血庫(kù)管理制度全集

血庫(kù)管理制度

血庫(kù)管理制度

目錄

血庫(kù)工作制度........................................01

血庫(kù)工作人員崗位職責(zé)................................03

人員培訓(xùn)和技術(shù)考核制度..............................04

輸血前檢驗(yàn)制度......................................06

臨床用血申請(qǐng)管理制度................................07

血液接收管理制度及操作流程..........................09

血液入庫(kù)檢驗(yàn)制度....................................10

血液出庫(kù)制度........................................11

血液貯存質(zhì)量檢測(cè)規(guī)范................................13

血液貯存質(zhì)量信息反饋制度............................15

血液發(fā)放和輸血核對(duì)制度..............................16

取血制度............................................20

輸血前和輸血期間的血液管理制度......................21

臨床用血不良事件檢測(cè)報(bào)告制度........................25

自體輸血管理制度....................................27

血液報(bào)廢制度........................................30

預(yù)防和控制經(jīng)輸血感染制度............................31

消毒管理制度........................................33

科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度....................35

醫(yī)院應(yīng)急用血工作預(yù)案................................37

臨床用血醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)管理制度............................39

試劑的采購(gòu)、入庫(kù)、領(lǐng)用制度..........................43

儀器設(shè)備采購(gòu)、驗(yàn)收、使用、管理、保養(yǎng)和報(bào)廢制度......44

計(jì)量管理制度........................................45

臨床輸血技術(shù)規(guī)范....................................46

血庫(kù)工作制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，確保臨床輸血安全。嚴(yán)格執(zhí)行

用血“三統(tǒng)一”的管理規(guī)定，不私自采血供血。

2.工作人員要認(rèn)真負(fù)責(zé)，做好血庫(kù)的管理和技術(shù)工作。

3.要有備血計(jì)劃，備有一定數(shù)量血液，保證臨床需要。遇到有

急診用血，血庫(kù)存血不足時(shí)，及時(shí)與血站聯(lián)系，進(jìn)行急診送血。

4.遇到疑難配血和稀有血型鑒定時(shí)，及時(shí)與市中心血站聯(lián)系，

請(qǐng)求技術(shù)幫助。

5.經(jīng)常與臨床聯(lián)系，了解臨床用血情況，遇到問題及時(shí)協(xié)助解

決。

6.血液保存管理：

6.1.每天檢查冰箱溫度，做好記錄。

6.2.不同血型血液分欄存放，有明顯標(biāo)示。

6.3.冰箱定期清潔消毒，每月做一次細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。

7.工作室和儲(chǔ)血室要保持清潔，每天要進(jìn)行紫外線消毒。

8.配血和發(fā)血：

8.1.需輸血的病員，由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫輸血申請(qǐng)單，取受血

者自凝血2?5ml送交血庫(kù)做血型和交叉配血試驗(yàn).其標(biāo)本試管

應(yīng)貼有標(biāo)簽。如需大量用血或因科研需要用血，應(yīng)提前兩天通知

血庫(kù)準(zhǔn)備（急癥例外）c收標(biāo)本時(shí)要檢查標(biāo)簽、血量、有無污染

和溶血，凡不符合要求者應(yīng)退回科室重新抽血。

1

血庫(kù)各工作人員崗位職責(zé)

1.在檢驗(yàn)科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2,監(jiān)督檢查標(biāo)準(zhǔn)血清的效價(jià)，指導(dǎo)并參加血型鑒定，交叉配血試

驗(yàn)和發(fā)血工作。

3?督促檢查各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，經(jīng)常檢查血液

質(zhì)量，做好血液儲(chǔ)備，確保輸血安全。

4,負(fù)責(zé)血庫(kù)藥品、器材、貯血冰箱等物品的請(qǐng)領(lǐng)和管理，定期檢

查維修，確保運(yùn)轉(zhuǎn)正常，并制備各項(xiàng)試驗(yàn)用具和無菌物品。

5.深入臨床科室，了解輸血情況，及時(shí)向血液中心反映。密切配

合臨床需要，開展科研工作。

6,負(fù)責(zé)血庫(kù)各項(xiàng)登記、統(tǒng)計(jì)、資料保管、審檢血液入、出庫(kù)帳物

及用血收費(fèi)記帳工作，血庫(kù)負(fù)責(zé)人定期與血液中心核對(duì)結(jié)帳，月

底向醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)賬。定期向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

3

人員培訓(xùn)和技術(shù)考核制度

1.制定培訓(xùn)計(jì)劃

科室根據(jù)其自身發(fā)展需要和人員變動(dòng)情況，提出培訓(xùn)需求報(bào)醫(yī)務(wù)

科和分管院長(zhǎng)。

2.組織培訓(xùn)

2.1.崗前培訓(xùn)對(duì)新分配、新調(diào)入及轉(zhuǎn)崗人員組織上崗培訓(xùn)。

培訓(xùn)內(nèi)容為本科質(zhì)量管理體系文件、國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督法律法規(guī)

及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范、有關(guān)的規(guī)章制度、擬上崗所需的應(yīng)知應(yīng)會(huì)知

識(shí)等。培訓(xùn)方式為科室組織專門人員授課，科室負(fù)責(zé)記錄和考核。

2.2崗位培訓(xùn)根據(jù)科室質(zhì)量管理體系運(yùn)行需要，所有技術(shù)人

員的知識(shí)應(yīng)更新、技能應(yīng)提高，對(duì)其本專業(yè)的檢測(cè)動(dòng)態(tài)應(yīng)及時(shí)了

解?？平堂貢?fù)責(zé)定期組織技術(shù)交流會(huì)、座談會(huì)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程應(yīng)

用研討會(huì)，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)修及短期外出學(xué)習(xí)，互傳互授相關(guān)知識(shí)和

技術(shù)。

2.3.適時(shí)培訓(xùn)

a.規(guī)程等技術(shù)規(guī)范的修訂情況，科主任及時(shí)組織人員參加

培訓(xùn)。

b.原則上涉及我科開展檢測(cè)業(yè)務(wù)的每個(gè)新標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程，科

