

外在性內(nèi)膜異位癥最常發(fā)生在卵巢，由于周期性出血，可出現(xiàn)血性囊腫，多為6～7cm直徑大小，表面為一層原纖維囊壁包繞，內(nèi)含棕黑色粘稠陳舊血液，又稱“巧克力”囊腫，多與周圍有緊密粘連。其次子宮直腸隱窩之腹膜、子宮骶骨韌帶、直腸陰道隔甚至直腸前壁，常有散在紫褐色出血點(diǎn)或結(jié)節(jié)，使腸壁與子宮后壁及卵巢間形成致密粘連，術(shù)中很難分離。

光鏡下能見(jiàn)到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)和出血。由于異位內(nèi)膜反復(fù)出血，上述典型組織結(jié)構(gòu)可能被破壞而難以發(fā)現(xiàn)。異位的子宮內(nèi)膜極少發(fā)生惡變，但卵巢巧克力囊腫可以惡變?yōu)閷m內(nèi)膜樣腺癌等，要引起注意。

臨床表現(xiàn)癥狀與體征隨病變部位與范圍不同而異，并與月經(jīng)周期有密切關(guān)系，約20%患者無(wú)自覺(jué)癥狀。癥狀1.痛經(jīng)與疼痛

主要表現(xiàn)為繼發(fā)性與漸進(jìn)性痛經(jīng)。疼痛多位于下腹部及腰骶部，隨月經(jīng)周期而呈進(jìn)行性加重，且疼痛程度與病灶大小不成正比。當(dāng)異位內(nèi)膜累及子宮直腸陷凹及子宮骶骨韌帶時(shí)，多有性交疼痛和肛門墜脹感，經(jīng)期尤甚；腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥，經(jīng)期見(jiàn)腹壁瘢痕增大并感劇痛；腸道內(nèi)膜異位伴有腹瀉或便秘，甚至有周期性便血，大便時(shí)可引起難忍的疼痛；膀胱內(nèi)膜異位可出現(xiàn)周期性尿頻、尿痛或尿血；卵巢巧克力囊腫破裂時(shí)可引起急性腹痛和腹膜刺激征，酷似宮外孕破裂癥狀。

2.月經(jīng)失調(diào)

以經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)為主，可能與內(nèi)膜增生或卵巢功能失調(diào)有關(guān)。

3.不孕

多數(shù)內(nèi)膜異位患者輸卵管并無(wú)阻塞，可因輸卵管與其周圍組織有粘連，而致蠕動(dòng)受限；少數(shù)患者輸卵管壁呈結(jié)節(jié)狀增厚、管腔可能被阻塞；子宮位置后傾固定、卵巢功能失調(diào)等原因，約74%以上患有不孕史。

體征

內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥者，子宮多增大變硬，一般不超過(guò)3個(gè)月妊娠大小，多有壓痛，可能為局限性隆起，也可能為均勻性增大。

外在性子宮內(nèi)膜異位征者，可在子宮一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)捫及子宮相連的張力較大、不活動(dòng)包塊，有壓痛；在子宮骶骨韌帶、子宮后壁或子宮直腸陷凹處可捫及一至數(shù)個(gè)米粒至蠶豆大小不等的硬結(jié)，明顯觸痛，肛診時(shí)尤為明顯。如陰道直腸受累，在陰道后穹窿可觸及甚至可見(jiàn)到突出的紫褐色結(jié)節(jié)。

診斷可根據(jù)病史、癥狀與體征作出診斷。但要注意有時(shí)癥狀與體征不一致，可能癥狀典型，但體征并不明顯，或體征較明確而癥狀不支持。對(duì)可疑病例試用藥物治療有效者亦可診斷，也可借助超聲.腹腔鏡檢查和活檢查組織作病理檢查以確診，甚至有時(shí)須經(jīng)剖腹探查，方能明確診斷。

鑒別診斷（一）子宮肌瘤

子宮有不同程度增大，尤其是壁間子宮肌瘤與子宮肌腺瘤光憑婦科檢查不易區(qū)分。但子宮肌瘤無(wú)痛經(jīng)史及周期性下腹痛史。

鑒別診斷（二）慢性盆腔炎

慢性盆腔炎患者疼痛不僅限于月經(jīng)期，平時(shí)亦有隱痛，且可能出現(xiàn)反復(fù)炎癥發(fā)作史，對(duì)抗炎治療有效，但內(nèi)膜異位癥抗炎治療則無(wú)效。還需注意凡診斷為慢性盆腔炎經(jīng)久治療癥狀不消者，應(yīng)考慮有內(nèi)膜異位癥之可能。

鑒別診斷（三）盆腔惡性腫瘤

卵巢惡性腫瘤除在子宮旁捫及固定實(shí)性包塊外，也可能在盆腔內(nèi)觸及散在轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，因而易于子宮內(nèi)膜異位癥相混；直腸內(nèi)膜異位除便血外，尚可觸及硬塊而易誤診為直腸癌。但腫瘤患者一般體質(zhì)差，病情發(fā)展迅速，疼痛為持續(xù)性，與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)。凡診斷不明確者，尤其疑有惡變者，應(yīng)盡早剖腹探查明確診斷。

預(yù)防（一）防止經(jīng)血逆流對(duì)明顯的后傾后屈子宮及宮頸管粘連、狹窄及閉鎖者，均應(yīng)糾正或及時(shí)手術(shù)治療。

（二）避免手術(shù)操作引起子宮內(nèi)膜種植輸卵管通暢試驗(yàn)及造影應(yīng)在月經(jīng)凈后3～7天進(jìn)行，人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引時(shí)，不應(yīng)突然降低宮內(nèi)負(fù)壓，以避免宮內(nèi)破碎內(nèi)膜逆液流入腹腔；宮頸冷凍、電熨、錐切均不宜在經(jīng)前進(jìn)行，剖宮取胎時(shí)，應(yīng)避免宮腔內(nèi)容物流入腹腔或腹壁切口；在縫合子宮及腹壁切口前，用生理鹽水反復(fù)沖洗，以防內(nèi)膜種植。

右卵巢囊性包塊，囊腺瘤可能性大右卵巢囊性