室將至少派一名業(yè)務(wù)骨干參加上級(jí)有關(guān)部門組織的宣傳會(huì)或技

術(shù)交流會(huì)。

&參加上級(jí)組織的培訓(xùn)班學(xué)習(xí)人員，有義務(wù)負(fù)責(zé)對(duì)其他從事

4

該項(xiàng)工作人員的培訓(xùn);

d.凡送出參加培訓(xùn)的人員，由科室負(fù)責(zé)人簽署意見后交科

教科登記，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)（需出省的再報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)），培訓(xùn)結(jié)

束后，被培訓(xùn)人需向科教科提交證明其參加培訓(xùn)達(dá)到預(yù)期效果的

證明材料（如考試成績(jī)、結(jié)業(yè)證書等）。

5

輸血前檢驗(yàn)制度

1.受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。

2?在輸血前對(duì)供血必須進(jìn)行檢查，以確定該血液適用于輸血并且

與受體相容。檢查內(nèi)容包括ABO及Rh(D)血型的測(cè)定，抗體的篩

選，傳染性病毒的指標(biāo)檢查如梅毒試驗(yàn)，乙型肝炎表面抗原、谷

丙轉(zhuǎn)氨酶、HIV.抗體、抗丙肝病毒抗體。

3.血庫(kù)要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血

者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查患者Rh(D)

血型(急診搶救患者緊急輸血時(shí)Rh(D)檢查可除外)，正確無誤

時(shí)可進(jìn)行交叉配血。

4,凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅

細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配

血試驗(yàn)。機(jī)器單采濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸注。

5,凡遇有下列情況必須按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作

抗體篩選試驗(yàn)：

5.1.交叉配血不合時(shí)；

52對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。

6.兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作

完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。

6

臨床用血申請(qǐng)管理制度

1.臨床醫(yī)師在決斷輸血治療后，應(yīng)由相應(yīng)任職資格的醫(yī)師詳細(xì)

填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，連同受血者血樣于預(yù)訂輸血日期前遞

交血庫(kù)備血，電話、口頭備血無效。

2.不同任職資格醫(yī)師申請(qǐng)用血量權(quán)限：

（1）同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)

以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)

后，方可備血。

（2）同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由

具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)由上級(jí)

醫(yī)師審核。科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

（3）同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具

有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核

準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。

3?申請(qǐng)單要寫明用血時(shí)間，非急救病人用血提前一天備血。一次

用血備血量超過1600毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)科主任簽名后

報(bào)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)簽字后送檢驗(yàn)科（急診除外），并提前一周與血站

聯(lián)系備血。

4,備用血量以兩天為限，逾期無效，但需延期使用者必須預(yù)先通

知，血庫(kù)以便及時(shí)補(bǔ)充備血。

5.新鮮血、全血、特殊用血（包括RH陰性血液、冷沉淀、血小

7

板、白細(xì)胞）必須提前一天與血庫(kù)預(yù)約，以便與血站及早預(yù)約、

分離、洗滌、分裝；新鮮血、全血備血必須經(jīng)科主任簽名報(bào)醫(yī)務(wù)

科核準(zhǔn)簽字后送檢驗(yàn)科與血站聯(lián)系；臨床上的特殊用血必須在規(guī)

定的時(shí)間內(nèi)盡早輸用、及時(shí)記賬，避免浪費(fèi)。

8

血液接收管理制度及操作流程

1、配血標(biāo)本送到血庫(kù)后，要有專人接受標(biāo)本，并檢查血量、標(biāo)

本聯(lián)號(hào)、姓名、血型、病房、床號(hào)齊全，如有遺漏應(yīng)拒收。

2、血庫(kù)應(yīng)按《采供血許可證》規(guī)定范圍供血。特殊情況下經(jīng)主

管部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，方可對(duì)規(guī)定范圍外的醫(yī)療單位供應(yīng)。

3、收到血站血液時(shí)觀察血液是否有溶血、大凝塊、血袋破裂、

管口熱合不嚴(yán)密或啟過封、血液顏色呈紫玫瑰色或高鎰酸鉀色、

紅細(xì)胞呈稀泥狀者；

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血液入庫(kù)檢查制度

1.全血、血液成分入庫(kù)前要認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收。核對(duì)驗(yàn)收內(nèi)容包括:

運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫是否

清楚齊全(供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號(hào)、供血者姓名或條形碼編

號(hào)和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及

時(shí)間，有效期及時(shí)間、血袋編號(hào)/條形碼，儲(chǔ)存條件)等。

2,輸血科(血庫(kù))要認(rèn)真做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記,

有關(guān)資料需保存十年。

3.按A、B、0、AB血型將全血、血液成分分別貯存于血庫(kù)專用冰

箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識(shí)。

4?全血、血液成分出庫(kù)前要認(rèn)真檢查，凡血袋有下列情形之一的,

一律不得發(fā)出：

1).標(biāo)簽破損、字跡不清；

2).血袋有破損、漏血；

3),血液中有明顯凝塊；

4).血漿呈乳糜狀或暗灰色；

5).血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

6).未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶

血；

7).紅細(xì)胞層呈紫紅色；

8),過期或其他須查證明情況。

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血液出庫(kù)制度

1.交叉配合試驗(yàn)合格后通知醫(yī)護(hù)人員到檢驗(yàn)科取血。

2,取、發(fā)血雙方必須共同查對(duì)姓名、性別、年齡、病案號(hào)、急診

/病室、床號(hào)、血型、血液品種數(shù)量及有效期，交叉合試驗(yàn)結(jié)果

相合，血液外觀符合要求，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

3.凡血袋有下列情況之一者，一律不得發(fā)出；

3.1標(biāo)簽破損，字跡不清；

3.2血袋有破損，漏血；

3.3血液中有明顯凝塊；

3.4血漿呈乳糜狀或暗灰色；

3.5血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

3.6未經(jīng)搖動(dòng)、血漿與細(xì)細(xì)胞的分層界面不清或界面上出現(xiàn)

溶血；

3.7紅細(xì)胞層呈紫紅色；

3.8已過期或其它須查證的情況；

4.血液發(fā)出前核對(duì)受血者發(fā)生費(fèi)用是否正確。

5.血液發(fā)出同時(shí)將血袋標(biāo)簽、手術(shù)用血通知單、輸血申請(qǐng)單位及

記錄單存檔保存。

6.血液發(fā)出后不得退回，

7.配血后受血者、供血者的血樣應(yīng)保存于2—6℃冰箱中至少7

天，輸血完畢后血袋送回血庫(kù)或留在病區(qū)至少保存一天，以便對(duì)

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輸血不良反應(yīng)追查原因。

8.因各種原因所致血液報(bào)廢時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任報(bào)告，由科主

任落實(shí)具體情況后決定處理意見并上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門。

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血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范

1、全血、血液成分入庫(kù)前要認(rèn)真驗(yàn)收核對(duì)。內(nèi)容：運(yùn)輸條件、

物理外觀、包裝是否合格，血袋是否有破損，標(biāo)簽字跡是否清晰、

內(nèi)容是否完整。標(biāo)簽上標(biāo)明供血機(jī)構(gòu)名稱及許可證號(hào)、供血者條

形碼編號(hào)、血型、品種、血量、采血日期、成分制備日期、效期、

儲(chǔ)存條件等

2、進(jìn)入輸血科（血庫(kù)）的血液及成分，必須入庫(kù)登記。登記內(nèi)

容：獻(xiàn)血者條形編號(hào)、血型、品種、血靈、采血日期、效期、入

庫(kù)時(shí)間、入庫(kù)人、移交人等。

3、全血、成分血按A、B、0、AB血型分類儲(chǔ)存于血庫(kù)專用冰

箱或?qū)Ｓ帽癫煌瑢觾?nèi)，標(biāo)識(shí)明顯。不同日期的血液依先后次序

存放，整齊排列，不能倒置，以便發(fā)血時(shí)觀察紅細(xì)胞和血漿層界

面。

4、紅細(xì)胞類制品2?6c保存，血漿和冷沉淀-20C一下保存，

血小板20?24℃振蕩暫存。

5、當(dāng)儲(chǔ)血冰箱的溫度自動(dòng)控制報(bào)警裝置發(fā)出報(bào)警信號(hào)時(shí)，要立

即檢查原因，及時(shí)解決并記錄，每天定時(shí)作冰箱溫度記錄。

6、各類血液及成分嚴(yán)格按照規(guī)定儲(chǔ)存期限保存，過期血一律不

得用于臨床，嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)廢血的報(bào)批手續(xù)，并作好相關(guān)記錄。

7、根據(jù)臨床和庫(kù)存需要，每天做好用血計(jì)劃和預(yù)約血液工作,

節(jié)約血液，避免浪費(fèi)。

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8、每天下班前，做好血液交接工作，核對(duì)實(shí)際庫(kù)存數(shù)量、記錄

數(shù)量、電腦儲(chǔ)存數(shù)量三者是否一致，作好交接記錄，每月盤存庫(kù)

存血液一次。

9、儲(chǔ)血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品，冰箱每周消毒一次，冰箱消

毒效果檢測(cè)每月一次，菌落數(shù)＜80cfu/10min或＜200cfu/m3（培養(yǎng)

皿90mm細(xì)菌培養(yǎng)），無霉菌生長(zhǎng)。

10、必須隨時(shí)儲(chǔ)存足量的A、B、0、AB型血液，不能空庫(kù)和缺

型，隨時(shí)保證臨床用需要。

11、做好儲(chǔ)血室內(nèi)的物表、地表、空氣消毒工作，并作好記錄。

12、做好報(bào)廢血液和醫(yī)療廢物的處理工作。

13、妥善保存血液入庫(kù)記錄及資料，每年上交檔案室保存至少十

年。

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血液貯存質(zhì)量信息反饋制度

一、輸血科（血庫(kù)）工作人員應(yīng)根據(jù)血液貯存質(zhì)量檢測(cè)規(guī)范，

做好各項(xiàng)記錄。

二、輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)質(zhì)控工作專職人員應(yīng)每日定期檢查各

項(xiàng)相關(guān)檢測(cè)記錄，發(fā)生問題時(shí)應(yīng)及時(shí)向科主任報(bào)告，立即采取相

應(yīng)措施。

三、當(dāng)有下列情況之一者，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系：

（1）標(biāo)簽破損、字跡不清；

（2）血液中有明顯血凝塊；

（3）血袋有破損、漏血；

（4）血漿呈乳糜狀（暗灰色）或紅色（溶血）

（5）血漿中有大量氣泡、絮狀物或粗大顆粒

（6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞層的界面不清或交接面上有

溶血；

（7）紅細(xì)胞層呈紫色。

四、當(dāng)血液保存期過期時(shí)應(yīng)按照醫(yī)療垃圾處理，做好報(bào)廢血液

和醫(yī)療廢物的處理工作，做好相關(guān)記錄。

五、輸血后的血袋應(yīng)交回輸血科（血庫(kù)）2?6℃保存至少1天，

然后按照醫(yī)療垃圾處理。

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血液發(fā)放和輸血核對(duì)制度

為保證臨床用血安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《醫(yī)

療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，制定本制度。嚴(yán)格核對(duì)核查是保證

輸血安全的重要措施，應(yīng)貫穿于輸血相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)，各部門工

作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行。

一、輸血申請(qǐng)

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫輸血申請(qǐng)單，逐項(xiàng)填寫患者姓名、性別、

年齡、病案號(hào)、科別、病室、床號(hào)等患者識(shí)別信息，準(zhǔn)確填寫患

者血型，認(rèn)真填寫臨床診斷、輸血指征，準(zhǔn)確填寫既往輸血史,

是否孕產(chǎn)婦、第幾孕第幾產(chǎn)，患者主要的血液化驗(yàn)指標(biāo)，準(zhǔn)備輸

入的血液成分和輸入量等。

二、受血者血樣采集與送檢

1、確定輸血后，護(hù)理人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，

當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、床號(hào)、血型和診斷,

采集血樣。

2、由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交

血庫(kù)，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)和驗(yàn)收。

三、血型檢測(cè)和交叉配血環(huán)節(jié)

1、實(shí)驗(yàn)室人員按照化驗(yàn)單對(duì)患者身份進(jìn)行識(shí)別和準(zhǔn)確核對(duì)。

按照化驗(yàn)單對(duì)血樣標(biāo)本進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)。

2、對(duì)患者的血型進(jìn)行正反定型，一人當(dāng)班的時(shí)候自己進(jìn)行

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復(fù)查，兩人當(dāng)班時(shí)，由第二人進(jìn)行復(fù)查。確保血型定型結(jié)果準(zhǔn)確

無誤，正確率100%,誤差率0%。

3、交叉配血時(shí)，血庫(kù)要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供

血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并

常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí)Rh（D）檢查可

除外），正確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。

4、兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班

時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。

四、血液入庫(kù)核對(duì)

1、全血、血液成分入庫(kù)前要認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收。核對(duì)驗(yàn)收內(nèi)容

包括：運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽填

寫是否清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號(hào)、供血者姓名或條

型碼編號(hào)和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備

日期及時(shí)間，有效期及時(shí)間、血袋編號(hào)/條形碼，儲(chǔ)存條件）等。

2、輸血科（血庫(kù)）要認(rèn)真做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的

登記，有關(guān)資料需保存十年。

3、做好儲(chǔ)血冰箱等的溫度觀察和記錄，每日三次。

五、發(fā)血環(huán)節(jié)

1、配血合格后，由護(hù)理人員到血庫(kù)取血。

2、取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案

號(hào)、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外

觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

17

3、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：

(1)標(biāo)簽破損、字跡不清；

(2)血袋有破損、漏血；

(3)血液中有明顯凝塊；

(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色；

(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

(6)未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出

現(xiàn)溶血；

(7)紅細(xì)胞層呈紫紅色；

(8)過期或其他須查證的情況。

4、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱,

至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。

六、輸血環(huán)節(jié)

1、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽

各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無

誤方可輸血。

2、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患

者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告

相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

3、輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速

度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及

時(shí)處理。

18

輸血“三查七對(duì)”制度

一、三查

1、查血液包裝有無破損，血液有無滲漏和血袋標(biāo)簽的內(nèi)容

是否齊全清楚。

2、查血液質(zhì)量，有無變色凝塊溶血等。

3、查輸血器材，即輸血器效期，有無漏氣，有無污染。

二、七對(duì)：

核對(duì)以下諸項(xiàng)在標(biāo)本管、申請(qǐng)單、配血報(bào)告單及取血單上是

否一致。

1、核對(duì)病人姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、血

型。

2、核對(duì)獻(xiàn)血員姓名或條形編碼、血型、血液品種、血量、

采血日期、配血結(jié)果。

19

取血制度

1.配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員或指定人員（持取血單）到血庫(kù)取血。

2.取血者與發(fā)血者雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、

門/急診病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及

保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

3,取血后要及時(shí)安全送到輸血處，取回的血液及時(shí)輸注，不得自

行儲(chǔ)血。

20

輸血前和輸血期間的血液管理制度

一、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生向患者或家屬說明輸同種異體

血的不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播疾病的可能性，征得患者及/或家屬

的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》

入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職

能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

二、護(hù)士接到輸血醫(yī)囑時(shí)，兩人認(rèn)真核對(duì)醫(yī)師填寫好的《輸血中

請(qǐng)單》的正副聯(lián)，并將填寫完整的《輸血申請(qǐng)單》的副聯(lián)粘貼于

配血管上。

三、采集血標(biāo)本時(shí)，護(hù)士持《輸血申請(qǐng)單》及貼有標(biāo)簽的試管至

患者處，當(dāng)面核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室/門

急診號(hào)、血型和診斷，無誤后方可采血，采血后兩人在《輸血申

請(qǐng)單》下面簽名。操作要求：一人一次一管。

四、采集血標(biāo)本時(shí)，不得在輸入大分子溶液通道中取血，應(yīng)在另

側(cè)肢體血管取血，以防影響血型交叉試驗(yàn)結(jié)果。

五、采血后由醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｈ藢⒀獦雍洼斞暾?qǐng)單送交血庫(kù)，與

血庫(kù)工作人員雙方逐項(xiàng)核對(duì)。護(hù)士收到血型鑒定單時(shí)，兩人核對(duì)

患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)，無誤后通知患者或家屬，

并將血型鑒定單粘貼于檢查報(bào)告粘貼紙右上角，兩人在血型鑒定

單右上角上簽名。

六、取血時(shí)必須攜帶病歷和《病人專用領(lǐng)血單》、《血型鑒定報(bào)

21

告單》。取血護(hù)士與血庫(kù)人員雙方交接核對(duì)：

1、受血者的床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室/門急

診號(hào)、血型（包括Rh因子）、血液成分、血量；

2、核對(duì)血袋標(biāo)簽:獻(xiàn)血者條形碼編號(hào)、血型（包括Rh因子）、

血液的有效期；

3、檢查血袋有無破損滲液，血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊。

雙方核對(duì)無誤后，在交叉配血報(bào)告單上共同簽字。

七、凡血袋有下列情形之一，一律拒領(lǐng)：

1、標(biāo)簽破損，字跡不清；

2、血袋有破損，漏血；

3、血液中有明顯凝塊；

4、血漿呈乳糜狀或暗灰色；

5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

6、未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶

血。

八、血液領(lǐng)回病房后，由兩名醫(yī)護(hù)人員共同負(fù)責(zé)核對(duì)，核對(duì)的信

息同取血時(shí)的信息，無誤后登記在輸血登記本上，并在《輸血申

請(qǐng)單》反面簽名。如有兩袋及以上的血液，先進(jìn)行總核對(duì)，然后

一袋一核對(duì)一簽名。

九、血液從血庫(kù)取出后30min內(nèi)進(jìn)行輸血，不得加溫，輸血前將

血袋內(nèi)成分輕輕搖勻，避免劇烈振動(dòng)，輸血過程必須嚴(yán)格執(zhí)行無

菌技術(shù)，輸入的血液內(nèi)不得加入其他藥物，如酸性或堿性藥物、

22

高滲或低滲溶液，以防血液凝集或溶解。

十、輸血時(shí)，必須由兩名醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷至床旁，用兩種識(shí)別

患者的方法再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名、血型（包括Rh因子）及

交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對(duì)”，三查即查血的有效

期、血液質(zhì)量、輸血裝置是否完好；十對(duì)即對(duì)受血者床號(hào)、姓名、

性別、住院號(hào)、血型鑒定單、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、供血者血袋條

形碼編號(hào)、血液成分、血量、血袋編號(hào)。用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)

行輸血。

十一、護(hù)士在采集血標(biāo)本及輸血時(shí)，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種識(shí)別患

者的方法進(jìn)行核對(duì)。所有患者除均要使用床頭牌識(shí)別外，清醒患

者另外使用“反問式”的識(shí)別方法，手術(shù)、昏迷、神志不清、無

自主能力的重癥患者另外使用“腕帶”識(shí)別。

十二、輸血前、后靜脈滴注生理鹽水沖洗管道，連續(xù)輸用不同供

血者的血液時(shí)，兩袋血之間用生理鹽水沖洗輸血管道。

十三、輸血過程中應(yīng)掌握先慢后快原則，開始輸血時(shí)速度宜慢,

觀察15min無不良反應(yīng)后，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。輸

血全過程和輸血后30min內(nèi)都必須嚴(yán)密觀察有無輸血反應(yīng)，如出

現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：

1、減慢或停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈通

道。

2、立即通知值班醫(yī)生和血庫(kù)值班人員，及時(shí)檢查、治療和

搶救，并查找原因，做好記錄。

23

3、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，

用生理鹽水維持靜脈通道，積極配合搶救，并保留剩余的血液及

輸血器具供檢查分析原因。

十四、輸血完畢，及時(shí)收回輸血袋并登記于專用記錄本上，回收

的血袋集中放置于4c冰箱內(nèi)，于24小時(shí)內(nèi)由工勤人員簽收并

送回血庫(kù)。

十五、如有輸血反應(yīng)，應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單并送血庫(kù)

保存。

24

臨床用血不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度

輸血反應(yīng)是指在輸i1過程中或輸血后，受血者發(fā)生的不良反

應(yīng)。在輸血當(dāng)時(shí)和輸血24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的為即發(fā)反應(yīng)；在輸血后

幾天甚至幾月發(fā)生的為遲發(fā)反應(yīng)。一般包括：

1.發(fā)熱反應(yīng)

2.過敏反應(yīng)

3.溶血反應(yīng)

4,輸血后移植物抗宿主病

5.大量輸血后的并發(fā)癥（循環(huán)負(fù)荷過重、出血傾向）

6.細(xì)菌污染引起的輸血反應(yīng)

7.輸血傳播的疾病

一、輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度,

并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)按

如下要求處理：

1、減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

2、立即通知值班醫(yī)師和血庫(kù)值班人員，及時(shí)檢查、治療和

搶救受血者，并積極查找原因，做好記錄。

二、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜

脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療

搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：

1、核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；

25

2、核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存

于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中

血樣，重測(cè)ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配

血試驗(yàn)；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血

漿顏色。

4、立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離

血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢

測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；

5、如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)

檢驗(yàn)；

6、盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

7、必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5—7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。

三、臨床輸血出現(xiàn)不良反應(yīng)和發(fā)生輸血相關(guān)疾病時(shí)，相關(guān)科室醫(yī)

師應(yīng)詳細(xì)記錄輸血不良反應(yīng)反饋卡后送血庫(kù)，并及時(shí)調(diào)查處理。

血庫(kù)每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并向負(fù)責(zé)供血的血站反饋。

四、醫(yī)院用血委員會(huì)應(yīng)對(duì)輸血不良反應(yīng)進(jìn)行定期分析，制定對(duì)策,

不斷提高臨床用血安全水平。

26

自體輸血管理制度

自體輸血可以避免血源傳播性疾病和免疫抑制，對(duì)一時(shí)無法

獲得同型血的患者也是唯一血源。自體輸血有三種方法：貯存式

自體輸血、急性等容血液稀釋(ANI-I)及回收式自體輸血。

一、貯存式自體輸血

術(shù)前一定時(shí)間采集患者自體的血液進(jìn)行保存，在手術(shù)期間輸用。

1、只要患者體體一般情況好，血紅蛋白＞110g/i。或紅細(xì)

胞壓積＞0.33,行擇期手術(shù)，患者簽字同意都適合貯存式自體輸

血。

2、按相應(yīng)的血液儲(chǔ)存條件，手術(shù)前3天完成采集血液。

3、每次采血不超過500ml(或自體血容量的10%),兩次采血

間隔不少于3天。

4、在采血前后可給患者鐵劑、維生素C及葉酸(有條件的可

應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素)等治療。

5、血紅蛋白的患者及有細(xì)菌性感染的患者不能

采集自體血。

6、對(duì)冠心病、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患

者慎用。

二、急性等容血液稀釋(ANit)

ANH一般在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開始前，抽取患者一

定量自體血在室溫下保存?zhèn)溆茫瑫r(shí)輸入膠體液或等滲晶體液補(bǔ)

27

充血容量，使血液適度稀釋，降低紅細(xì)胞壓積，使手術(shù)出血時(shí)血

液的有形成份丟失減少。然后根據(jù)術(shù)中失血及患者情況將自體血

回輸給患者。

1、患者體體一般情況好，血紅蛋白2110g/L（紅細(xì)胞壓積）

20.33）,估計(jì)術(shù)中有大量失血，可以考慮進(jìn)行ANH。

2、手術(shù)需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)灌流時(shí)，也可采

用。

3、血液稀釋程度，一般使紅細(xì)胞壓積不低于0.25o

4、術(shù)中必須密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度、紅細(xì)胞壓

積和尿量的變化，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。

5、下列患者不宜進(jìn)行血液稀釋：血紅蛋白＜100g/L,低蛋

白血癥，凝血機(jī)能障礙,靜脈輸液通路不暢及不具備監(jiān)護(hù)條件的。

三、回收式自體輸血

血液回收是指用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)中失

血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、濾過、洗滌等處理，然后回

輸給患者。血液回收必須采用合格的設(shè)備，回收處理的血必須達(dá)

到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。體外循環(huán)后的機(jī)器余血應(yīng)盡可能回輸給患者。

回收血禁忌癥：

1、血液流出血管外超過6小時(shí)。

2、懷疑流出的血液被細(xì)菌、糞便、羊水或消毒液污染。

3、懷疑流出的血液含有癌細(xì)胞。

4、流出的血液嚴(yán)重溶血。

28

注:

①自體貯血的采血量應(yīng)根據(jù)患者耐受性及手術(shù)需要綜合考

慮。有些行自體貯血的患者術(shù)前可能存在不同程度的貧血，術(shù)中

應(yīng)予重視。

②適當(dāng)?shù)难合♂尯髣?dòng)脈氧含量降低，但充分的氧供不會(huì)受

太大影響。

四、手術(shù)時(shí)自身輸血的注意事項(xiàng)

1、血液收集和重輸?shù)姆椒ū仨毎踩o菌和保證收集的血

液及成分的正確性。使用設(shè)備必須無致熱源，并含有阻擋對(duì)受體

有潛在危險(xiǎn)的微粒的過濾器，防止空氣栓塞。如血液在輸注前加

溫，則注意溫度不要超過38℃。

2、等容量血液稀釋收集的血液在輸注以前應(yīng)保存在下述條

件下：室溫保存8小時(shí)（收集時(shí)開始計(jì)時(shí)）、在開始收集之后8

小時(shí)之內(nèi)放入1-6C的冰箱可保存24小時(shí)。

3、如不按上述手段收集的術(shù)中血液應(yīng)在開始收集6小時(shí)內(nèi)

輸注。

29

血液報(bào)廢制度

1.血液報(bào)廢：

血液過了保存期或出現(xiàn)質(zhì)量問題，及時(shí)進(jìn)行報(bào)廢處理。

2.做好報(bào)廢記錄，取出報(bào)廢血液。

3,血庫(kù)工作人員寫出報(bào)廢申請(qǐng)，注明報(bào)廢原因、數(shù)量、價(jià)格,

報(bào)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批，月底結(jié)賬報(bào)財(cái)務(wù)核銷。

30

預(yù)防和控制經(jīng)輸血感染制度

一、為落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等規(guī)定，醫(yī)院要嚴(yán)格控制輸血感染的途徑。

1.血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不

必要的輸血。

2.臨床醫(yī)師和輸血人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，應(yīng)用臨床

輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血。

3.貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)

空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長(zhǎng)，培養(yǎng)皿（900mm）細(xì)菌生長(zhǎng)菌

落V8CFU/10分鐘或V2OOCFU/m3為合格。

4.建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。

5.受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。

6.必須按有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)（交叉配血不合時(shí)；對(duì)

有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者）。

7.輸血前對(duì)患者進(jìn)行傳染病檢測(cè)。

二、全血、血液成分入庫(kù)要認(rèn)真核對(duì)。核對(duì)驗(yàn)收內(nèi)容包括：運(yùn)

輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫是否清

楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號(hào)、供血者姓名或條型碼編號(hào)

和血型、血液品種、容量、采血日期。血液成分的制備日期及時(shí)

間，有效期及時(shí)間、血袋編號(hào)/條形碼，儲(chǔ)存條件）等。

三、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：

31

1.標(biāo)簽破損、字跡不清；

2.血袋有破損、漏血；

3.血液中有明顯凝塊；

4.血漿呈乳糜狀或暗灰色；

5.血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

6.末搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶

血；

7.紅細(xì)胞層呈紫紅色；

8.過期或其他須查證的情況。

四、完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。

五、掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)合理用血。

1.輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽

各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無

誤方可輸血。

2,輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者

姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確

認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行

輸血。

3,取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的

成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需

稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

4,輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不

32

同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗

輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

5.輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸往速度,

并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處

理。

33

消毒管理制度

1.貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣

培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長(zhǎng)或培養(yǎng)皿（90mm）細(xì)菌生長(zhǎng)菌落

〈8CFU/10分鐘或＜200CFU/m3為合格。做好記錄，

2.血庫(kù)每天進(jìn)行紫外線空氣消毒一次，做好記錄。

3.試驗(yàn)臺(tái)每天要用消毒液擦拭，污染時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行消毒處理。

4.醫(yī)療垃圾放置醫(yī)療垃圾箱內(nèi)，按時(shí)送交。

34

科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（征求意見稿）》第三十條指

出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。將

臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人工作考核指標(biāo)體系。為

了進(jìn)一步加強(qiáng)我院臨床用血的管理，促進(jìn)科學(xué)、合理、安全的臨

床用血，特制訂本制度。

一、臨床用血評(píng)價(jià)制度：

臨床用血的評(píng)價(jià)主要包括用血合理性的評(píng)價(jià)和輸血后療效

的評(píng)價(jià)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（征求意見稿）第二十八

條明確提出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度。醫(yī)

師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)癥的評(píng)估、輸血過程和輸血后療效評(píng)價(jià)情

況記入病歷；《臨床輸血治療知情同意書》、《輸血記錄單》隨

病歷保存。

1、用血合理性的評(píng)價(jià)：主要是看是否嚴(yán)格按照輸血適應(yīng)證

進(jìn)行輸血。輸血適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求

制定。

2、輸血后療效的評(píng)價(jià)：主要是指在輸血后，醫(yī)師要給予輸

血治療后療效評(píng)價(jià)，看患者輸血后較輸血前有無療效或有無輸血

不良反應(yīng)的發(fā)生。如有輸血不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格按照輸血不良

反應(yīng)處理程序進(jìn)行。

二、臨床用血公示制度：

35

制定臨床用血專項(xiàng)檢查制度，將檢查結(jié)果在全院通報(bào)，并由

醫(yī)院制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，以嚴(yán)格加強(qiáng)臨床用血的管理、促進(jìn)臨

床科學(xué)、合理、安全的用血。

1、檢查人員：

由醫(yī)務(wù)科組織成立臨床用血專項(xiàng)檢查小組；

2、檢查方法：每季度檢查一次，抽取輸血病歷至少30份;

3、檢查內(nèi)容包括以下幾方面：

1）、《臨床輸血申請(qǐng)單》的填寫是否規(guī)范；

2）、輸血前是否有免疫學(xué)檢查；

3）、輸血前患者是否簽寫《輸血治療同意書》；

4）、是否有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，是否有臨床輸血指征；

5）、大量用血是否有審批；

6）、是否有患者輸血適應(yīng)癥的評(píng)估、輸血過程和輸血

后療效評(píng)價(jià)情況；

4、通報(bào)方式：

醫(yī)務(wù)科在醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)上對(duì)檢查情況進(jìn)行通報(bào)公示，對(duì)檢

查不合格的醫(yī)生進(jìn)行通報(bào)，連續(xù)2次檢查不合格者，醫(yī)院將對(duì)其

進(jìn)行扣除績(jī)效工資級(jí)停止處方權(quán)到醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)一個(gè)月的處罰。

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醫(yī)院應(yīng)急用血工作預(yù)案

一、為完善臨床用血應(yīng)急保障機(jī)制，保證自然災(zāi)害、突發(fā)事件等

大量傷員和特殊病例、稀缺血型等應(yīng)急用血的供應(yīng)和安全，根據(jù)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，特制

定本預(yù)案。

二、臨床用血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織、管理、協(xié)調(diào)、指揮臨床應(yīng)急

用血工作。

三、我院用于臨床輸血的血液的來源必須按照國(guó)家的規(guī)定，按市

衛(wèi)生局規(guī)定的途徑，由市中心血站提供合格的血液。因應(yīng)急用血

或者為了避免血液浪費(fèi)，在保證血液安全的前提下，經(jīng)市衛(wèi)生局

核準(zhǔn)，我院可以和兄弟醫(yī)院之間相互調(diào)劑血液。四、緊急情況

下若需要大量血液，或者患者需要稀有血型且血液量比較大時(shí),

按如下操作：

1、首先由輸血科當(dāng)班人員立即電話聯(lián)系市中心血站，說明

情況，爭(zhēng)取得到支持。同時(shí)報(bào)告我院臨床用血管理委員會(huì)。

2、將市中心血站的回復(fù)情況盡快電話告知臨床經(jīng)治醫(yī)生，

在對(duì)方同意供血的前提下同時(shí)告知血液可以到達(dá)醫(yī)院的大致時(shí)

間，立即電話通知值班人員做好準(zhǔn)備工作。

3、由于血型特殊或者用血量較大，市中心血站無法及時(shí)供

應(yīng)時(shí)，應(yīng)盡快電話通知臨床經(jīng)治醫(yī)生。同時(shí)電話匯報(bào)主管院長(zhǎng)或

業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，然后遵照領(lǐng)導(dǎo)指示執(zhí)行。

37

4、假如市中心血站在供應(yīng)部分或全部血液的同時(shí)，要求我

院動(dòng)員人員互助獻(xiàn)血。在充分準(zhǔn)備好接血同時(shí)，由血庫(kù)安排該患

者的家屬或者單位人員獻(xiàn)血。

5、將動(dòng)員親友及單位人員獻(xiàn)血的情況電話反饋給市中心血

站。

6、緊急情況下的臨時(shí)采血，須按市中心血站相關(guān)規(guī)定進(jìn)行

輸血。

五、血庫(kù)臨時(shí)采集血液必須同時(shí)符合以下條件：

1、危及患者生命，急需輸血；

2、我院血庫(kù)無法及時(shí)提供血液，且無法及時(shí)從其他醫(yī)療機(jī)

構(gòu)調(diào)劑血液，而其他醫(yī)療措施不能替代輸血治療；

3、必須為供血者開展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、

丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體和梅毒螺旋體抗體的檢測(cè);

4、遵守采供血相關(guān)操作規(guī)程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，如《血站技術(shù)操

作規(guī)程(2012版)》及《獻(xiàn)血者健康檢查要求(GB18467-2011)》

等。血庫(kù)臨時(shí)采血后應(yīng)當(dāng)在臨時(shí)采集血液后10日內(nèi)將情況報(bào)告

市衛(wèi)生局。

六、在整個(gè)應(yīng)急用血的過程中，須注意保持血庫(kù)值班者、血庫(kù)主

任、市中心血站、用血臨床科室、醫(yī)務(wù)科、主管院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)

幾者之間的通訊聯(lián)系，確保信息傳遞及時(shí)、準(zhǔn)確。

38

臨床用血醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)管理制度

一.目的

建立并實(shí)施臨床輸血記錄管理程序和檔案管理程序，詳細(xì)記

錄并妥善保存臨床輸血過程中所產(chǎn)生的結(jié)果、數(shù)據(jù)及相關(guān)責(zé)任人

信息，使其具有可溯源性，以證實(shí)臨床輸血質(zhì)量體系有效運(yùn)行并

滿足相應(yīng)特定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

二,適用范圍

適用于臨床輸血工作全過程產(chǎn)生的醫(yī)療文書的管理。

三.職責(zé)

1.值班人員執(zhí)行本程序。

2.醫(yī)療檔案管理人員負(fù)責(zé)監(jiān)督、匯總。

四,工作程序

1,輸血申請(qǐng)單和配血報(bào)告單管理：值班人員每天接到臨床輸

血申請(qǐng)單時(shí)應(yīng)該認(rèn)真檢查、核對(duì)以下信息：申請(qǐng)單患者信息與標(biāo)

本信息是否一致。申請(qǐng)單字跡是否清晰、完整。是否具有輸血適

應(yīng)癥。申請(qǐng)時(shí)間、申請(qǐng)用血量及成分是否合理。確認(rèn)所有信息準(zhǔn)

確無誤后，準(zhǔn)確填寫收到時(shí)間（具體到分鐘）并簽名，需要特殊

處理的申請(qǐng)單應(yīng)該在交接班記錄本上注明。將配血結(jié)果認(rèn)真核對(duì)

后簽下實(shí)驗(yàn)操作者和復(fù)核者姓名。交班前將當(dāng)天輸血申請(qǐng)單和配

血報(bào)告單標(biāo)明時(shí)間放到指定位置存放。

2,發(fā)血單管理：值班人員發(fā)血時(shí)應(yīng)該與取血的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真

39

核對(duì)血液成分后，分別用正楷在發(fā)血者、取血者位置簽名，時(shí)間

簽到分。

3.Rh陰性血液使用補(bǔ)充告知書管理：發(fā)現(xiàn)臨床Rh陰性患者

申請(qǐng)用血時(shí)，值班人員應(yīng)該在第一時(shí)間通知臨床經(jīng)治醫(yī)師，要求

患者、家屬及經(jīng)治醫(yī)師共同簽署Rh陰性血液使用補(bǔ)充告知書后

送輸血科與輸血申請(qǐng)單一并存檔。

4?其它一切與臨床輸血相關(guān)的醫(yī)療文書均應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)

規(guī)定分類存檔。

5.所有臨床輸血記錄、檔案內(nèi)容必須完整，確保其可溯源性。

6.所有記錄的臨床輸血檔案每年至少整理一次以上，對(duì)其進(jìn)

行分類匯總、裝訂，保存期限應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，至少保存十

年。

7,規(guī)范數(shù)據(jù)電文信息管理，在臨床配血、發(fā)血及其它試驗(yàn)操

作、報(bào)告錄入過程中均應(yīng)使用本人的用戶名進(jìn)行噪作，不得將自

己的用戶名轉(zhuǎn)借他人使用。數(shù)據(jù)電文信息與手寫文書信息具有相

同的法律效力。

40

試劑的采購(gòu)、入庫(kù)、領(lǐng)用制度

1.血庫(kù)購(gòu)買試劑，每月上旬提出申請(qǐng)計(jì)劃，報(bào)檢驗(yàn)科主管人員，

檢驗(yàn)科主管人員制定申購(gòu)計(jì)劃表，經(jīng)主任同意后簽字后，報(bào)醫(yī)院

采購(gòu)中心統(tǒng)一采購(gòu)。

2.采購(gòu)中心采購(gòu)后，檢驗(yàn)科主管人員領(lǐng)取后入庫(kù)入帳，血庫(kù)人

員檢驗(yàn)科主管人員領(lǐng)取所需試劑，領(lǐng)取時(shí)要進(jìn)行核對(duì)驗(yàn)收：有效

期、包裝、質(zhì)量、批準(zhǔn)文號(hào)、數(shù)量等。

3.所領(lǐng)試劑由負(fù)責(zé)人統(tǒng)一管理，并認(rèn)真填寫登記，并按要求妥

善保管。

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儀器設(shè)備采購(gòu)、驗(yàn)收、使用、管理、保養(yǎng)和報(bào)廢制度

1.儀器設(shè)備采購(gòu)，根據(jù)工作需要按醫(yī)院的規(guī)定提交申請(qǐng)報(bào)告，

并對(duì)設(shè)備進(jìn)行考察，填寫論證報(bào)告，交醫(yī)院計(jì)劃設(shè)備科，由醫(yī)院

審批并進(jìn)行采購(gòu)。

2.儀器采購(gòu)后，由計(jì)劃設(shè)備科組織驗(yàn)收。

3.實(shí)驗(yàn)室大型醫(yī)療設(shè)備固定放置，建立專人管理維護(hù)保養(yǎng)及儀

器操作規(guī)程，按儀器保養(yǎng)要求進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，保持儀器設(shè)備清潔

無塵。

4.嚴(yán)格按照儀器使用說明書要求及操作規(guī)程進(jìn)行操作。每天開

機(jī)前檢查電源情況，在每天關(guān)機(jī)后由使用者對(duì)儀器使用與維護(hù)保

養(yǎng)情況做好記錄并簽名。

5.對(duì)儀器性能操作不熟練者，不得進(jìn)行儀器操作。

6.儀器設(shè)備發(fā)生故障后應(yīng)立即停機(jī)逐級(jí)上報(bào)，并立即報(bào)器械維

修組盡快查找原因維修，操作者要及時(shí)做好維修記錄并填寫出故

障日。非專業(yè)維修人員不得隨意拆修儀器設(shè)備。

7.嚴(yán)格儀器設(shè)備使用交接制度，更換操作人員時(shí)，前操作人員

必須面對(duì)面與接替人員進(jìn)行儀器性能及狀況的交班。

8.儀器使用超過期限，保證不了質(zhì)量，或儀器損壞，無修復(fù)價(jià)

值，向計(jì)劃設(shè)備科書面提出申請(qǐng)，計(jì)劃設(shè)備科進(jìn)行核查，決定報(bào)

廢。

42

計(jì)量管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家計(jì)量管理的有關(guān)規(guī)定，定期對(duì)儀器、量具進(jìn)行

校準(zhǔn)驗(yàn)證。

2.不購(gòu)置無證產(chǎn)品，不使用不合格計(jì)量器具。

3.定量加樣器要進(jìn)行校準(zhǔn)后使用，并定期進(jìn)行重校。校正后要

有記錄登記。

43

臨床輸血技術(shù)規(guī)范

1.總則

L1為了規(guī)范、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理用血，根據(jù)《中華人民

其和國(guó)獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（試行）制定

本規(guī)范。

12血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要

的輸血。

1.3.臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用

成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血

等。

L4.輸血科（血庫(kù)），負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保

儲(chǔ)血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。

2,輸血申請(qǐng)

2.1.申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主

治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科

（血庫(kù)）備血。

2.2.決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異

體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同

意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩?/p>

歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部

門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

44

23,術(shù)前自身貯血由輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師

負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性

血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻

醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。

24親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對(duì)患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，在輸血科

（血庫(kù)）填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點(diǎn)（室）

無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

2.5.患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng),

輸血科（血庫(kù)）或有關(guān)科室參加制定治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施，由輸

血科（血庫(kù)）和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過程的監(jiān)護(hù)。

26對(duì)于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同

型輸血或配合型輸血。

27新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，經(jīng)主治

醫(yī)師核準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意，由血站和醫(yī)院輸血

科（血庫(kù)）提供適合的血液，換血由經(jīng)治醫(yī)師和輸血科（血庫(kù)）

人員共同實(shí)施。

3.受血者血樣采集與送檢

3.1.確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)

面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門急診、床號(hào)、

血型和診斷，采集血樣。

32由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血

科（血庫(kù)），雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。

45

4,交叉配血

4.1.受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。

4.2.輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查

受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh

（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí)Rh（D）檢查可除外），正確

無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。

43凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍

紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉

配血試驗(yàn)。機(jī)器單采濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸注。

4.4.凡遇有下列情況必須按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定

作抗體篩選試驗(yàn)：

4.4.1,交叉配血不合時(shí)；

4.42對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。

45兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操

作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。

5.血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存

5.1.全血、血液成分入庫(kù)前要認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收。核對(duì)驗(yàn)收內(nèi)容包括:

運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫是否

清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號(hào)、供血者姓名或條形碼編

號(hào)和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及

時(shí)間，有效期及時(shí)間、血袋編號(hào)/條形碼，儲(chǔ)存條件）等。

52輸血科（血庫(kù)）要認(rèn)真做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記，

46

有關(guān)資料需保存十年。

5.3.按A、B、0、AB血型將全血、血液成分分別貯存于血庫(kù)專

用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識(shí)。

5.4,保存溫度和保存期如下：

品種保存溫度保存期

1.濃縮紅細(xì)